癌痛治疗方案-ppt课件.ppt

癌症疼痛的诊疗,刘凯华西京消化病医院消化十科,1982年WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征,世界仍然在痛，去痛任重道远,内容提要,癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛治疗误区,概述,疼痛定义：“疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验,概述,疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,疼痛的分类,据疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上据疼痛病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,癌痛的诊断,病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素病程长短疼痛治疗史,疼痛的评估,疼痛强度的评估方法数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸谱,数字分级法(NRS),患者主诉简易分级法（VRS法）,0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,目测模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,疼痛强度评分Wong-Baker脸谱,面部表情疼痛分级量表该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛,疼痛的评估,VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案,癌痛治疗,癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗,病因治疗,抗癌治疗有效治疗引起癌症患者疼痛的合并症或伴发症。感染是癌症患者的常见合并症。,手术治疗放射治疗化疗,非药物治疗,心理治疗：伴随癌症疼痛的常见心理行为包括焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等，因而心理治疗是非药物治疗癌痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。物理治疗：有助于辅助缓解疼痛。,神经阻滞疗法及神经外科治疗,对于止痛药难以奏效或无法耐受止痛药不良反应、癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者，可以选择脊神经或外周神经阻滞麻醉、神经破坏疗法、神经阻断术等。,癌痛药物治疗,概念：用药物控制癌痛，癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量,WHO三阶梯止痛治疗,药物镇痛治疗,基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,专家通常建议：首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,不同无创给药途径的比较,经皮肤给药的特点：无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控吸收不完全，残留量大40-45%不容易剂量调整专家通常建议*：不能口服时的一种选择,TextbookofPain,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药，反对单一按需给药的PRN医嘱保证疼痛连续缓解,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,注意具体细节,检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果,非阿片类药物(常用非甾体类消炎药)-抑制前列腺素和某些引起痛感的物质(缓激肽/组织胺)的合成-阻断痛觉神经末梢的冲动的形成(外周或中枢)弱阿片类药物强阿片类药物,常用的三阶梯止痛剂,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,常用非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAIDs镇痛机制,抑制前列腺素的生成前列腺素的特点包括：本身就是致痛物质；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；5HT机理；兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂量为低，而且镇痛作用存在天花板效应。,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,阿片类药物的特点,癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效,阿片镇痛机制,阿片受体激动剂对痛觉（包括伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应）都有影响阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。,阿片受体是一种存在于细胞膜上的糖蛋白，属于G蛋白偶联受体。阿片药物与受体结合，活化了受体，由G蛋白介导，引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变，出现药物在细胞水平的药理效应。与疼痛刺激传入通路、痛觉整合和感受有关的脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质等神经结构阿片受体的密度较高。与情绪及精神活动有关的边缘系统及蓝斑核等脑区阿片受体密度最高。,阿片受体的作用,阿片受体的作用,弱阿片类止痛药物,-镇痛强度为吗啡的1/12-1/7-Code30mgAspirin650mg-Code30mg+Aspirin650mg60mgCode,可待因,强痛定,-为麻醉性镇痛剂-镇痛作用为吗啡的1/3-口服后10-30分钟起效，持续3-6小时-不抑制呼吸；胃肠道反应轻，偶见呕心,盐酸曲马多,-镇痛剂量50-100mg吗啡10mg-口服吸收良好-呼吸抑制，依赖性均较轻微-非麻醉管理药品,强阿片类止痛药物,哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛其镇痛作用吗啡1/8-1/10作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h口服效价低反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作。,对哌替啶用于癌痛的认识：,阿片类药物个体化剂量滴定,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量,即释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡即释片5-10mgq4h解救量吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,缓释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡控释片10-30mgq12h解救量吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定,第一天：固定量多瑞吉25ug/h同时口服即释吗啡10mgq4h2次解救量吗啡即释片2.55mgq2-4h第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片q8-12h控释羟考酮片q8-12h芬太尼透皮贴剂q48-72h备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量1020,镇痛药物的剂量转换,阿片类药物剂量换算表,奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用,镇痛药物的剂量转换,其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数,奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换,多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换,阿片类药物的镇痛效能,并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效比较有效躯体痛和内脏痛不太有效神经病理性疼痛长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好有些病人根本没有反应,阿片类药物的副作用及其处理,预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免出现过度镇静备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮重要器官功能不全慎用,便秘,终身不耐受发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用,便秘,预防足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药治疗评估便秘原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇等必要时灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药,恶心、呕吐,短期耐受发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物直接作用于胃肠道,恶心、呕吐,预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂持续1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径,呼吸抑制,危险因素用药过量，肾功不全临床表现R8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡,呼吸抑制,解救治疗通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题,吗啡止痛会成瘾？,耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量,正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性,吗啡止痛会成瘾？,克服耐受性的方法可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；也可配合其他止痛方法和给药途径。,吗啡止痛会成瘾？,生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。这些症状不经治疗多数在514天内消失。,吗啡止痛会成瘾？,心理依赖（精神依赖）：是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。,吗啡止痛会成瘾,生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率35次，药物加量,特殊类型癌痛的处理,骨转移疼痛,骨转移是癌症转移的常见部位，约6084晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。,骨转移疼痛综合治疗方法,放射治疗阿片类止痛药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药辅助性药放射性核素固定术化疗,骨转移疼痛的药物治疗,骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。,神经病理性疼痛(neuropathicpain),临床:灼痛，电击样痛，麻木样痛等阿片类药单用疗效欠佳,治疗辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量灼痛三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林;多虑平;去甲丙咪嗪)电击样痛抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。,WHO三阶梯镇痛原则,世界各国广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,三阶梯癌痛治疗原则的理解,三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗,三阶梯推广工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。,正确理解：无痛是人的基本权力。只要选择理想的药物并正确地使用，80以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。,三阶梯推广工作中的误区,误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。,正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。让疼痛患者无痛地生活(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动).所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行“人人”关爱。,三阶梯推广工作中的误区,误区三：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不符合医德,正确理解：为民除痛乃高尚事业，及时解除病人的疼痛会对肿瘤治疗带来积极意义，有时甚至是消除疼痛，全局皆活。通过“规范化的疼痛处理”，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。,三阶梯推广工作中的误区,误区四：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人一律从一阶梯开始用药,正确的理解：应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三阶梯。重度疼痛直接给与三阶梯药物处理。（多瑞吉的适应症是中重度癌痛，是一个跨越二三阶梯的阿片类药物）。,三阶梯