ICU病房目标性监测

ICU目标性监测,成都军区总医院感染控制科张 玲,ICU目标性监测的意义监测计划及危险因素分层监测资料收集与反馈三级综合医院评审ICU质量监测指标,“ 医院希望治愈患者，但医院也是感染的发源地。具有讽刺意义的是，医院感染如今是世界上某些地方导致死亡的首位原因，而医学的进展在一定程度上难辞其咎” 。 1996年度世界卫生报告 - 战胜疾病，促进发展,“卫生保健相关感染每年影响着世界上数以千计的人。作为卫生保健中未曾预料到的结果，这些感染引发了更为严重的疾病。延长了住院时间并导致长期的残障。感染不仅给患者及家庭造成意外的高额花费，而且也为卫生保健系统带来了沉重的、额外的财政负担，而更为严重的是，它们还导致不应有的患者死亡”。 -2006年WHO卫生保健中手部卫生准则,卫生保健相关感染与患者安全,WHO2010年报告 在卫生保健相关感染问题上，对资源有限国家的已有科学数据所做的首次审查显示这是发展中世界面临的一个重要的患者安全问题,增加卫生保健相关感染危险的几个因素,卫生欠佳，废物处理不当基础设施薄弱，设备不足人员配备不足过度拥挤缺乏感染控制方面的基本知识且行动落实欠缺卫生操作不够安全缺乏指南和政策,“预防和控制医院内感染的基石是无菌法(这一概念包括清洁、灭菌消毒和无菌技术)、手部卫生、监督、流行病学方法和患者的隔离”,Richard P. Wenzel 医院内感染的预防与控制第四版 天津科技翻译 出版公司 ，2005年版,ICU目标性监测的意义,也许存在没有监督系统的感染控制，但那 是没有任何措施的人就像没有任何设备 而乘坐飞船环游太空的宇航员一样，不能 识别他们当时的方位发生危险的可能性以及 他们旅行的方向 Richard P. Wenzel 医院内感染的预防与控制第四版 天津科技翻译 出版公司 ，2005年版,艾格纳兹塞梅尔维斯的有关产后败血症感染的经典研究被认为是监督机制在医院内感染问题上的首次应用塞梅尔维斯通过分析他对产妇死亡率的监督数据，推测出了在接生以前进行过尸检的临床医生因其双手污染极大地提高了产妇产后败血症的易患性。后来，他设计了一项干预措施，即在接生之前用漂白粉溶液清洗双手，其结果证明了自己先前的假设,Maternal mortality rates, First and Second Obstetrics Clinics, GENERAL HOSPITAL OF VIENNA, 1841-1850,Intervention,Semmelweis IP, 1861,May 15, 1847,Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.,医院感染监测,“医院感染监测是指长期、系统连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据” 姜庆五临床流行病学 高等教育出版社，2007年版,长期趋势能够通过连续收集数据得以确定，最终能计算出基线感染率(当地的)。基线感染率一经确定，如果与基线间存在显著偏差，则提醒流行病学家们疾病大爆发即将到来 Richard P. Wenzel 医院内感染的预防与控制第四版天津科技翻译 出版公司,APIC推荐的监测方法 2007.7,公共卫生领域对监测的定义是： 持续，系统地收集，分析，评价相关数据，为采取措施来降低发病率和死亡率提供依据，改善卫生与健康有关的事件结果。感染控制专业采用这个定义，以减少和预防医院感染，保障患者安全 APICRecommended practices for surveillance: Association for Professionals in Infection Controland Epidemiology (APIC), Inc Terrie B. Lee, RN, MS, MPH, CIC, Ona G. Montgomery, RN, MSHA, CIC, James Marx, RN, MS, CIC,Russell N. Olmsted, MPH, CIC, and William E. Scheckler, MD,ICU目标性监测,ICU 提供生命支持，同时也潜存感染风险ICU目标性监测必须有明确的目的开展ICU住院患者医院感染的监测，及时了解ICU医院感染的发病率及危险因素，最终目的是降低医院感染，保障患者医疗安全,监测计划及危险因素评估,危险因素,“危险因素是个广义的概念，泛指与发病之间存在某种统计学联系的因素，暴露于危险因素者发病的机会增加。从定义可知，一种疾病的病因是所有能引起该病发病概率增加的各因素的集合”。 姜庆五临床流行病学 高等教育出版社，2007年版,监测计划,不同层面的监测有着不同的监测计划，国家医院感染监测网、地区医院感染监测网和各医院的医院感染监测的监测计划是有差别的 - Richard P. Wenzel 医院内感染的预防与控制第四版 理想的监督系统，天津科技翻译 出版公司,我院ICU病房医院感染目标性监测计划,目的 了解ICU病房医院感染情况，制定针对性感染预防措施监测周期 自2013年1月1日至2013年12月31日，共12个月,人员培训,监测前对相关医护人员进行培训，培训内容：留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机评估表和监护日志的填写方法、三管感染的诊断标准及预防措施培训教材 医院感染诊断标准 实用医院感染监测方法与技术 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 导管相关血流感染预防与控制技术指南,监测方法,监测对象：所有入住ICU治疗的患者。感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU时，感染不存在也不处于潜伏期，包括患者入住ICU48小时后发生的感染和患者转出ICU48小时内发生的感染,监测方法,持续跟踪每一个被调查的ICU患者，查询病历、各种检测报告单及X线检查结果等，并向医生、护士了解患者情况，重点关注有留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的患者，根据病情及临床体征确定相关部位的感染诊断,APIC推荐的监测方法 2007.7,医疗服务质量由结果来证明。监测是对结果、相关的工作过程、数据分析、医护工作改进效果的综合评估的过程为保障有效地开展临床工作，减少诸如感染或损害等不良事件的发生，监测是一个重要的组成部分 中文资料来源：上海国际医院感染控制论坛,APIC推荐的监测方法 2007.7,每个医院应有针对性的监测方案，以期最大限度的把“监测的资源用在关注的人群，重点的事件和组织的目标上”,APIC推荐的监测方法 2007.7,为确保监测的质量，必须考虑如下因素：A.任何监测方案的实施必须有书面计划。其中应该包括目的、主要目标和监测流程，以保障监测工作的靶向。该计划书一般都要做一个全面的感染控制风险评估B.对关注点的监测强度与广度，必须在一段时间内保持在同一水平,APIC推荐的监测方法 2007.7,C：监测中所有的内容应在监测周期内保持一致，其中包括监测的定义和率的计算方法D：根据监测类型需要配备合适的专业人员。这其中包括人员要熟悉监测方法，受过流行病学培训和有继续接受专业教育的机会,APIC推荐的监测方法 2007.7,E：监测工作的质量保障所需的其他资源，还包括计算机，信息和技术服务，文档整理，以及行政的理解和支持。使用特殊的感染控制软件、自编的电子表格和数据库可大大方便监测工作的多项工作程序,APIC推荐的监测方法 2007.7,F.监测计划（包括监测过程和数据），作为整个感染预防和控制方案的一部分，应至少每年进行一次评估 评价方法包括定性评估，但也应做定量评估（例如，改善判断或率的下降）。评估的监测结果，如果一直保持基本稳定，对比数据近乎没有变化，则应终止监测，腾出资源来处理其他较高风险的问题,监测计划的内容和步骤,对监测单位情况进行评估，确定监测的目标人群选择评价监测结果或过程的指标明确监测定义 收集监测资料计算和分析感染率对危险因素进行分层分析充分利用监测资料，及时反馈监测信息,评估监测单位情况,评价的内容 所服务患者的类型最常见的疾病诊断最常开展的手术或侵袭性操作最常见的治疗或服务哪类患者增加负担和/或费用、哪类患者会增加发生感染的几率以及其它严重后果的危险性,APIC推荐做法一：人群评估,确定监测的目标人群每个医疗机构服务的人群不同，所面对的危险因素也不一样，对监测单位情况进行评估，确定监测的目标人群，能使资源合理地分配到关键人群，提高和改进对目标人群的服务 根据监测单位的评估情况，针对其主要问题环节，结合已选的结果或过程，对重点危险人群进行监测,APIC推荐做法二：选择结果监测还是过程监测,一个监测团队很难对医院内有风险的所有事件都做监测。那么设置监测优先序和相关资源分配的逻辑判断是非常必要的,风险人群评估与选择“结果还是过程”相结合，确定监测重点,结果或过程的选择决定了监测的类型结果是指医疗或操作所产生的结果，结果可是负面的（如感染、受伤、延长住院时间），也可是正面的（如患者满意率）过程是指为达到结果所采取的一系列步骤，如手卫生、标准预防、围手术期预防性使用抗菌药物以及为达到某种结果而必须遵守的一些制度,举 例,医院A是1500张病床的三级医院。有住院部和门诊部。提供的服务范围广。有6个重症监护病房（内科，外科，冠状动脉，神经外科， 儿科，新生儿）。心脏直视手术在全国开展最多该院有一个骨科和妇科的重点发展规划。从手术室数据库中的数据分析显示，冠状动脉搭桥术，骨关节置换术，子宫切除术为最常开展的手术，门诊医疗记录表明，患者多在社区诊所初诊后再来本院就诊，儿科和老年病科患者居多,医院B是一个75个床位的县镇医院。医疗记录显示，大多数患者为成人。医疗诊断多为各类急症。普外科手术由两个外科医生完成。胆囊切除术，子宫切除术，疝修补术开展的最多。一些护理人员反映，许多患者留置导尿管可能没有指征，并且留置时间过长。公共卫生部门报告，该区域最近结核病的发病率有所增加,医院A的年度感染监测计划,监测1、对ICU所有患者进行两种装置相关感染进行监测。呼吸机相关肺炎和中央静脉导管相关血流感染依据：感染高风险，改善的机会极大,监测2、专职人员将采用多种循证干预措施【bundles】开展VAPs 和 CLABSIs的预防工作。并对该过程进行监测依据：该过程与感染预防取得的效果相关,监测3、对三种最常开展的手术（冠状动脉搭桥术，骨关节置换术，子宫切除术）进行手术部位感染（SSI）的监测依据：CABG是高风险手术，一旦感染后果严重，手术病例多，风险管理部门高度关注。监测骨关节置换术依据同上。子宫切除术手术病例多，感染率可与NHSN数据库进行对比,监测4、 对手术患者预防使用抗菌药物进行过程监测，重点关注给药时间。依据：已知SSI预防的效果与该过程相关,监测5、对免疫接种率进行监测。监测人群定为住院患者、门诊患者和小儿科门诊部对于小儿科患者进行国家规定需要免疫接种的疫苗接种率进行监测。对于成人来说，重点监测流感疫苗和高危人群肺炎球菌疫苗的接种依据：进行预防接种可以防止严重的感染,医院B的年度感染监测计划,监测1、对胆囊切除术，子宫切除术，疝修补术进行SSI的监测（由于手术病例少，SSI感染率只需1年后再计算，甚至无法计算都有可能。虽然感染控制专业人员明白各类手术的SSI都能够监测，但由于医院B其他手术病例数少，感染率很低，全部监测没有实际意义）依据：围绕最常见的外科手术监测，结果能够与CDC的NNISH系统报告的感染率进行比较,监测2、对医院所有工作人员以及高风险患者的结核病皮肤测试合格率进行监测。工作人员还进行TB皮肤测试转化率监测依据：社区的结核患患者数在增加。通过监测以便及早发现和干预,监测3、对所有留置导尿管的患者进行监测依据：过程与感染相关,某家庭健康护理院的年度感染监测计划,针对三种类型的导管相关性感染开展：中心静脉导管相关血流感染、外周静脉导管相关血流感染和导管相关性泌尿道感染同时对血管置管的患者也进行静脉炎的监测依据：感染高风险侵人性操作，预后改善的潜力极大,APIC推荐做法三：使用监测定义,任何监测体系内的所有监测指标内容，都必须予以明确界定。不管对结果还是对过程，以及对监测人群和风险因素。明确的定义将提高监测资料信息的一致性，准确性和可重复性,病例定义,为了保证监测的准确性，应使用标准的病例定义，以前公开出版的、有价值的定义均可应用。为了保证资料的准确性和可比性，整个监测期间应使用同一定义如果在监测过程中，定义发生变化，在进行发病率比较时，则应考虑到它的影响，在报告资料时应特别强调这一点，以免发生误解,使用标准化的定义登记信息资料，以确保监测准确。有效的界定依据源于公开出版物。一般源于政府部门、管理机构和专业组织。使用自己的内部标准是不可取的当监测数据资料要与其他外部数据进行比较使用时，要确认对结果还是过程的监测使用的定义是相同的，并且监测人群的风险程度也类似。同类资料才可以比较,APIC推荐做法四：监测资料收集,收集监测资料的过程应该由具有丰富专业知识，并经培训合格的人员来进行。监测人员要始终采用一致的方法获得信息资料来源，并做完整信息资料记录,APIC推荐做法四：监测资料收集,对每个监测目标的具体资料收集方法，都要对所有参与人员进行培训。资料信息收集者可以是感染控制或其他专业人员，也可以是相关科室人员或履行职责的人员。只要有可能，监测计划要由经过感染控制资格认证的专业人员监督实施,APIC推荐做法四：监测资料收集,充分利用现有的信息技术资源协助开展监测工作，并应该考虑当感染控制专业人员不在现场时，如何进行资料的现场外收集的方法针对明确的监视目标和确定的项目因素，研制实用的资料收集工具,APIC推荐做法四：监测资料收集,考虑采用商业软件来检索大量的信息资料，提高监测效率。能够为监测所用的数字化资料来源途径很广，如患者的临床资料，药房，放射科和实验室。正是由于许多医院的这些部门电子自动化进程很快，在监测上要充分的加以利用,APIC推荐做法五：监测率的计算与分析,比例 分子必须包括在分母内的分子与分母的比。通常以百分数表示。表示局部（分子）在总体（分母）的份额。也称“构成比”,APIC推荐做法五：监测率的计算与分析,发生率（Incidence）：一个比例。在一定周期内某观察人群中新发疾病的例数测量。分子是新发病例数，分母是观察人群数或、给定条件下的“风险”人群数。因此也是累积发生率发生密度（Incidence density）：也是一个发生率。分母的单位是“人-时间”，或者是某一定周期内风险人群测量事件的人数量，分子，表示事件发生的密集程度,APIC推荐做法五：监测率的计算与分析,流行（Prevalence） ：一种比例种类。一定时间周期内某疾病的病例数增加的倍数测量。一般显著超过该病历年发病率水平如310倍时称流行,结果监测：SSI 的率（构成比）,手术例数 SSI病例数 Rate (%) 122 2 1.6,结果监测： VAP的率,呼吸机使用天数 VAP感染病例数 每1000呼吸机使用日的感染率 801 5 6.2,过程监测 术前预防用药时间,术前预防用药病例数 首剂在切皮前1小时内使用的病例数 符合率（%） 786 701 89.2,推荐做法六：应用风险分层方法学,分层的依据可以是年龄，性别，基础疾病的严重程度或其他因素等的差异。需要根据这些差异特征的相似性进行分组。这种调整通常称为“分层”应用风险分层法可以做有价值的、准确的比较，能够使资料接受者理解和获得信任,便于利用和有效干预,危险因素分层分析,研究人群常缺乏相似性，在年龄、性别、基础疾病的严重程度或其它因素等的构成不同，这种不同需要对研究人群按相似的特点进行分组，这种分组通常称分层若不分层，在医院内或医院间进行率的比较时，容易产生误导或得出无价值的结论,分层的目的,对危险因素分层的目的在于，使拿到资料的人能更好地接受和理解资料的内容；使率之间能进行比较；提高干预措施的应用价值,分层的方法,首先要决定分层方法应用的范围；采用权威机构推荐的分层方法进行分层，如外科部位感染的危险因素分值或疾病严重程度指数；如果未能找到合适的分层方法，可咨询流行病学和/或生物统计学专家,ICU患者临床病情等级分级,ICU患者临床病情等级分级方法：“临床病情等级”按每月分4次（每周1次）进行评估，对当时住在ICU的患者按“ICU监测患者临床病情分类标准及分值”进行病情评定,临床病情分类标准及分值（医院感染监测规范）,每周评定一次，时间相对固定,调整感染发病率,根据患者临床病情等级分级评分对科室的感染发病率进行调整调整后的感染发病率去除了因科室患者病情不同对感染率的影响，使不同科室的感染发病率具有可比性,危险因素评分标准 医院感染监测规范,ASA评分表,医院感染监测规范,不同感染风险指数手术部位感染发病率（） 医院感染监测规范,指标名称：不同感染风险指数手术部位感染发病率（）对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者指标类型：结果指标指标改善：比率下降设置理由：根据不同的手术风险评估类别与指数，来评 价不 同手术风险患者手术部位感染发病率，更公正、更客观，对象明确，有利于持续改进,经出生体重分层的CLBSI感染率(APIC),出生体重（克） 置管天数 CLBSI病例数 每1000置管日感染率 750 357 7 19.6751-1000 412 8 19.41001-1500 322 4 12.41501-2500 269 2 7.4 2500 363 2 5.5,新生儿病房目标性监测（医院感染监测规范）,新生儿不需要留置尿管，故不做导尿管相关尿路感染监测,监测资料收集与反馈,监测资料收集,监测资料的收集应由经过培训和有经验的人员来完成，监测人员应获取适当的信息资料，并在整个过程中使用相同的方法和做好完整的记录 在资料收集的项目决定后，即可设计收集监测资料表格，必要的项目一个不能少设计表格时应考虑到计算机录入的需要和/或表格的形式,收集资料的途径，如医院管理数据库、病历记录（住院和门诊记录）、医护人员、辅助报告（如实验室、药房、放射科及危险因素管理部门的报告等） 信息化数据收集：感控软件,监测资料的分析,监测信息通常以数据或图表形式表示，比例比、比率或发病率最常用。必须注意在分析整个过程中应使用合适的计算方法 一般情况下，在收集资料之前，就应考虑监测因素合适的表示方法,监测资料的分析,监测患者总人数医院感染情况及医院感染发病率患者住院日数及日感染发病率（各种感染率及器械使用率尽量用图表的形式反馈）,图1.各科室医院感染病例,图2.各科室医院感染发病率,图3.各科室日感染发病率,图4.各器械使用率（%）,图5. 呼吸机相关肺炎发病率(),新生儿病房目标性监测结果,监测资料的应用与反馈,监测结果应向提供监测资料和能改进及影响医疗质量的人员反馈监测资料的分析应定时进行，如采用告知书或医院信息系统的形式，及时反馈信息,监测资料反馈时效性,监督系统从一步到另一步转换的速度称为时效性。监测资料必须及时反馈到相关机构，使其能实行适当的干预措施。数据的及时反馈是顺应的关键,收集的资料,ICU监护日志留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机每个患者的评估表,日志数据是计算各种率的基础,由ICU护士填写，每日8时填写，避免遗漏“新住进患者数”，填写的是前一日8时至当天8时新收治的患者数“住在患者数”，填写的是当日8时住在ICU的患者数“使用呼吸机患者数” ，“中心静脉插管患者数”，“导尿管插管患者数”，填写的是当日8时ICU患者使用各类器械的人数患者外出检查（未转出）应包含在ICU患者数内,ICU患者日志填写要求,监测结果反馈,每季度对监测资料进行分析以书面的形式向科室主任、护士长反馈感控科工作人员每周参加ICU晨会，通报科室感染情况及改进建议,三级综合医院评审标准实施细则,九、重症医学科管理与持续改进,重症医学科管理与持续改进,4.9.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行,【】1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备2有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等3有医疗废物管理相关规定及措施4有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施5落实抗菌药物临床使用相关规定,【】符合“”，并1科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施2有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施,【】符合“”，并医院感染得到有效控制,二十、医院感染管理与持续改进,4.20.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测,【】1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合 要求2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围，符合医院感染监测规范要求3每年开展现患病率调查，调查方法规范4科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录5医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型,【】符合“”，并1有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施2、主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改,【】符合“”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果,4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（）注：医院感染管理与持续改进共有4项核心指标,【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施,3重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）4、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实,【】符合“”，并1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施2. 主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，提出整改建议,【】符合“”，并1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果,三级综合医院评审ICU质量监测指标,呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防,指标名称：呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防对象选择：重症病房中所有需要机械通气的患