过敏性休克抢救

过敏反应是一种严重的、危及生命的、全身性的反应，可以累及多个器官包括皮肤黏膜、呼吸系统、胃肠道和心血管系统。严重过敏反应可随时危及患者生命，而过敏性休克一旦发生，如不迅速抢救，则可导致患者死亡。众所周知，肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，正确而及时地应用可以挽救患者的生命。而不恰当地应用，包括过量和不足量应用肾上腺素是处理急诊过敏反应，尤其是过敏性休克的常见错误。在大多数严重过敏反应情况下，肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。尽管既往广泛推荐皮下注射肾上腺素，但目前肌内注射是较受推崇的方式。在北美，成人的推荐剂量为0.30.5ml，1：1000稀释（实际剂量为0.30.5mg）。在欧洲，推荐剂量稍高，0.51.0mg，1：1000稀释。如果症状没有改善，每隔5分钟可以重复给药。如果患者病情较重，肌内注射肾上腺素没有使症状缓解，可以考虑静脉途径给药。有一些研究者建议给予肾上腺素仅仅适用于过敏反应相关的循环衰竭或严重的过敏反应对肌内注射给药无反应者。静脉给予肾上腺素有多种方法，最初的静脉推注可以给予治疗心搏骤停用量的1/10。在紧急情况下，1：10 000浓度的肾上腺素可以应用于重症的过敏患者。一旦决定给予肾上腺素，无论是肌内注射还是静脉注射，均要充分考虑给药的风险。当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时，可以导致恶性、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT，甚至VF而死亡。然而，有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时，可能会导致治疗不足并且可能会加速休克和呼吸困难等。由此可见，在抢救重症过敏反应，尤其是过敏性休克时，肾上腺素这一救命药物的应用仍然是一把双刃剑。对于过敏性休克的抢救治疗，仍然需要强调肾上腺素的应用。在2005年AHA心肺复苏指南中有这样的描述：对有全身反应体征的患者应早期肌内注射肾上腺素，特别当有低血压、气道肿胀或明显得呼吸困难时。关于用法及剂量：首选肌内注射，剂量0.30.5mg（1：1000），如临床无该善，每15-20分钟重复一次。如过敏反应严重，且有静脉通道的情况下，可静脉给予肾上腺素： 肾上腺素0.1mg（1:10 000）缓慢静注5分钟以上； 将肾上腺素稀释后（1:10 000）静脉滴注，速度为1-4微克/分钟。需要指出的是，上述肾上腺素的用法及剂量适用于在有灌注心律的情况，而当出现无灌注心律时，肾上腺素的用法为1mg静注。临床上，切记应根据心律来正确选择肾上腺素的用法、用量及给药途径。过敏性休克的抢救治疗，除强调肾上腺素的应用外，尚需强调早期快速液体复苏及就地抢救的重要性。其他辅助药物有激素、抗组胺药、2受体激动剂等，至于过敏性休克抢救时，激素是选用地塞米松或者是选用甲强龙，根据二者的作用起效时间来看，还是应首选甲强龙，毕竟起效时间快。而临床上，几乎大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时喜欢应用地塞米松，只不是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。用药看病情所处的时段，医生对病情的把握，结合药物机制用药才是恰当的，不能千篇一律。如果估计患者短期内不会危及生命，可以可甲强龙静滴，起效快2-4小时，同时给予H1 H2阻滞剂如苯海拉明，西咪替丁等，组织组胺释放，若病人已危及生命，立即皮下肾上腺素半支，利用其强大的强心、扩张支气管平滑肌作用，可以收到立竿见影的效果，要知道药物吸收速度是静脉大于肌注大于皮下，肾上腺素皮下缓慢吸收还是相对安全的，当然心跳快停了，还是肾上腺素静推。静脉注射肾上腺素是很危险的。胺碘酮可以抢救肾上腺素引起的严重室性心动过速肾上腺素是必须应用的，0.5mg皮下，两路补液，若血压恢复不佳，多巴胺和阿拉明微量泵入。另外非那根，钙剂等药物常规应用，基本都过来。肾上腺素不要静脉注射，太可怕了，见过血压骤升260，脑出血由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，可缓解过敏性休克的心跳微弱血压下降、呼吸困难等症状。故是抢救过敏反应的首选药物。1、关于给药途径：过去一般采用皮下注射，近年来主张肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要6-15分钟。2、肾上腺素( 0.1% )使用剂量：成人：0.5ml（mg）im/次12岁：0.5ml（mg）im/次6岁12岁：0.3ml (mg) im/次6月6岁：0.15ml（mg) im/次3.、静脉推注肾上腺素剂量及方法：(1)应使用1:10,000肾上腺素溶液静注（2）一定不能用1:1,000（0.1%）肾上腺素溶液静注（十分危险！）成人：0.1%肾上腺素溶液0.10.3ml0.9%NS 10ml静脉推注（慢！5-10分钟以上）儿童：推荐0.01 mg/kg（最大剂量0.3 mg）相当于1:10,000肾上腺素溶液（0.1 mL/kg）记住：有条件要心电监护，一定每分钟测量血压及脉搏注意：肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律。在1992、2000及2005心肺复苏指南中均有明确叙述，两者剂量不同，切不可混淆！4.、肾上腺素静脉滴注剂量及方法：成人：0.1%肾上腺素溶液1 mg (1 mL) + 250 mL ivgtt初始输注速率为1560滴/min ,根据反应调整滴速,儿童：0.1%肾上腺素溶液按0.02-0.03mg/kg稀释到100 mL NS ivgtt根据反应调定滴速，例如20kg的小孩调定滴速为20mL/h记住：有条件要心电监护，无设备时一定每分钟测量血压及脉搏。5、对一般病人（指收缩压40mmHg）应用肾上腺素的方法：首剂宜用0.3-0.5mg肌肉注射，注意：首剂剂量不宜采用1mg im。因可引起某些病人血压极度上升，而导致脑出血，也可诱发室性早搏。甚至室速心脏骤停！如无效可在5-15分钟重复给药。或按如下处理。6、抢救极危重病人（指收缩压40mmhg，或有严重喉头水肿征时）应用肾上腺素的方法：R:肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，可逐渐加量。7、抢救心脏骤停病人时肾上腺素的用法：对心脏骤停病人毫不犹豫地、极快地、给予大剂量肾上腺素。一般给药程序是，1-3mg（每3分钟）静脉注射，无效改3-5mg（每3分钟）静脉注射（均要稀释），然后静脉点滴。1.关于肾上腺素的问题：AD直接作用于肾上腺素能、受体，产生强烈快速而短暂的兴奋和型效应，对心脏1-受体的兴奋，可使心肌收缩力增强，心率加快，增加心输出量，提升血压；兴奋2-受体可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛；对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩。但大剂量或者速度过快时有不利的方面，休克本身导致冠脉供血不足，心肌缺血缺氧，AD又使心肌耗氧量增加，加上心肌兴奋性提高，可引起心律失常，出现期前收缩，甚至引起心室纤颤。同时作用于骨骼肌2-受体，使血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压。导致休克加重。因此总的认为使用时慎重，剂量能小则小，不推荐静推。2.关于糖皮质激素的问题：由青霉素引起的过敏性休克是由于速发型抗原抗体反应中所释放的血管活性物质所引起的血管舒缩功能紊乱，血管壁渗透性增加、血浆外渗，血容量骤减，组织灌注不足而引起休克，属分布性休克的一种。皮肤小血管床扩张特别是微循环功能障碍时血管容量大约1500ml，占总血容量25%左右，因此如何减少微循环障碍，对抗炎性介质释放尤为重要。糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用，具有较强的抗炎抗变态反应，还能扩张支气管。但如何选择？总结如下：氢化可的松属内源性激素，在体内不需要转化，短效弱效，使用剂量大，2012SCC推荐使用于脓毒血症引起的感染性休克。甲强龙属外源性激素，在体内需要经过肝脏转化，中效弱效，但主要分布于肺部，ARDS时推荐使用，可减少肺间质水肿，防止肺纤维化。地塞米松亦属于外源性激素，长效中效，