麻醉学简修改

,麻 醉 学 简 介,充满坎坷 充满激情 悲欢离合,麻醉发展史,为了完成外科手术,助手按压抓紧时间灌白酒催眠大棒麻醉,外科手术犹如酷刑，因此病人宁愿去死，也不愿接受外科手术治疗,麻醉发展史,当年截肢手术时使用的工具,麻醉发展史,描述了吸入N2O后的表现,第一个用于医学临床的吸入麻醉药-氧化亚氮1772年合成 (Joseph Priestley,英国)Humphrey Davy(英国) 人体和动物实验研究(欣快和缓解疼痛)N2O（笑气）是作为一种广为流传的寻欢作乐的方法,麻醉发展史,麻醉发展史,1844年12月10日,化学家Colton作N2O的巡回演出,当天晚会上发生的一件事触动了牙医Horace Wells ( 美国)Sam Cooley在笑气的作用下受伤了Wells思考：是否可以在笑气的帮助下拔掉自己的龋齿？John M Riggs帮助Wells拔掉了龋齿Wells清醒后的第一句话是：A new era in tooth pulling!,麻醉发展史,A new era in tooth pulling,麻醉发展史,Wells兴冲冲找到John C. Warren,1845年1月，Wells在麻省总院进行了吸入笑气拔牙的演示这一天本来可以成为载入医学发展史册的纪念日， 但是 Wells却与此失之交臂病人与其他人一样发出尖叫人们永远无法忘记回荡在麻省总院圆顶演示手术室内“Humbug”的叫喊,麻醉发展史,麻醉发展史,1863年,牙医Smith JH再次试用N2O获成功, 并将其推广至美国牙科界 1868年,芝加哥外科医生Andrews建议 20%O2+N2O麻醉提高了安全性和稳定性. 从此N2O麻醉在全美广泛使用.,麻醉发展史,乙醚吸入全身麻醉的发明,麻醉发展史,1540年Valerius Cordus 制成乙醚 可产生酒醉样和沉睡作用,与N2O的作用 相似 ,但乙醚易燃易爆,故一直未能用于 临床 1842年3月30日,Long在乔治亚洲杰克逊 乡村, 第一次在乙醚麻醉中实施手术.,麻醉发展史,第一个乙醚麻醉术演示者,William Thomas Green Morton是另一位牙科医生(Wells的合伙者).师从于哈拂大学Carles T Jakson教授,学到了不少有关乙醚的知识,并在动物 、自身和患者身上反复试验.,1846年10月,公开演示的时间确定为1846年10月16日地点在麻萨诸塞洲总医院阶梯教室手术是切除一个先天性下颌肿瘤 (患者Edward G .Abbott)麻醉与手术获得成功,表演虽短暂,但震惊了全世界是改变麻醉学和外科学历史的一天,麻醉发展史,Oct,16,1846 William Thomas Green Morton Ether Demonstrating Massachusetts General Hospital,麻省总院的拱形手术演示厅,麻醉发展史,1540年 Valerius Cordus首先制成乙醚1772年 Joseph Priestley发现N2O1844年 Colton 发现N2O使人意识丧失 Wells 深入尝试N2O拔牙止痛 1845年 Wells在麻省总院尝试N2O麻醉 失败，被以骗子名义逐出医院1846年 Wells助手Morton在化学家Jackson 启示下在麻省用乙醚麻醉表演成功以上科学家都是不幸的学者 Jackson精神失常 Wells自杀 Morton 脑出血,麻醉发展史,1831年 Von Leibig 制成氯仿，1847年用于临床1951年 Sukling制成氯烷，1956年用于临床1956年 Artusio 和Van Poznak 制成甲氧氟烷， 1959年用于临床1963年 Terrell合成恩氟烷，1973年上市1965年 Terrell合成异氟烷，1979年上市1968年 Regan合成七氟烷，1990年在日本上市19591966年地氟烷 Terrell 等合成的700多种化合物中的 第635个，1990年用于临床,麻醉发展史,其他吸入全麻药物的发现和应用,1903年 Emil Fischer 合成第一个真正意义上的 静脉全麻药二乙基巴比妥酸1932年 Kropp 和Taub合成环乙烯巴比妥 德国Helmut Weese (静脉麻醉之父)1932年 Ernest H.Volwiler 和Donalee tabern合成 硫喷妥钠，1934年用于临床,麻醉发展史,静脉全麻药物的发现和应用,1959年 Sternbach合成地西泮1962年 Stevens制成氯胺酮，1970年推广应用1964年 Godefvio 合成依托咪酯，1972年用于临床1976年 Roche公司制成咪唑安定1970年 英国ICI公司Glen首先发现丙泊酚（划时 代的静脉麻醉药），1977年 开始临床研 究，1983年后正式用于临床,麻醉发展史,静脉全麻药物的发现和应用,1803年 合成吗啡1939年 合成杜冷丁1960年 Janssen合成芬太尼1974年 Janssen合成舒芬太尼1976年 Janssen合成阿芬太尼1991年 葛兰素合成瑞芬太尼,麻醉发展史,其他麻醉药物的发现,从古柯树叶中提取的生物碱 Alkaloid derived from the leaves of Erythroxylon coca 1860年Niemann制成纯白结晶物，取名可卡因 Niemann in 1860 produced pure white crystals which named cocaine,局麻药物-可卡因 local anesthetic-cocaine,古柯叶 folium cocoe coca leaf gukeye,罂粟花 poppy flower,1884年, Carl Koller将Cocaine成功用于眼局部手术 Carl Koller in the summer of 1884 applied cocaine to the conjunction with success可卡因 Cocaine毒性 toxicity时效短 short duration 成瘾性 addiction,Carl Koller (1857-1944),可卡因 cocaine,普鲁卡因 procaine (1904) 低毒性、无成瘾 low toxicity , lack of addictive properties 时效短、过敏反应 short duration ,allergic reactions,探索新的更加安全的局麻药 (1890s1940s) the introduction of safer local anesthetics,地卡因 amethocaine (1937) 强效、时效长 potent, long duration 毒性、过敏反应 toxic, allergic reactions,局麻药物 local anesthetic,1943: Nils Lofgren 合成利多卡因 Nils Lofgren synthesized lidocaine in 1943利多卡因衍生物的合成 the synthesis of lidocaines derivatives甲哌卡因 mepivacaine (1956)布比卡因 bupivacaine (1963)丙胺卡因 prilocaine (1960)罗哌卡因 ropivacaine (1980)左旋布比卡因 levobupivacaine(1993),局麻药物 local anesthetic,箭毒的由来,毒马钱子（strychnos toxifera）-箭毒,最早使用：南美土著最早记载：1516 意大利传教士 Anghera,箭毒的发现-两个证明实验,1811 英国Bancroft & Brodie 证明：箭毒的致命机制是停止呼吸,1857 法国生理学家 Bernard 证明：箭毒不影响感觉神经系统 箭毒不直接作用于肌肉,箭毒的问世,1859 用于破伤风、子痫、癫痫大发作等肌肉痉挛的处理1936 英国药理学家 Dale 揭示箭毒麻痹肌肉之谜阻断运动神经释放乙酰胆碱1942年1月23日 加拿大麻醉师 Griffith & Jonhson 将纯的箭毒（右旋筒箭毒碱）用于临床，成功！,结束了深麻醉的时代，开创了深肌松和浅麻醉的新纪元！,其它肌松药简史,1860(1884)年合成可卡因1904(1905)年合成普鲁卡因1932年合成地卡因1943(1947)年合成利多卡因1957(1963)年合成布比卡因1980(1996)年合成罗哌卡因1993(1998)年合成左旋布比卡因,麻醉发展史,其他麻醉药物的发现,有趣的是,对人类生活产生最大影响的两大发明是火药（中国）麻醉（美国）火药和麻醉都是为了人们的娱乐而发明因此，可以说：寻找新的、更加刺激的娱乐享受 可以激发人类的无限的创造灵感,麻醉发展史,麻醉学对现代医学贡献巨大,Peter Safar：发明心肺复苏(1960)王源昶教授: CPR体外心脏按压(1958)John Severinghaus：发明血气分析Henric Bendixen：成立第一个ICUJohn Bonica：创建多学科方法疼痛治疗John Lundy：建立第一个血库,麻醉医师是”外科领域的内科医师”既有内科的睿智和功底,又有外科的敏捷和身手,我国麻醉学建设历史,20世纪40末-50年代初：吴珏、尚德延、 谢荣等学成回国,创建麻醉科/临床麻醉20世纪70年代：麻醉科积极开展疼痛治疗20世纪80年代：麻醉科创建ICU1989年卫生部: 麻醉学为独立二级学科 （与内外妇儿等平起平坐）,吴珏 教授,谢荣 教授,谭蕙英 教授,尚德延 教授,麻醉和麻醉学的概念,麻醉的原意是用药物或其他方法，使病人整个机体或机体的某一部分暂时失去感觉（知觉），以达到无痛的目的麻醉学是涵盖临床麻醉、重症监测与治疗，急救复苏及疼痛治疗的一门科学,麻醉的概念,麻醉工作的范畴,麻醉科,复苏,重症监测,临床麻醉,疼痛治疗,病房,门诊,重症监护室,恢复室,手术室外,手术室,从现代麻醉学科的名称看内涵From 1960 to 2009,Department of Anesthesiology Division of Anesthesiology and Critical Care Medicine Division of Anesthesiology and Pain Management Division of Anesthesiology and Perioperative Medicine,从麻醉医师的名称看内涵,Anesthesiologist (麻醉医师) Pain Specialist (疼痛医师) ICU Physician ( ICU医师) Perioperative Physician,未来麻醉医师 围术期专家 Perioperative Experts,麻醉学专家,未来20年麻醉学发展前景的展望-2004年9月11日在中国麻醉年会 开幕式上的专题报告,Dr. Ron Miller,Anestheisologists will be perioperative professionals in the near future不久的未来,麻醉医师将成为围术期医学的专家 Dr. Ron Miller, 2004 in Beijing,全身麻醉区域麻醉清醒镇静,麻醉的分类,麻醉前准备,病情评估病人身体和精神方面的准备麻醉方法选择药品和器械准备麻醉前用药,麻醉前准备,病情评估 诊视病人，了解病情，体检、化验和特殊检查 等，判断心、肺、肝、肾和中枢神经系统等重 要脏器的功能，水、电解质与酸碱平衡状态， 增加麻醉和手术安全性。,美国麻醉医师协会(ASA)将手术病人病情分为 5 级级 没有全身性疾病，仅有局部病理改变级 有轻度到中度脏器病变，但功能代偿良好级 有严重脏器病变，但功能尚能代偿级 有危及生命的全身性疾病 V级 病情危重，有死亡威胁，麻醉和手术异常危险 、级病人对麻醉和手术的耐受能力较好 急症手术病人分级后加“E”，表示危险性增加,麻醉前准备,麻醉前准备,病人身体和精神方面的准备,合并症处理 内科病（心肺功能异常）、水电 紊乱、 休克、严重贫血等。 胃肠道准备 胃排时间46小时；麻醉前6小时内禁食， 2 小时禁止饮水；小儿4小时内禁止给予 母乳。放置胃管。 精神方面 消除病人对麻醉和手术的忧虑和恐惧,麻醉前准备,麻醉方法选择,病情手术种类麻醉医师的技术和理论水平可供使用的麻醉药品、麻醉及监测设备,首先采用麻醉医师自己最熟悉的方法和药物,麻醉前准备,麻醉前用药目的,镇静和催眠，稳定情绪提高痛阈,增强镇痛效果抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅抑制不良反射，如眼心反射，迷走神经反射等,麻醉前准备,麻醉前常用药物,安定镇静药sedative 安定,咪唑安定催眠药hypnotics 巴比妥类,苯巴比妥镇痛药analgesics 吗啡,哌替啶,芬太尼抗胆碱药anticholinergic 阿托品,东莨菪碱,麻醉前准备,药品和器械准备,麻醉用具 喉镜、气管导管及管芯、牙垫、喷雾器、吸引器等药品 麻醉药品 抢救药品麻醉机 监测设备,纤维支气管镜,麻醉机,全身麻醉,按照使用的麻醉药物，可以分为吸入全身麻醉静脉全身麻醉平衡麻醉（静吸复合全身麻醉）,麻醉的分类,麻醉的分类,全身麻醉,按照处理呼吸道的方式，可以分为气管插管全身麻醉非气管插管全身麻醉经喉罩全身麻醉,将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔经声门插入气管内，经由此管吸入麻醉药，氧气或进行呼吸管理。气管内插管也是抢救病人的有效措施。,气管内插管,优点,气管内插管,任何手术体位都能保持呼吸道通畅防异物进入呼吸道便于施行辅助呼吸和人工呼吸麻醉医师可远离手术区,气管内插管,喉腔的喉镜所见,气管导管,喉 罩,双管喉罩（ProSeal LMA）,麻醉要素分析,意识消失（Unconsciousness）镇痛（Analgesia）制动（Immobilization）遗忘（Amnesia）抑制自主反射 （Autonomic Reflex Control）,肌肉松弛,遗忘,无痛,抑制应激？,无意识,全麻的适应症,几乎适应所有的手术,国内目前以大手术(心胸, 颅脑)以及普外科的上腹部手术为主要适应症完全的麻醉,如麻醉效果完善,可避免患者在手术中身心可能受到的伤害全麻的需求量目前正在不断上升,麻醉的分类,常用于全身麻醉的药物,意识丧失：吸入、静脉全麻药镇痛：麻醉性镇痛药肌肉松弛：肌松药,现代全身麻醉多采用静吸复合全身麻醉的方式，因此需要联合应用以上四种药物,异丙酚巴比妥类苯二氮卓类,阿片类物质,局麻药,非甾体类抗炎药,有害刺激,觉醒,肌松剂,吸入性麻醉剂,麻醉药与阿片类镇痛药作用部位,全身麻醉的实施过程,诱导阶段：从清醒至进入麻醉状态维持阶段：从麻醉状态至手术结束苏醒阶段：从手术结束至病人清醒,诱导,维持,苏醒,三个阶段,麻醉的分类,术前给药,麻醉诱导,麻醉维持,呼吸管理气管插管控制呼吸辅助呼吸,循环管理麻醉深度容量血管活性药,苏醒,麻醉恢复,静脉诱导,全凭静脉麻醉（TIVA）,拔管,术后疼痛管理,全身麻醉过程,吸入诱导,吸入麻醉,静吸复合麻醉,麻醉实施流程,麻醉医生面对各种手术病人而产生各类关键问题。为了达到目的，临床医生选择联合应用镇静药和镇痛药以取得理想的结果。随着医院进行成本费用限制，临床医生选择麻醉配方以最小的麻醉相关病死率而获得最大的临床效益，从而使病人的恢复最佳。,心率,血压,呼气末浓度,吸入浓度,PaO2- CO2,呼吸,催眠,常规监测指标,肌肉松弛？,全麻的实施,目的 减轻病人的焦虑，防止血管置管或 安置体位时的疼痛，抑制腺体分泌， 有利于诱导平稳镇静药物 苯二氮卓类(安定/氯羟安定/咪唑 安定)和吩噻嗪类(异丙嗪)抗胆碱能药物 阿托品，东莨菪碱麻醉性镇痛药 吗啡,麻醉前给药,全麻的实施,病人失去意识,反射也会被抑制方法: 静脉诱导/吸入麻醉药诱导/肌注氯胺酮,麻醉诱导期,全麻的实施,病人处于足够的麻醉深度时,就进入维持期,从手术开始起,一直持续到手术结束为止,维持病人体内环境稳定,调整麻醉深度,麻醉维持期,全麻的实施,病人清醒并有反应,肌张力完全恢复,利于立刻进行神经系统评估,苏醒期,全身麻醉诱导维持时所用药物相仿全麻药吸入全麻药静脉全麻药麻醉性镇痛药肌肉松弛药,麻醉的分类,吸入全麻药,麻醉的分类,理想的吸入全麻药起效迅速，气味令人愉快可以快速改变麻醉深度作用全面，足够的肌松安全界限高无毒副作用,吸入全麻药的主要优点,作用全面，具麻醉的全部要素麻醉深度易于监控，可控性强 肺泡气(呼气末呼出气)血液中枢神经体内代谢少，大多以原形从呼吸道排出对脏器功能影响较少，心肌保护作用苏醒比较迅速,麻醉的分类,吸入麻醉药入脑途径,麻醉的分类,吸入全麻药的吸收和排出过程,吸入 气体 排出 肺泡气 肺毛细血管血 左 心 右 心 颈动脉血 混合颈内静脉血 脑毛细血管血 中枢神经的作用部位,麻醉的分类,吸入麻醉药的物理特性,分配系数 麻醉药分压在两相中达到平衡时麻醉药的浓度比。血/气分配 系数和油/气分配系数是决定吸入麻醉药摄取、分布和消除的 主要因素。血/气分配系数（溶解度） 与麻醉诱导、苏醒快慢有关。血/气分配系数愈低 麻醉的诱导和苏醒愈快 吸入麻醉药血/气分配系数从小到大排列 地氟醚 0.45 N2O 0.47 七氟醚 0.65 异氟醚 1.4 安氟醚 1.8 氟烷 2.5,吸入麻醉药的麻醉强度,油/气分配系数,反映药物的脂溶性油/气分配系数愈大，脂溶性愈高,麻醉作用愈强吸入麻醉药油/气分配系数从小到大排列N2O 1.4 地氟醚 18.7 七氟醚 47.2 血流减少清除快，代谢产物无毒性或活性，长期使用无蓄积作用麻醉效能强，有良好的量效关系，麻醉深度容易调节有镇痛作用，并在苏醒过程仍残留镇痛作用意识恢复迅速、平稳。恢复期无不良反应,静脉麻醉的优缺点,优点诱导快，平稳，患者感觉舒适对气道无刺激不需特殊设备缺点作用中止依赖其药代动力学 麻醉医师对其主动干预的能力有限个体差异大麻醉要素不全,常用静脉全麻药,麻醉的分类,目前尚无任何静脉全麻药达到理想的要求不单独用于临床麻醉使用其它辅助药物麻醉性镇痛药肌肉松弛药,麻醉的分类,静脉麻醉常用药物特点的比较,硫喷妥钠 起效迅速,但用药后病人较困倦,遗留一些后遗症,术后恢复延迟咪唑安定 遗忘作用强,用于术前用药,诱导,ICU镇静依托咪酯 对心血管循环系统的稳定性好,用于高危和心脏病人麻醉诱导, 短时间麻醉维持,但有明显的副作用,包括肾上腺皮质激素抑制, 震颤,恶心,呕吐等氯胺酮 用于休克,缩窄性心包炎病人麻醉,大剂量使病人清醒期延长,静脉麻醉常用药物特点的比较,丙泊酚（Propofol）超短效（起效 30sec，维持 7min）长时间维持给药，几乎无蓄积作用（TIVA，镇静）清醒的质量高很少有恶心，呕吐（抗呕吐）镇静，麻醉深度易于调控（TCI）无镇痛作用,静脉麻醉药分布与消除,消除,第三室 3,第二室 2,K1e,K13,K31,K12,K21,Ke0,静脉输注,K10,中央室 1,房室模型,静脉麻醉药分布与消除,V-药物静注后立即被稀释到所能到达体液的量，等于药物用量除以血药浓度Cl-单位时间内将血液（或血浆）内所含药物药完全清除的血液或血浆量t1/2-血液药物浓度下降一半所需的时间t1/2-药物通过分布使血药浓度下降一半的时间t1/2-药物通过消除使血药浓度下降一半的时间,静脉麻醉药分布与消除,t1/2CS(Context-Sensitive half time) 任一时刻药物停止输注后，血药浓度下降一半所需时间,常用静脉麻醉药t1/2和输注不同时