心力衰竭医学讲义

,心力衰竭（HeartFailure）,定义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。,心脏功能的决定因素,每搏输出量,前负荷,收缩性,心输出量,心率,左心室收缩的协调性左室壁的完整性瓣膜功能完好,后负荷,流行病学,统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者；美国2007年发表的统计报告显示：全美心衰患者约520万人，年新增55万人，年死亡近30万人，医疗费用支出332亿美元；病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年下降，高血压病所占比例则渐趋上升；心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,分类按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性,CHF的病因和发病机制,各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全（ChronicHeartFailure,CHF）1.心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重,肺部感染合并肺淤血,病理生理,一、代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）心室舒张末期容积增加，即心室扩张，舒张末压力也增高，相应地心房压、静脉压也随之升高。当静脉压升高到一定高度时，即出现肺的阻性充血或腔静脉系统充血。增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量。在心力衰竭时，心功能曲线向右下偏移，当左心室舒张末压18mmHg时，出现肺充血的症状和体征；若心脏指数2.2L/（min.m2）时，出现低心排血量的症状和体征。,2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制，心肌肥厚心肌细胞数并不增多，以心肌纤维增多为主。细胞核及线粒体增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纤维的增多。心肌从整体上显得能源不足，继续发展终至心肌细胞死亡。心肌肥厚心肌收缩力增强，克服后负荷阻力，使心排血量在相当长时间内维持正常，患者可无心力衰竭症状。但心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高。,3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）交感神经兴奋性增强：血中去甲肾上腺素升高心肌收缩力增强，心率加快，提高心排血量周围血管收缩，增加心脏后负荷，心率加快，心肌耗氧量增加对心肌细胞有直接的毒性作用，促使心肌细胞凋亡和纤维结缔组织增生，参与心脏重塑的病理过程。肾素-血管紧张素系统（RAS）激活心肌收缩力增加，周围血管收缩维持血压，调节血液的再分配，保证心、脑等重要脏器的血液供应；同时促进醛固酮分泌，增加总体液量及心脏前负荷，对心力衰竭起到代偿作用。RAS激活，细胞和组织的重塑；收缩蛋白合成增加；心肌间质纤维化；血管管腔变窄，加重心肌损伤和心功能恶化。,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加心肌氧供应降低,心肌细胞功能障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化疾病进展,血管紧张素儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,二、心力衰竭时各种体液因子的变化1.心钠肽和脑钠肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP）评定心衰进程和判断预后的指标2.精氨酸加压素（argininevasopression,AVP）3.内皮素（endothelin）,三、舒张功能不全舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下，心室松弛性和顺应性减低（心室僵硬度增加）使心室充盈量减少和充盈压升高，使舒张期压力-容量曲线上移，从而导致肺循环和体循环淤血的综合征。心室松弛功能受损心室舒张期顺应性降低心室收缩期延长,四、心肌损害和心肌重构（remodeling）心肌重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心腔扩大、心室肥厚等各种代偿性变化，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等也发生相应的变化，也就是心室重塑。是心力衰竭发生发展的基本机制。,临床表现,1.症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量:疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害,左心功能不全,2.体征：原心脏病体征HR奔马律P2两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音,右心功能不全,1.症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,实验室检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2血流动力学：PCWP12mmHg右心衰：周围静脉压升高15cmH2O,诊断标准,慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级：、级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期病因诊断,心功能分级及客观评价,鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,治疗,治疗目的缓解症状-纠正血流动力学改善生活质量-提高运动耐量延长寿命-防止心肌损害加重,治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管治疗进展：ACEI（ARB）、-阻滞剂醛固酮受体拮抗剂三腔起搏器、心脏移植,治疗：纠正加重心衰的因素,妊娠心律失常感染甲亢血栓栓塞心内膜炎肥胖高血压体力活动饮食过多药物,心力衰竭的药物治疗,利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,1.利尿剂,机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗原则：长期小剂量维持不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症,利尿剂的作用(1),控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者。多与一种ACEI或阻滞剂合用。,利尿剂的注意事项(2),旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法是每天测量体重。,利尿剂的注意事项(3),可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性产生影响。剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI疗效，增加阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及ACEI和ARB治疗中肾功能不全的危险。,增加利尿剂的效果(4),利尿剂抵抗(伴有心衰加重)的对策静脉给药。联合应用两种以上利尿剂(如速尿或metolazone)。短期使用增加肾血流量的药物(如多巴胺、多巴酚丁胺)。停用非甾体类抗炎药。,排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）口服，2550mg，23次/d，较缓和适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压保钾利尿剂：螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢注意高钾,利尿剂分类,慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂,摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南,ACE,血管紧张素原,肾素,AngI,AngII,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性PAI-1,？,ACEI,抑制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF,无活性肽,BKB2受体,2.ACE抑制剂拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,ACEI血流动力学作用,扩张动脉和静脉-PCWP和LVEDP-外周血管阻力和血压-心输出量和运动能力不改变心率/心肌收缩肾、冠脉和脑血流钠利尿,ACEI对心衰治疗的益处,抑制心梗后的左室重构减缓慢性心力衰竭的发展-生存率-住院率-改善生活质量与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速。无耐受性,ACEI应用指征,所有因左心室收缩功能不全(LVEF35-40%)而导致心力衰竭者均应服用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。LVEF低而无心力衰竭症状者使用ACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。,ACEI应用指征,适用于慢性心衰的长期治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)虽然临床试验提示所有的ACEI可能都对心力衰竭有好处，但建议使用那些经过大规模临床试验考核的ACEI及其目标剂量。,应用ACEI注意事项,副作用可出现于治疗早期，但通常不影响ACEI的长期使用。治疗数周（月）后才有症状改善。即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危险可减小。,ACEI：禁用或慎用,曾有致命性不良反应血管性水肿无尿性肾衰妊娠低血压(SBP80mmHg)血肌酐水平明显升高(3mg/dL)双测肾动脉狭窄高血钾（5.5mmol/L）,ACEI的不良反应,与其作用机理有关-低血压-高血钾-血管神经性水肿与其化学结构有关-皮疹-中性粒细胞减少白细胞减少-肠胃不适,-干咳-肾功能不全,-味觉障碍-蛋白尿,ACEI,注意事项：心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能A（多种危险因素）BCD期小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿禁忌证：CRF（肌酐225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄,ARB,机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用常见副作用：低血压、高钾、BUN,3.醛固酮受体拮抗剂,机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐不能与ACEIs、ARBs联合应用基础血钾5.0mmol/L禁用副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg，12次/日,醛固酮拮剂,螺内酯可能降低IV级心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中考虑使用此药。,4.-阻滞剂,机制：抑制交感神经过度兴奋注意事项：由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后靶剂量：清晨静息心率达5560次/分副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的-阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（、受体阻滞剂）,5.强心剂,洋地黄类非洋地黄类：多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰,正性肌力药物-洋地黄,机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,毒性反应消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键,洋地黄类药物毒性反应及处理,正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血压、尿少时,6.扩管剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：,扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪,注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：,血容量不足，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,慢性心力衰竭ACEI为基础不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平,扩管剂适应证,扩管剂适应证,急性心力衰竭血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠ACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）,常用扩管剂药物,摘自2005年ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南,预防心律失常和猝死,1.药物-阻滞剂：可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效其它抗心律失常药：不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用,2.ICD（植入性复律除颤器）猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者）：临床状态及预后良好，建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入ICD猝死的一级预防（无自发/诱发室速）：可应用于EF30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者,预防心律失常和猝死,心脏起搏器再同步化治疗双腔、三腔起搏器、四腔起搏器适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期120ms）,非药物治疗,非药物治疗,心脏移植绝对适应症：心衰引起的血流动力学障碍难治性心源性休克明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注峰耗氧量低于10mL/(kgmin)达到无氧代谢持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常,舒张性心功能不全的治疗,去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律:终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂,急性心功能不全,定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因：急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常,临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg需与支气管哮喘鉴别,同一患者治疗前后胸片比较,男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善,2003.5.30,2003.