肋骨骨折

肋骨骨折,肋骨共十二对，左右对称，连结胸椎和胸骨组成胸廓， 对胸部脏器起着保护作用。1、2肋骨在锁骨后，不易发生骨折。7、8、9、10肋组成肋弓,11、12为浮肋，不易骨折。青少年肋骨与肋软骨柔软而富有弹性，因而不易抽断；成年以后， 尤其是老年人气血虚，骨质脆弱，肋骨失去弹性，肋软骨趋于骨化， 所以易发生骨折。肋骨骨折多发生于第47肋，其他部位也可以见到。,骨折部位与伤情,1-3肋骨骨折，伤势多较严重4-7肋前后固定、暴露，最易骨折8-10肋前为肋软骨弓，弹性较大，不易骨折11-12肋前端游离，不易折断，但一旦有骨折，可能合并腹腔脏器损伤。,肋骨骨折特点,上位肋骨(12肋)易发生血管或神经损伤下位(7、8、9、10）肋骨易发生腹腔脏器损伤多发性骨折易引起血胸、气胸或血气胸,（一）病因,1、直接暴力产生受力 局部肋骨向内折断， 可刺破胸膜、肺、 肋间血管而产生气 胸和血胸。,2、间接暴力胸部受到外力挤压，使肋骨向外弯曲而折断。,诊断 诊断要点 伤后局部疼痛、肿胀，有血肿或瘀斑，说话、深呼吸及咳嗽、 转身均使疼痛加剧。骨折局部明显压痛，严重者有畸形及骨擦音。 两手分别置于胸骨和胸椎（远离骨折部位），前后挤压胸廓，可引起骨折处剧痛， 称胸廓挤压试验阳性。多根双处骨折时， 该部胸廓失去支撑而出现反常呼吸即吸气时骨折处胸壁下陷，呼气时反而隆起。透视下可见纵隔摆动。影响呼吸与循环机能，产生呼吸困难、紫绀，甚至气脱（休克）等严重症状。X线片显示骨折线及骨折处形态。但在骨与软骨交接处骨折，X 线片可以显影不清。,引起呼吸和循环功能严重障碍：,1、气体交换障碍：吸气时肺不能有效扩张、吸气时二氧化碳含量高的气体又进入该处。2、纵膈摆动：因两侧胸腔内压力不平衡。3、呼吸道阻塞：易产生肺不张和肺部感染。,鉴别诊断 、 肋骨骨折与单纯性胸壁挫伤相鉴别：单纯性胸壁挫伤也有伤处剧痛，但胸廓挤压试验阴性，X线片排除骨折。 、 单纯肋骨骨折与外伤性气胸相鉴别：外伤性气胸以呼吸困难为主诉，胸部透视可见肺组织萎陷，叩诊鼓音等。,治疗目的,解决疼痛问题解决并发症问题骨折固定,治疗 整复法 单纯肋骨骨折，因其有肋间肌的保护和其余肋骨的支持， 多无明显移位，且较稳定，一般无需手法整复。严重骨折错位者， 临床可以采用“坐位整复法”： 嘱患者正坐于方凳，助手在患者背后，将一膝顶住患者背部，双手握其肩，缓缓用力向后方拉开，使患者挺胸；术者一手扶健侧，一手扶患侧， 用推按手法将高凸部分按平。若后肋骨骨折，助手扶住胸前，令患者挺胸， 术者立在患者背后，亦用推按法将断骨矫正。 若患者年高体弱，此法可在卧位下操作。,固定法 、胶布固定法：患者正坐方凳，作深呼吸运动， 在呼气末使胸围缩至最小，然后屏气，用宽710CM的长胶布， 自健侧肩甲中线绕过骨折处紧贴至健侧锁骨中线，以骨折处为中心，向上、下扩展， 后贴的胶布需覆盖前一胶布的上或下缘的1/2，一直将骨折区和上下相邻的46根肋骨全部固定为止。固定时间约34周。,、弹力绷带固定法：适用于皮肤对胶布过敏者。 采用弹力较小的薄型弹力绷带，在深呼气之末缠绕骨折部位及附近胸廓区， 以限制呼吸运动中骨折处的移动。,、肋骨牵引术：针对多根双处肋骨骨折，必须迅速固定胸廓， 减少反常呼吸引起的生理障碍，可以采用肋骨牵引术。 具体操作过程是：患处作常规消毒，在局麻下于骨折中部作一小切口，并将骨折中段行骨膜下剥离， 穿过一根不锈钢丝，同牵引装置相连接。若多根骨折需一一进行。牵引重量0.5-1公斤为宜。23周后解除牵引。抽出钢丝前对局部皮肤和钢丝端头严格消毒。 临床也可用持巾钳夹住内陷的肋骨进行牵引，效果满意。,功能锻炼 整复固定后，轻者可下地自由活动，重症需卧床休息，一般采用斜坡卧位。待疼痛高峰过后，即可锻炼腹式呼吸运动，幅度逐渐加大，直至恢复正常呼吸。,药物治疗 、内治：初期拟活血化瘀、理气止痛，方选复元活血汤；中期和营接骨、理伤续断，方选续骨活血汤；后期补益气血、温经通络，方选四物汤合左归丸。 、外治：一般选用活血止痛外用药如荆皮、独活、南星、桃仁、 红花、乳没、蒲黄、五灵脂等制成膏外敷。每次敷药后35天更换， 连续敷贴34周为宜。,并发症处理 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸， 流入的空气使伤侧肺萎陷，影响了正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合， 空气仍自由沟通，则称为开放性气胸，如胸膜穿破口形成阀门， 吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能将空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高， 对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。,若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液流入胸膜腔，则并发血胸。 早期因胸部呼吸活动，胸膜腔内的瘀血不易凝固；后期胸膜粘连， 终为纤维组织填塞，成为机化血胸，纤维胸。,并发闭合性气胸时，可出现胸闷、气促等不适， 检查伤侧呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减低或消失。开放性气胸患者，呼吸困难、 紫绀，血压下降，伤侧呼吸音低微或消失。张力性气胸患者，有严重的呼吸困难、 紫绀和休克，有时气体由胸膜腔挤入纵隔和皮下组织，在头、颈、上肢、 胸部等处可触及皮下气肿，伤侧呼吸音极度减弱或消失，叩诊呈鼓音， 胸腔穿刺抽出部分气体后，压力减低，但不久又增高。X线检查可了解气胸程度、肺萎陷和纵隔移位的程度。,并发血胸时，少量的胸膜腔积血，常无自觉症状。 大量积血可出现面色苍白、气促、紫绀。检查见肋间饱满，叩诊呈浊音，呼吸音及语颤减低， 胸腔穿刺可明确诊断。X线检查时，小量积血仅见肋隔角消失，大量积血则全肺为液体阴影所掩盖，若同时存在气胸则出现液平面。,闭合性气胸而胸腔积气较少者，不需要特殊处理，积气往往能自行吸收，肺再扩张。若积气较多，有胸闷、气急存在， 可自第二肋间锁骨中线处行胸腔穿刺抽出积气。开放性气胸急救时用消毒纱布或凡士林纱布填塞创口包扎， 阻止胸腔与外界空气相通。待一般情况改善后，在手术室进行清创术， 如合并内脏损伤者，应先处理脏器损伤。术中要去除异物、 碎骨片和部分失去活力的胸壁组织，污染严重者宜胸膜腔引流，并必须积极控制感染。 张力性气胸急救时，在前胸第二肋间插入一针头排气，暂降低胸膜腔内压力， 以后插入引流管进行水封瓶引流。非进行性血胸可在损伤肋间抽吸积血，每次抽吸后可注入抗菌素，预防感染。 对进行性血胸，在抗休克、给予静脉或动脉内输血后予以剖胸探查，妥善止血， 术后插入引流管