腰椎间盘突出症的诊疗常规

腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症又名“腰椎间盘纤维环破裂症”。椎间盘是椎体的连接部分，除、颈椎无椎间盘外，成人共有个椎间盘。本症易发于至岁之间。临床上以腰椎和腰椎、骶椎之间的椎间盘最易发生病变。,病因病理,腰椎间盘纤维环在后外侧较为薄弱，后纵韧带在脊柱的全长中都无间断，自第一腰椎平面以下，后纵韧带逐渐变窄，至第腰椎和第骶椎间，宽度只等于原来的一半，腰骶部是承受动、静力最大的部分，故髓核易向后两侧突出。,本病发生的原因有内因和外因两方面。内因是椎间盘本身退行性变或椎间盘有发育上的缺陷；外因则有损伤、劳损以及受寒着凉等。本病发生的主要因素是：椎间盘缺乏血液的供给，修复能力较弱，且在日常生活和劳动中，由于负重和脊柱运动，椎间盘受到各方面的挤压、牵拉和扭转作用，因此易发生萎缩、弹性减弱等退行性变化。,外伤,积累劳损是引起纤维环破裂的重要原因。腰椎排列呈生理前凸，椎间盘后薄前厚，当向前弯腰时髓核向后移动，由于受到体重、肌肉和韧带等张力的影响，髓核产生强大的反抗性弹力。弹力的大小与负重的压力大小成正比。一般在岁间，纤维环开始变性，弹性减小，应力加于这些变性或弹力减退的纤维环，如腰部扭伤后，极易造成纤维环的破裂。在岁之间，若髓核内纤维组织增多，但尚未引起椎间盘变窄，髓核对于变性的抗力比半液状时期大，则髓核突出的可能性就较小，故髓核的变性从某方面看来是机体的一种保护机制。,岁以后，若髓核、纤维环和软骨板的变性很明显，椎间盘萎缩变化广泛，受到损伤后，破裂和突出多是细小的，故不易引起典型的坐骨神经痛。软骨板构成椎间盘的上下壁，有半渗透膜的作用。经过软骨板所交换的液体，可维持纤维环和髓核的营养，故软骨板受到损伤后，纤维环失去附着点而变弱，如髓核的膨胀尚正常，则变弱的纤维环不能抵御其膨胀力，容易发生突出。液体的交换减少，促进了纤维环和髓核的纤维变性和坏死。椎间盘在弯腰活动和受压中可以变形，这时椎间盘可暂时降低吸水能力，至压力解除后，变形和吸水能力方可恢复。若积累劳损，髓核长时期不能得到正常充盈，则纤维环长期供应营养不足，致使易遭损伤，且不易修复，更易造成纤维环的破裂。,受寒,有少数患者无外伤史及劳损史，只有受寒、着凉。原因可能由于椎间盘有发育上的缺陷，受寒后使腰背肌肉痉挛和小血管收缩，影响局部的血循环，进而影响椎间盘的营养。肌肉的紧张痉挛可增加椎间盘的压力，特别对已有变性的椎间盘可造成进一步的损害，致使髓核的突出。,类型,、根据髓核突出的方向，可分为三种类型（）向后突出：一般所称椎间盘突出皆属此型。因向后方突出的髓核可压迫神经根，产生明显症状，故为三类中最重要者。（）向前突出：无特殊症状（）向椎体内突出：是髓核向软骨板内突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，经时久后，缺口边缘可以硬化，多发青年期,、向后突出，根据突出的部位，分三型（）单侧型：临床最为多见，髓核突出和神经根受压只限于一侧。（）双侧型：髓核向后纵韧带两侧突出，两侧皆有坐骨神经痛，但是以一先一后交替出现。两侧症状同时存在时，多是一轻一重，或一侧症状消失，一侧存留。此种类型在临床上少见。（）中央型：椎间盘自后中部突出，若突出物较小，受压的是马尾神经。因此突出平面为、受压者为第、骶神经，产生症状多为鞍区麻痹和大小便功能障碍。除非突出很大，一般不会引起双侧的典型坐骨神经痛。与马尾肿瘤的鉴别是症状出现快，在休息时症状可有减轻。,、根据髓刻突出的程度，分为三型（）幼弱型（隐藏型）：纤维环不完全破裂，环自内向外形成裂缝，但裂缝不大，外层尚保持完整，其破裂部受椎间隙压力之挤压，髓核可自裂缝部向外膨出。其症状时好时坏，时轻时重的特点，这是突出物大小变化带来的临床表现。（）成熟型（破裂型）：纤维环完全破裂，髓核从破裂纤维的断处，自椎间隙向外膨出。破裂的纤维环组织和髓核大块突出，可压迫马尾神经，表现为中央型突出的症状。（）移行型（突出型）：介于幼弱与成熟型之间，纤维环接近完全破裂，髓核膨出亦较大，可转变为成熟完全突出或缩回椎间隙而消失。,临床表现,、腰部疼痛多数有数周数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。腰痛程度轻重不一，严重可影响翻身坐立，一般休息后症状减轻，咳嗽、喷嚏或大便用力，均可使疼痛加剧。、下肢反射痛凡或椎间盘突出者，一侧下肢坐骨神经区域放射痛，是本病的主要症状，常在腰痛消失或减轻时出现。疼痛由臀部开始大腿后侧小腿外侧足背外侧、足跟或足掌，影响站立和行走。若突出部位在中央则有马尾神经症状；双侧突出则放射可能为双侧后交替性。若或椎间盘突出，则一侧下肢出现股神经和闭孔神经放射性疼痛感觉。,、腰部活动障碍以后伸障碍尤为明显，少数患者在前曲时明显受限。、脊柱侧弯多数患者有不用程度的脊柱侧弯，侧凸的方向可以表明突出物的位置和神经根的关系、主观麻木感病程较久常有主观麻木感。多局限于小腿外侧、足背、足跟或足掌。中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。、患肢温度下降客观检查患肢温度较健侧降低，有的足背动脉亦较弱，此乃由于交感神经刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别。,检查,对本症常用下列检查：、腰脊柱姿势有脊柱侧弯。腰椎生理前凸减小或消失，甚至腰脊柱后弓。、压痛点在腰椎、或腰椎、骶椎之间的棘突旁有明显压痛，用力按压时可引起放射性疼痛的加剧。,、特殊检查（）直腿抬高试验及加强试验阳性，严重者仅能抬腿。（）拇趾背伸（）复压增高则腰痛加剧，且有下肢放射性疼痛。（）屈颈试验阳性，严重者坐位屈颈试验（林德勒氏试验）不能完成。（）下肢后伸试验阳性。,、腱反射及皮肤感觉改变突出的椎间盘压迫或神经根引起同侧膝腱反射减弱或消失；骶神经根受压则跟腱反射减弱或消失。早期患侧小腿后外侧及足背外侧的痛觉过敏，稍后为减退。感觉减退在小腿上外侧及拇趾根部为神经根受压；外踝部及足背外侧感觉减退为骶神经根受压。、线检查目的排除其他疾病，利于发现本症的线索。,鉴别诊断,腰椎或骶髂关节结核患者腰部最怕震动，扣击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核病史。脊髓马尾神经肿瘤为慢性进行性疾病，无间隙自愈现象，鞍区麻痹，脊柱运动多无明显限制或病理姿态。腰椎骨折有明显外伤史，且线一般能确诊。,治疗,、治疗原则：（）降低椎间盘内压力，增加盘外压力。促使突出物回纳，为纤维环的修复创造有利条件。（）改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻神经根的压迫。（）加强局部气血循环，促使受损伤的神经根恢复正常功能。,、治疗方法：（）滚、揉、按等解除腰臀部等肌肉痉挛。（）用手法或机械进行骨盆牵引，拉宽椎间隙，降低盘内压力。（）双手有节奏的按压腰部使腰部振动，固定患部用双下肢后伸扳法，使腰部过伸，以增加椎