精神分裂症

精神分裂症schizophrenia,广西壮族自治区人民医院 心理科 陈丽萍,精神分裂症,是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰、智能良好。多起病于青壮年（成年早期），缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，有50%的病人曾试图自杀，10%病人最终死于自杀，病人遭受意外伤害的几率也高于常人，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态 。,一、流行病学在成年人口中的终生患病率为1%左右。1.城市高于农村：1982年，国内12地区调查显示：城市居民时点患病率为6.06，农村为3.42；总患病率（包括已愈和未愈者）城市为7.11，农村为4.26。2.与家庭经济水平负相关：1982年调查显示：经济水平低的居民平均患病率为10.16，经济水平高的为4.75。最低社会阶层的患病率最高；无职业的人群患病率明显高于在业人群。3.女性高于男性： 12地区协作调查资料表明：女性总患病率为7.07，男性为4.33。以35岁以上年龄组明显，男女之比为1:1.6。,发病年龄：多在成年早期发病。男性为1525岁，女性稍晚。约1/2病人在2030岁发病。国内统计资料发病年龄范围以1635岁为最多。占住院精神分裂症的80.9%（上海）。发病年龄以2125岁为最高峰。,二、病因和发病机制,（一）遗传因素： 精神分裂症患者亲属中的患病率比一般居民高得多，与病人的血缘关系越近，患病率越高。1.国内精神分裂症遗传流行病学调查（1990）15岁以上人口本病患病率为4.05，先证者家系（184例）中患病率7.47%，比群体患病率高20倍。2.孪生子研究：精神分裂症单卵孪生的同病率比双卵孪生高46倍。3.寄养子研究：Heston（1966）将精神分裂症患者的47名子女自幼寄养出去，与精神健康父母寄养出去的50名子女作对照，两组成员自出生第一个月开始与生母分开在寄养家长大，成年后对这些子女进行精神检查，实验组有5人患精神分裂症，4人有智力缺陷，对照组则无一人；病态人格实验组有22人，对照组有9人，有显著差别。,4. 分子遗传学研究：英国Sherrington （1988）在精神分裂症7个家族聚集性较明显的家系中的研究，提出本病的病理基因位于第5对染色体。也有人认为其素质基因位于性染色体假性常染色体区域。（二）神经病理学及大脑结构的异常：中前颞叶（海马、嗅外皮质、海马旁回）存在脑组织萎缩，额叶也有类似表现。 CT,MRI研究发现30%40%精神分裂症病人有脑室扩大或沟回增宽等其他脑结构异常。,（三）神经生化方面异常：1. 中枢多巴胺功能亢进假说：许多抗精神病类的药物，其药理作用均是DA受体阻滞剂。此外服用大量苯丙胺和可卡因的患者，可出现与精神分裂症妄想型十分相似的症状，而苯丙胺和可卡因是多巴胺能的促动剂。有证据表明，精神分裂症病人突触后DA受体数量增多，且有增敏现象。2. 氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸（皮层神经元兴奋性递质）功能不足。3. 5羟色胺假说：精神分裂症可能与5羟色胺代谢障碍有关。近来非典型性抗精神病药物氯氮平对难治性精神分裂症取得良好效果，此药是一个很强的5HT2受体抑制剂，因此引起了大家对5HT受体的研究兴趣。,（四）躯体生物学因素母孕期的病毒感染和产科并发症多的新生儿，成年时患精神分裂症者明显高于对照组。在遗传负荷类似的情况下，是否患精神分裂症取决于环境因素，即素质应激模式。（五） 社会心理因素： 社会低阶层的发病率是高阶层的23倍。推测可能与经济水平低，社会生活环境差，生活动荡，职业无保障等心理社会应激的负荷大有关，在遗传素质的基础上容易发病。病前性格多为内向、孤僻、敏感多疑，很多患者病前6个月可追溯到相应的生活事件（诱发因素）。,三、临床表现(一) 感知觉障碍：精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，最常见的是幻听，主要是言语性幻听，内容往往使人不愉快：命令性幻听；评论性幻听；争论性幻听 病人的行为受幻听的影响，可与幻听对话，作侧耳倾听状，或沉醉于幻听中：自笑、自语。有时可有幻视、幻触等。,（二）思维障碍1.思维联想障碍：思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性是本病具有的特征性症状。（1）思维破裂：是精神分裂症最典型的表现。其特点是在意识清楚的情况下，病人的言谈或书写，虽然语句文法正确，但语句之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而缺乏中心内容。交谈时言语支离破碎，难以理解。有时甚至个别语句之间也缺乏联系，称“语词杂拌”。（2）思维松弛：是思维障碍在疾病早期阶段的表现。在交谈时可表现为对问题的回答不切题，对事物的叙述不中肯，使人感到不易理解。（非特征性表现）,（3）其他思维联想障碍：病理性象征性思维：有些病人用一些很普通的词或动作，表示某些特殊的，除病人自己以外别人无法理解的意义。语词新作：病人将两个或几个完全无关的词拼凑起来，赋予特殊意义。逻辑倒错性思维。,2. 妄想：妄想是精神分裂症最常见的症状之一。精神分裂症时的妄想特点为：内容荒谬、不断泛化。最常见的为：关系妄想、被害妄想。如病人最初认为邻居、同事的举止行为和他有关系，后来则认为所到之处，不论在街上、公共汽车上、商店里，人们的谈话都在议论他（与幻听鉴别），甚至报纸、新闻、广播内容也在含沙射影地说他。周围人的一言一行都在暗示他，要害他。3. 被动体验：精神与躯体活动自主性方面的问题。病人坚信有外力在控制、干扰和支配他的思想行为（被控制感 ）。甚至认为有特殊仪器、电波、计算机在操纵或控制他（物理影响妄想）。,4. 思维贫乏：语量贫乏，缺乏主动言语；言语内容含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。（三）情感障碍（1）情感迟钝或平淡：情感反应迟钝，对生活和学习的兴趣减少。随着疾病的发展，病人的情感日益淡漠，甚至对使人莫大痛苦的事，也表现惊人的平淡。最后病人可丧失与周围环境的情感联系。如不管医生尽多大努力关心询问，也不能唤起病人任何情感上的共鸣，不能建立情感上的联系。（2）情感不协调：情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，病人可为琐事而勃然大怒，或含笑叙述自己的不幸遭遇（情感倒错）。,(四)意志与行为障碍：1.意志减退：病人的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩。病人对生活、学习及劳动的要求减低，不主动与人来往，无故旷课或旷工等。严重时对生活的基本要求也减低，终日无所事事，整日呆坐或卧床。意向倒错：部分病人行为与环境不配合。2.紧张综合征：紧张性木僵：缄默、违拗或被动服从，伴有肌张力增高。空气枕头、蜡样屈曲。紧张性兴奋：行为冲动、动作杂乱，做作或带有刻板性。,上述思维、情感、意志活动三方面的障碍使病人的精神活动与环境脱离，行为离奇、孤僻离群，加之大多不暴露自己的病态想法，沉醉在自己的病态体验中，周围人无法了解其内心的喜怒哀乐，称之为内向性 。注意：精神分裂症病人一般无意识障碍，无智能障碍、自知力缺如。,阳性症状：在急性阶段，精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、思维形式障碍、行为紊乱和失控。阴性症状：慢性阶段，精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、孤僻内向为主。一级症状又称首级症状，Schneider 认为出现某些症状，在排除器质性因素后，可借以诊断为精神分裂症。（争论性、评论性幻听；思维鸣响、扩散、插入、被夺；被动体验；原发性妄想）（并非精神分裂症的特异性症状）,四、常见临床类型：,1.单纯型：较少见。占住院精神分裂症病人的1%4%。青少年时期发病，起病缓慢，持续进行，自动缓解者少。早期可出现类似神经衰弱症状：易疲劳，软弱无力，失眠、工作效率下降等。然后表现为日益加重的孤僻、被动、生活懒散和情感淡漠。幻觉妄想不明显。此型病人在发病早期常不被注意，可被误认为思想不开朗或性格问题，往往经过数年病情发展至较严重时才被发现。治疗效果较差。2.青春型：较常见。占住院精神分裂症的8%26%。多发病于青春期，起病较急，病情发展较快。重要表现为思维内容离奇，难以理解，思维破裂。情感喜怒无常 ，表情做作，扮鬼脸，傻笑等。行为幼稚、愚蠢，常有兴奋、冲动行为及本能意向亢进。可有意向倒错表现。幻觉妄想片段凌乱。此型病情发展较快。但如及时治疗，效果较好。,3.紧张型：占住院精神分裂症病人的6%16%。多在青壮年发病，起病较快，以木僵状态多见。病人言语运动受抑制的程度不同：亚木僵状态：运动缓慢、少语少动。木僵状态：固定于某个姿势，不语不动，不饮不食，对环境变化毫无反应。甚至呈蜡样屈曲。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时病人出现冲动行为，如突然起床，无目的地砸破东西，然后仍旧躺下，此型可有自动缓解，治疗效果较其他类型好。4.偏执型：又称妄想型。为四型中最常见的类型，占住院精神分裂症病人和社区群体调查精神分裂症病人的一半以上。发病年龄较晚，多在中年。起病较缓慢。起初表现为敏感多疑，逐渐发展为妄想。并有泛化趋势，妄想内容日益脱离现实，结构可系统化，亦可凌乱。可伴幻觉。情感和行为可受幻觉和妄想支配，可出现自伤和伤人行为。精神衰退较不明显，因此在发病后相当长的时间内，病人尚能维持正常工作。治疗效果较好。,发病、病程和预后：约1/2病人在2030岁发病，起病以慢性和亚急性居多，约占2/3。早期症状：早期症状以性格改变和类神经官能症症状最为常见。精神活动逐渐变得迟钝。对人冷淡、独自呆坐、生活懒散等。或者表现为失眠、头痛、注意力不集中、情绪不稳等。病程：大约1/3的病人可获得临床痊愈，即不再存有精神病理症状 ；另一些病人可呈发作性病程，在反复发作后可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现不同程度的精神残疾状态 ；另有一小部分病人病程为渐进性发展，每次发作都造成人格的进一步衰退和瓦解，导致患者长期、反复住院治疗。 预后：与临床特点和治疗有关。一般起病较急、有明显诱因，病前性格无明显缺陷，家族遗传史不明显，病程间断发作，治疗较早者预后较好。,五、诊断和鉴别诊断,CCMD-3中精神分裂症诊断标准如下：1症状学标准 至少有下列两项；（1）反复出现的言语性幻听；（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维内容贫乏；（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；（4）被动、被控制，或被洞悉体验；（5）原发性妄想或其他荒谬的妄想；（6）思维逻辑倒错,病理性象征性思维,或语词新作；（7）情感倒错或明显的情感淡漠；（8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；（9）明显的意志缺乏或减退。,2严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效的交谈。3病程标准 符合症状学标准和严重标准至少已持续一个月，单纯型另有规定。4排除标准 排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。鉴别诊断：（一 ）神经衰弱：自知力完整，积极要求治疗。（二）强迫性神经症：自知力完整，积极要求治疗。强迫内容不荒谬，病人对强迫的情感反应鲜明。,（三）躁狂症 ：情感活跃、生动，有感染力，情感与思维内容配合。病人与周围主动接触，反应敏捷。精神分裂症病人有时虽然言语动作增多，但不伴有情绪高涨，病人与环境接触不好，情感变化与环境不配合，动作较单调、刻板。（四）抑郁症：木僵状态的病人应与严重抑郁症相鉴别。抑郁症患者病情严重时言语思维缓慢，动作迟缓困难，有时可达到木僵程度。但抑郁症患者的情感是低落而不是淡漠，经过医生的努力仍可得到一些应答性反应，如简短切题的回答或眼神表情的反应，思维内容与情感配合。紧张性木僵的病人接触困难，表情呆板，情感淡漠，不管医生尽多大努力均不能唤起病人情感上的共鸣。,（五 ）反应性精神障碍 ：在精神因素作用下起病的sc，早期症状可带有反应色彩，需与反应性精神障碍鉴别。精神分裂症病人的妄想体验，随病程发展，在内容和结构上，距精神刺激越来越远，日益脱离现实，病人不主动暴露其内心体验，对病态体验也缺乏相应的情感反应。而反应性精神障碍的患者情感反应鲜明强烈，病人往往愿意主动诉说自己的体验，以求得周围人的支持与同情。而且症状可随精神因素的解除而逐渐消失。（六）脑器质性性精神病 ：多具有智能障碍和神经系统阳性体征。有些散发性脑炎，常以精神症状为首发症状，常缺乏神经系统阳性体征。但病人往往有定向、记忆、注意障碍，以及反应迟钝，小便失禁等脑器质性损害症状。此外，病毒感染的前驱症状，脑电图弥散性异常，可为诊断提供依据。CSF细胞数和蛋白量增加，可进一步协助诊断。,六、治疗（一 ）抗精神病药物治疗：,1.急性期系统药物治疗：早期、足量、足疗程急性期治疗应维持 26个月1）氯丙嗪：镇静、控制兴奋、抗幻觉。300400mg/d。2）奋乃静：镇静作用不如氯丙嗪，其他相同。对心、肝造血系统副作用较轻。剂量为4060mg/d。3）氟哌啶醇：能迅速控制精神运动性兴奋，对慢性症状也有一定疗效。成人1220mg/d。4）三氟拉嗪：不但无镇静作用，反而有兴奋、激活作用，对行为退缩、情感淡漠者有一定疗效。用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。2030mg/d。5）氯氮平：锥外系副反应小，疗效较好，但可引起白细胞减少。不作首选药。治疗开始的23月内，每周测白细胞总数及分类一次，一旦出现粒细胞下降，应立即停药。,6）长效制剂：适用于有明显精神症状而拒服药或有藏药企图的病人，以及对于巩固疗效，预防复发维持治疗的病人。氟葵酯2.继续治疗和维持治疗：继续治疗：在急性期精神症状已经得到控制后，宜继续用治疗剂量持续一个月左右，以期继续获得进步。维持治疗：采用维持治疗，对减少复发和再住院很有价值。第一次发作后，药物维持治疗2年；第二次发作药物维持时间更长（5年）。药物剂量渐减，36个月后逐渐减到治疗量的1/22/3，如病情稳定，可继续减量到1/4或1/5。3.合并治疗：原则上尽可能