机械通气基础与基本临床应用2

机械通气基础与临床,同步间歇指令通气-SIMV,半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)强制呼吸+自主呼吸,机械呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:可加压力支持(PSV),同步间歇指令性通气SIMV,需调节参数：RateVTflowPausePressSupportOxygenPEEPTriggerFlowPatternflowacceleration%ExpiratorySensitivity,有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩；与CV比较可降低气道压；SIMV时自主呼吸易与呼吸机协调，增加病人的舒适感，减少镇静剂的应用；可提供不同水平的通气辅助功，利于脱机过程；有自主呼吸调节，可较好地维持酸碱平衡；改善V/Q比。可设定PC-SIMV,SIMV的优点是：,指令通气以外的自主呼吸也是通过呼吸机来进行，需额外克服按需阀开放和呼吸机管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲劳,不过这可通过加用压力支持（PS）来克服（一般认为5cmH2O的PS可克服额外作功）；呼吸突然减慢或停止时有发生通气不足的可能，故应设通气量报警下限。,SIMV的缺点是：,持续气道正压-CPAP,CPAP的特点,（1）自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。（2）吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉舒服，呼气期气道内正压则起到PEEP的作用（3）适用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳定的病人。（4）可通过面罩无创通气或插管有创通气来实施，CPAP压力一般在0-15cmH2O调节，插管病人可从2-5cmH2O开始，未插管者可从2-10cmH2O开始。未插管病人使用此方式时应防止胃扩张、恶心、呕吐、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）及中枢性睡眠呼吸暂停；支气管哮喘：其机械性扩张作用为主要机制；COPD所致的呼吸衰竭：COPD病人往往存在内源性PEEP（auto-peep,peepi）和气体陷闭（airtrapping），加用75PEEPi的CPAP可减少COPD病人的呼吸功耗，同时有利于萎陷的肺泡复张，改善通气血流比值，增加肺顺应性和功能残气量（FRC）作为撤机技术：CPAP可作为有创通气的撤机技术，一般认为当CPAP减至3-5cmH2O以下，患者仍可耐受，即可脱机。防治术后肺不张：有报导经面罩无创性CPAP可有效防治术后肺不张。,CPAP适用于：,自主呼吸压力支持(PSV):PressureSupport,压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速:递减波病人决定呼吸频率、峰流速吸气时间和潮气量,压力上升时间,使吸气流速的上升符合病人的需求范围1-100%(默认值50%),当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止“呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比,40,PCIRCcmH2O,INSP,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,0,4,8,12s,2,6,10,PSTerminationCriteria,呼气灵敏度Esens,呼气灵敏度Esens,若泄漏超过机设的Esens，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷,40%(Set),25%(Set),35%(LeakRate),Flow,患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的25（可调）时，送气停止，患者开始呼气。,VT的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度，通常调节PS使潮气量达6-10ml/kgRR15-25次分，能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复,压力支持通气（PSV）,PSV可作为撤机技术，或长期通气模式。可与其它呼吸模式同时应用，如SIMV+PSV。可进行无创通气。一般认为当PS为5cmH2O时，所提供的通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额外作功，有作者认为COPD患者的PS8-10cm方可克服上述额外作功。合理的PSV可最大限度地减少病人自主呼吸作功。,病人的评估值监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)监测是否有呼吸频率的降低PSV的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人,自主呼吸压力支持(PSV):PressureSupport,双水平气道正压通气,双相气道正压（BiphasicPositiveAirwayPressure,BiPAP）,BiPAP即在两个不同的压力水平上进行CPAP通气。高压力水平（Phi）相当于吸气压力，低压力水平（Plo）相当于呼气压力，高压力相的时间（Tphi）和低压力相的时间（Tplo）之比为相时比（PhTR）相当于I:E。两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性好，病人感觉舒适.有研究表明，应用BiPAP模式较应用CPAP对增加氧合具有更明显作用。,当Phi吸气压力，Tphi吸气时间，Plo0或PEEP值，Tplo呼气时间，即相当于压力控制通气。当Phi=peep,Tphi=无穷大，Plo0，Tplo0，即相当于CPAP。当PhTR2:1，且低压相的时间（Tplo）很短（1.0-0.5sec），自主呼吸仅在高压力相（Phi）水平进行，即相当于气道压力释放通气（APRV）。BiPAP模式可进行有创或无创通气，可用于撤机过程中及疾病的各个阶段。,1987年DOWN报道预定CPAP水平(10-30cmH2O)自主呼吸，周期性(1-1.5s)气道压力释放引发呼气,气道压力释放通气,APRV的优点：,压力释放改变功能残气量，增加肺泡呼吸能力降低气道峰压降低胸内压改善通气和灌注（V/Q）比例,自动适应性支持通气（adaptivesupportventilation,ASV),ASV是一种智能化通气新模式，它利用微机处理控制系统、综合监测病人的实际情况，自动调整通气参数来适应病人的通气需要。当病人无力呼吸或中枢性呼吸停止时，ASV自动提供控制通气，当病人自主呼吸功能恢复时，ASV自动转为支持通气。最低的气道压、最佳的呼吸频率。理论上，ASV能防止气压伤、容量伤、频快呼吸和auto-PEEP的产生。,如病人恢复自主呼吸的能力，ASV可自动引导病人进入撤机过程，可避免病人呼吸肌的萎缩和对呼吸机的依赖，有利于早期撤机。ASV需要设定的参数为每分钟通气百分数（%MV）、气道压力报警上限（cmH2O）、病人体重（kg）。ASV作为一种全新的模式，适用范围较广泛，其成熟经验有待于进一步总结。,ASV是一个为努力达到临床医生设定目标的代理人.,主要的机械通气功能,1）吸气末正压：吸气末正压（endinspiratorypositivepressure）为吸气相的一部分，一般不超过呼吸周期的15。又称为吸气平台（inspiratoryhold）或吸气末停顿（end-inspiratorypause）。吸气末正压有利于气体在肺内的分布与弥散，定容通气时借此可进行气道阻力及静态顺应性等参数的监测。但若时间过长，可能使平均气道压增加，对血流动力学产生不良影响。,2）呼气末正压呼气末正压（positiveend-expriatorypressure,PEEP）是指在机械通气时，于呼气末气道压力仍保持在一定的正压水平。应用PEEP的好处是：增加肺泡内压和功能残气量（FRC），有利于氧合；使萎陷的肺泡复张，改善V/Q比；对血管外肺水的肺内分布具有有利影响；增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。,减少回心血量，降低心排出量，降低血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和颅内压；增加气道峰压和平均气道压，增加气压伤的危险。故严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜瘘等情况下慎用PEEP。,PEEP的主要负面作用为：,许多学者推荐依据压力容积（PV）曲线来选择ARDS患者的最佳PEEP，一般情况下这一曲线是“S”型，“S”型曲线的上下段各有一曲折点，称为上下拐点（inflectionpoint,upperandlower），如下图,高、低反折点进行机械通气,肺泡过渡膨胀,肺泡塌陷,P,T,可计算患者附加呼吸做功,最佳PEEP即较低拐点高2-3cmH2O的压力水临床上PEEP的选择可以从低值开始，一边观察一边调整直至最佳PEEP。如果随PEEP的增加，其增加幅度平台压的增加幅度，氧合改善，说明随PEEP的增加肺的顺应性增加。反之，若PEEP的增加幅度平台压的增加幅度，说明随PEEP的增加肺的顺应性反减低，提示PEEP值已过大。一般说来，10cmH2O以下的PEEP，很少引起气压伤；当PEEP达到20cmH2O时，PEEP的有益的生理效应不再增加，当PEEP25cmH2O，其负面作用和并发症增加。当治疗达到预期效果后，可逐渐减低PEEP，当PEEP减至5cmH2O时可考虑停机。,3）呼气延长和呼气末屏气可用于COPD病人，有利于CO2的排出。借助于呼气末屏气功能，可测定呼气压力和内源性PEEP。4）深吸气功能5）持续气流：所谓持续气流（continuousflow），又称flowy或iasflow，是呼吸机的辅助送气功能。指气路中持续存在一定量的气流，病人吸气时，气道压力下降，持续气流即进入呼吸道，可减少呼吸功。而通常的按需阀送气，患者吸气至呼吸机送气需克服阀门的阻力，故延迟触发时间、降低同步性、增加呼吸作功。BiPAP通气时，其吸气期和呼气期皆存在持续气流。,基础气流BaseFlow,优点：患者吸气初始需求可由基础气流提供,减少WOB。最小的响应时间（6msec）,与患者呼吸同步。持续的基础气流可冲刷管道系统,排除CO2。呼吸环路和管路的泄漏,可由基础气流补偿。,通气模式的选择,根据机械通气为患者提供的呼吸功的多少可分为完全通气支持和部分通气支持，其中后者又分为可调性与不可调性部分通气支持。呼吸机不断更新换代，新的通气模式不断增多。近年来发展较快的为双重控制模式（对通气压力和容量）和闭合环通气（智能化通气）。,完全通气支持如患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸肌麻痹或极度疲劳，则应给予完全通气支持，如容积控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV），不可调性部分通气支持随着病人呼吸中枢和呼吸肌功能的恢复，可改用不可调性部分通气支持（如AV、ACV）可调性部分通气支持（如SIMV、PSV、MMV、APRV、IRV、PRVCV、VSV和VAPSV），可加强呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖，同时利于人机协调，并可减轻机械通气的循环干预。但应注意支持条件过低可造成呼吸肌疲劳。,机械通气参数的设置,通气频率：若病人的自主呼吸频率基本正常或明显减弱，则设置呼吸频率在正常范围内即可，一般成人为12-16次分；若病人的呼吸频率明显增快，则初始通气频率应设置于略低于病人的通气频率，否则易致人机对抗，待致呼吸加快的因素去除后渐减至正常频率。限制性通气障碍者宜选用较高频率（18-24次/分），阻塞性通气功能障碍者呼吸频率宜适当减慢（10-12次/分）。,潮气量（TV）定容通气时可预设潮气量（TV）定压通气通过调节吸气压力来调节TV，一般TV选择在6-12ml/kg。如病人有避免高TV的因素存在，如肺大疱、低容量、血压降低等，应设低TV水平（6-8ml/kg），如通气量不足，可提高呼吸频率。TV的设置应考虑到患者自身的呼吸频率、基础TV水平、气道阻力、胸肺顺应性、死腔通气量（生理死腔呼吸机的死腔量）及某些特殊用途（如脑水肿病人的适当过度通气以减低颅内压）等，恰当的TV应使其值保持在PV曲线的陡直段并保证气道峰压40cmH2O，平台压35cmH2O，以避免气压伤的发生。,吸气流速与流速波形一般只有定容通气才可设置吸气流速，并可由此调节吸呼比。理想的吸气流速应与患者的最大吸气需要相适应。一般应为40-100L/min，婴儿4-10L/min，控制通气时，有时为建立特殊的吸呼比，流速可低于40L/min。通常吸气流速越大，气道峰压越高，虽有利于气体交换，但可致气压伤；低流速时，气道峰压和平均压下降，气体分布均匀，气压伤危险性小。定容通气的流速波形可选用方波，减速波和正弦波，而定压通气时一般均呈减速波。有资料表明：上述三种波形对呼吸功和气体交换的影响无明显差别。,吸/呼比（I:E）可直接设置或通过设置吸气时间或通过调节流速来设置I：E，多选择I：E1:1.5-2.0。阻塞性通气功能障碍者可选择I：E1：2-2.5，限制性通气功能障碍者可选择I：E1：1-1.5，另外，应兼顾病人缺氧和二氧化碳储留情况及血流动力学状况。吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2的排除和内源性PEEP的减低。吸气暂停为吸气时间的一部分。,触发灵敏度部分通气支持时，要由患者吸气来触发呼吸机送气，故应设置一合适的触发敏感度，即最灵敏但又不会自动切换的灵敏度。若为压力触发，则一般为-0.5-2cmH2O，若加用PEEP或存在PEEPi时，若设触发灵敏度为-2.0，则实际触发灵敏度为PEEP（或PEEPI）-2.0cmH2O。流量触发（1-3L/分）较压力触发更敏感，故可减少触发作功。,吸氧浓度（FiO2）FiO2应是在PaO260mmHg前提下的最低F