榆林会疼痛诊疗学概论吕岩2017

对疾病的评估同时关注生物学、心理和社会因素,Treat diseases & save lives （治疗疾病，挽救生命 - 救死扶伤）,Treat patients （治疗病人）Pain relief, improve quality of life （减轻痛苦，提高生活质量）,慢性疼痛,癌症,糖尿病,心血管疾病,美国科学院医学研究所,IOM Report, June, 2011,Panic DisorderMultiple SclerosisHIV InfectionAnxietyDementiaStrokePregnancyDepressionCancerArthritis消化系统疾病糖尿病呼吸系统疾病高血压心脏病,0 150 300 500 650,Cost (billions),慢性疼痛,Indirect Costs,$635 billion,美国科学院医学研究所,IOM Report, June, 2011,国际疼痛学会（IASP）： 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。PainAn unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.,Definition of pain ?,疼痛分类 Clifford Woolf. Annu. Rev. Neurosci. 2009, 32:1-32,伤害性疼痛（Nociceptive Pain）炎性疼痛（Inflammatory Pain）功能失调性疼痛（Dysfunctional Pain）神经病理性疼痛（Neuropathic Pain）,急性痛,慢 性 痛,慢性痛是严重的健康问题，其本身就是疾病疼痛是第五大生命体征。急性疼痛可能是慢性疼痛的前期疼痛医学(Pain medicine)，是由麻醉学、神经内科学、放射介入治疗学、骨科学等融合而成的一门新兴的边缘学科。2007年卫生部发文建议二级以上医院应建立疼痛科,慢性疼痛患者的看病经历-“Doctor shopping”,急诊科,骨 科,神经科,风湿科,心身科,理疗科,巫 医,疼痛科,骨质疏松,药物治疗三环类抗抑郁药 （阿米替林、盐酸去甲替林）抗惊厥药 （卡马西平、普瑞巴林、苯妥英钠、加巴喷丁）非甾体抗炎药阿片类药物微创介入治疗（微微创-疼痛科的微创）神经阻滞：皮内法、硬膜外阻滞、星状神经节阻滞、神经干阻滞及交感神经阻滞，经椎间孔硬膜外阻滞神经毁损疗法：射频，低温等离子等经皮电刺神经法脊髓电刺激疗法脑部电刺激疗法鞘内药物输注硬膜外椎间孔松解术（机械或化学松解）外科手术治疗：椎间孔镜，脊髓后根入髓区毁损术，束索切断术等,Alternative therapies,另类治疗,可供选择的治疗,没有最好的方法只有最佳的选择,透视下（CB）CT引导下超声引导下MR引导下：未来的方向,3dB,有帮助，但不要绝对信赖,“有条件一定要用神经刺激仪”,治疗原理,f: 300KHz30GHz一种高频交流变化电磁波医用多采用200KHz 750KHz破坏（调制）神经传导通路精确可控温度,腰椎间盘突出症及腰椎退行性疾病引起的腰腿痛（急性期、慢性期）脊柱手术后持续性疼痛定位明确的多阶段脊椎退行性疾病因伴有内科合并症，不能耐受开放手术者。如合并严重糖尿病、心脏病、高血压或呼吸系统疾病等等硬膜外神经黏连有腰腿痛症状，不接受开放手术者。,可植入药泵,可植入输注港,镇 痛 机 制,给药方式,作 用 途 径,作 用,300mg,30mg,10mg,1mg,椎管内镇痛的适应症,晚期癌痛经三阶梯治疗效果不佳恶性肿瘤晚期T10以下神经压迫痛（脊柱转移、癌性疼痛综合征）非 癌 痛带状疱疹后神经痛骨质疏松痛其他顽固性非癌痛（FBSS、CRPS）,植入式药泵,治疗原理,吕 岩 西京医院疼痛科,椎间盘突出是一个渐进性加重的过程,1968年电子管射频仪首次应用于疼痛治疗1975年首次报道射频疼痛治疗文献2001年首次报道射频疼痛治疗回顾文献1998第一台射频疼痛系统问世，标志着计算机自动处理系统应用于射频疼痛治疗PMG-230 1.0版射频疼痛治疗系统,射频毁损的几种模式,标准射频毁损模式 (SL:Standard Lesioning)脉冲射频毁损模式 (PL:Pulse lesioning)双极射频毁损模式 (BL: Bipolar Lesioning)双极脉冲射频模式 (BP: Radio Pulse ),单极射频弊端,凝固范围小，疗效不稳定操作复杂，治疗时间长有时不能完全消融突出物靶点，精确性差,双极射频技术,由两个射频针作为两个极，组成射频能量输出的回路，简称双极回路，或双极针毁损模式( Bipolar lesioning)。 Baylis射频应用特有双极软件使双极组织温度均衡，并非传统意义上的正、负极其中一个是原来的射频针， 针尖内装有测温用的传感器，作为一个极，也叫电极针。另一个同样尺寸的针代替射频治疗时用的中性电极板， 作为另一 极，为了区别，叫负极针。射频仪通过两个极之间构成射频能量输出回路。,46,单极和双极射频比较,单极射频损毁区域,双极射频损毁区域,标准射频毁损模式毁损能量连续输出,Time,Amplitude(Power),双极标准射频治疗原理演示,脉冲射频毁损模式,冷卻時間,双极脉冲射频治疗原理演示,研究目的双极标准射频和双极脉冲射频治疗盘源性腰腿痛的疗效比较,研究设计：小样本随机对照研究为大样本随机双盲对照研究做准备,入组标准：( 1 ) 确诊腰椎间盘突出; ( 2 ) 根性症状明显； ( 3 ) MR I或CT 证实为包容性突出,且突出物 6 mm; ( 4 ) 病变椎间盘的间隙大于正常椎间盘间隙3 /4; ( 5 ) 保守治疗失败, 不愿意或开放手术风险极大排除标准：( 1 ) 巨大椎间盘突出、脱出、游离者;( 2 ) 椎间隙高度低于正常值50%者; ( 3 ) 骨性椎管狭窄、骨赘或黄韧带、后纵韧带为主要致压者;( 4 ) 身体状况不宜手术者。,疗效评定参照改良Macnab 方法，对术后15、30、90和180天患者通过住院期间观察、门诊复诊及电话随访方式追踪。疗效判定标准: 优: 疼痛消失, 无运动功能受限, 恢复正常工作和活动;良: 偶有腰痛或腿痛, 不影响工作生活, 与术前相比明显改 善, 满意; 可: 功能有明显改善, 但时有间歇性疼痛, 可以忍受, 对工 作和生活稍有影响, 比较满意;差: 症状及体征均无明显好转, 不满意,射频参数体外测定：蛋清实验,70C，30s,70C，60s,70C，120s,标准射频,65C，120s,70C，120s,80C，120s,标准射频,65 C开始，5C一爬升，至85C，每阶段135秒，共9分钟,标准射频参数设定,脉冲射频参数设定,42C，900s, 20ms, 2 Hz, 70-100 V,定位穿刺俯卧位, 腹部垫圆柱形软枕,C形状臂X光机定位侧入路穿刺,典型病例,女性患者，40岁，主因“左侧腰腿痛3月余伴麻木，坐15分钟即明显加重”来诊，诊断：L4/5椎间盘突出症；行“L4/5间盘双极标准射频消融减压术”治疗，术中患者即诉双下肢热胀感，疼痛明显缓解。术后3个月电话随访无明显不适（优）。,男性患者，25岁，主因“右下肢冷痛6月余，间歇性发作，加重1周”来诊，诊断：L4/5椎间盘突出症；行“L4/5间盘双极标准射频”治疗，术中患者即诉下肢热胀感明显。术后1周复查红外热图检查，示靴型热区缩小，症状明显好转。术后1月评估结果为优。,治疗前,治疗后,女性患者，49岁，主因“左下肢麻痛3月余，活动时疼痛加剧影响行动，俯卧位可明显缓解”来诊，诊断：L4/5、L5/S1椎间盘突出症；行“责任椎间盘双极脉冲射频”治疗，术后疼痛缓解明显，当天下床活动即不受影响，3月后门诊随访效果良。,影像学对比,术前腰椎MRI,术后3月复查腰椎MRI,女性患者，51岁，主因“左下肢抽痛5月余，活动时疼痛加剧影响行动”来诊，诊断：L4/5、L5/S1椎间盘突出症。行四次骶管治疗，效果不明显，遂行“L4/5、L5/S1椎间盘双极脉冲射频”治疗，术后当天静息疼痛缓解明显，活动性疼痛明显减轻，1月后电话随访效果可。,未入组典型病例,李某某，女，21岁，甘肃省平凉市人。 主诉：左下肢抽痛1月余，伴活动受限； 诊断腰5骶1椎椎间盘脱出症,典 型 病 历,现病史：患者于1月前开始出现左大腿疼痛，呈抽痛，活动受限，不能行走，口服非甾体类药物治疗有效。自发病以来精神稍差，纳差，睡眠可，二便正常。查体：直腿抬高左=20阳性，加强实验阳性，跟臀试验阳性。踇背伸肌力IV级。 椎旁右侧叩击痛明显。,基 本 情 况,术前腰椎MRI平扫,双极脉冲射频治疗,术后3月复查腰椎MRI,术中患者即诉微热感，疼痛缓解不明显。术后一周起，行三次骶管治疗，术后1月患者诉疼痛减轻一半（可），术后3个月门诊随访（良）。,女性患者，62岁，主因“双下肢麻痛6月余，间歇性跛行，活动明显受限1周”来诊，诊断：腰椎手术后综合症；行“L2/3双极标准射频消融术”治疗，术中患者即诉微热感，疼痛缓解不明显。术后2周