医院质量管理评价表.doc

2010年医疗质量与医疗质量管理督查评分表医疗机构： 项目评价要素及分值评价方法及评价标准得分一、组织管理(6分)1、成立医疗质量管理领导小组(1分)；2、有年度医疗质量管理工作计划或安排（1分）；3、有院内医疗质量督查、评价及记录（2分）；4、分管院长是否积极、主动、有效的开展医疗质量管理工作（2分）。1、查阅文件、会议记录:缺组织扣1分；2、查阅文件:缺计划安排扣1分；3、查阅相关工作记录:缺记录扣1分，每月少于1次扣0.5分，记录无实质内容扣0.5-1分；4、询问单位领导、职工，考评单位医疗质量管理规范程度与实绩:视实际情况酌情评分。备注：小项分值扣完为止，不计负分，以下同。二、质量改进(10分)1、医疗质量管理领导小组定期召开工作会议（2分）；2、通过自查和上级检查找出了明确的质量问题（2分）；3、对应存在问题，制定了改进措施（2分）；4、落实改进措施，有整改效果评价（2分）；5、奖罚措施到位（2分）。1、查阅会议记录:缺记录扣1分，每半年少于1次扣0.5分；2、查阅书面资料:缺记录扣1分，记录无实质内容扣0.5-1分；3、查阅书面资料:无改进措施扣1分；4、查阅资料、现场察看:无效果评价相关材料扣0.5分，无实际效果扣1分；5、查阅文件、会议记录，有经济奖罚措施的查看会计凭证:无相关记录酌情扣分。三、依法执业(5分)1、按登记的诊疗科目执业（1分）；2、医疗机构执业许可证按期校验 （1分）；3、无科室外包（1分）；4、医师、护士持证上岗（1分）；5、无超范围执业（1分）。1、现场查看:超科目执业扣1分；2、现场查看:许可证未按期校验扣1分；3、现场查看:有外包行为扣1分；4、现场查看:发现1名无证上岗扣1分；5、现场查看、查阅病历及相关登记；发现超范围执业扣1分。注意：卫生监督所可还在等着您哟！八、医疗安全(5分)1、定期开展全员医疗安全教育（2分）；2、建立医疗纠纷防范预案和处理程序（1分）；3、医疗事故争议及时按规定上报（1分）；4、履行告知义务（1分）。1、查阅会议或培训记录、询问员工：安全教育每年少于1次扣1分，未开展扣2分；2、查看材料：缺材料扣1分；3、对照局医政股登记：未按规定报告扣0.5分；4、查阅病历：发现1例未按规定扣0.5分。检查人员: 检查日期: 年 月 日2010年医疗质量与医疗质量管理督查评分表医疗机构： 项目评价要素及分值评价方法及评价标准得分四、门诊急诊医技科室管理(8分)1、门诊登记完整（1分）；2、门诊病历及时、规范（1分）；3、法定传染病报告及时（1分）；4、实行24小时应诊制度（1分）；5、急救物品完好率100%（1分）； 6、抢救登记、抢救记录及时、规范（1分）；7、医技科室检查登记完整（1分）；8、各种报告单书写及时、规范（1分）。1、现场查阅门诊登记：发现一个科室无登记扣0.5分，登记不全扣0.5分；2、现场查看、查阅住院病历：发现一例无门诊病历扣0.25分，书写不规范酌情扣分；3、查对防保站资料：发现漏报1例扣0.5分；4、现场查看、询问病人、模拟：值班人员不在岗扣0.5分，二线值班人员接通知5分钟不到岗扣0.5分；5、现场查看：急救室必备设备、药品不齐全或设备不能正常使用扣0.5-1分；6、现场查阅登记本、病历：无抢救登记本扣0.5分，对应病历病程记录发现漏记1例扣0.5分；7、现场查看：发现一个科室不登记扣1分，登记不完整扣0.5分；8、随机查阅各种报告单：报告单不规范扣0.5分，不及时扣0.5分。七、准入制度(2分)1、新开展项目实行准入审批（1分）；2、手术等次符合医院规模和综合救治能力（1分）。1、现场查看：发现1项未审批扣1分；2、查手术登记：无手术登记本扣1分，发现1例手术超范围扣0.5分。十一、处方管理(4分)1、处方式样符合标准（1分）；2、门诊处方合格率达90%（2分）；3、定期开展处方点评（1分）。1、查阅处方：不符合处方管理办法要求扣0.5分；2、统计100张门诊处方：每降低5%扣0.5分；3、查看记录：未开展点评扣1分，每半年少于1次扣0.5分，点评不实扣0.5分。十三、毒麻药品管理(4分)1、组织与制度建设。成立麻醉药品和精神药品管理组织和相关制度（1分）；2、调配与使用管理。有资格的执业医师开具处方，使用专用处方，对处方专册登记，患者签署知情同意书，且门诊患者建立病历（1分）；3、采购储存与安全管理。专用保险柜库，专簿记录，专人保管；出入库双人验收，回收空安瓶及销毁有记录；购入、储存、发放、调配、使用实行批号跟踪管理，帐、物相符（2分）。1、查阅文件资料，未建立管理组织扣0.5分；未建立麻醉药品和精神药品相关制度（采购储存、调配使用、安全管理）扣0.5分； 2、现场查看专用处方及处方登记，发现无资格医师处方，一例扣0.5分；专用处方登记主要项目（患者姓名、疾病名称、用药名及剂量、批号、医师、调配、日期）不全，酌情扣分；抽查建立门诊病历和患者签署知情同意书情况，未建立和未履行患者签署同意书扣0.5分，病历资料不全扣0.5分；3、现场查看。无专用柜库双人加锁扣0.5分，无专簿记录专人保管扣0.5分，无空安瓶回收及销毁记录扣0.5分，帐物不符扣0.5分，未实行批号跟踪管理扣0.5分。十六、中医工作(4分)1、有中医临床科室和中药房（1分）；2、配备基本人员和基本设备（1分）；3、基本满足当地中医药服务需求（1分）；4、重视中医药人才培养与培训（1分）。1、现场查看：中心卫生院设置2个中医临床科室，不达标扣0.5分，无中药房扣0.5分；一般卫生院设置1个中医临床科室，不达标扣0.5分； 2、有中医执业医师（或大专以上学历中医药人员）：中心卫生院2名，一般卫生院1名，不达标扣0.5分，基本设备不配套酌情扣分；3、查看门诊日志和病历、处方，了解医院中医药诊疗情况，不能满足基本需求酌情扣分；4、未参加基层常见病多发病中医药适宜技术推广项目培训扣0.5分。检查人员: 检查日期: 年 月 日2010年医疗质量与医疗质量管理督查评分表医疗机构： 项目评价要素及分值评价方法及评价标准得分五、核心医疗制度执行情况(11分)严格执行核心医疗制度，包括：1、首诊负责制（1分）；2、分级查房制度（1分）；3、会诊制度（1分）；4、疑难病例讨论制度（1分） ；5、术前讨论制度（1分）；6、死亡病例讨论制度（1分）；7、手术审批制度（1分）；8、临床输血审批制度（1分）；9、转诊转院制度（1分）；10、交接班制度（1分）；11、急诊抢救制度（见门急诊管理）；12、病历书写制度（见病历管理）；13、医患沟通制度（1分）。抽查病历以30份为基数。1、现场察看、询问病人：发现1例推诿病人现象扣1分，不负责任扣0.5分；2、查阅病历：无上级医师查房记录扣0.5分，不规范扣0.5分；3、查阅病历：病历不能体现扣0.5分；4-6、查阅病例讨论记录本、病历：无记录本、无记录，缺1项扣0.5分，病程记录缺项扣0.5分；7、查制度、手术通知单：无制度扣1分，无手术通知单扣0.5分，不能体现分级审批扣0.5分；8、查输血通知单：无输血通知单扣0.5分，无审批签字扣0.5分；9、查转诊转院登记：无登记扣0.5分，无审批签字扣0.5分；10、查医师交接班本：无交接班本扣0.5分，危重病人无交接扣0.5分；11、查阅病历：必要的知情同意书，缺一例扣0.5分，现场询问病人：未与患者进行病情等一般情况沟通的，扣0.5分。六、病历质量管理(7分)1、病历整洁、有序、书写工整、笔墨符合要求（1分）；2、病历格式符合规范（1分）；3、病历书写及时、完整（1分）；4、病历内容准确，用语规范（1分）；5、有病案室、有专（兼）职管理人员（1分）；6、归档病历有管理、有评分（1分）；7、甲级病历80%（1分）。1、查阅病历：1个环节明显不规范，一例扣0.5分；2、查阅病历：发现有不符合病历书写基本规范要求的，一例扣0.5分；3-4、查阅病历：1个环节明显缺陷，一例扣0.5分；5、现场查看、查阅文件或会议记录：无病案室扣0.5分，无管理人员扣0.5分；6、查病案室、查归档病历：未整理、分类扣0.5分；医院应逐月组织归档病历评分并通报结果，未评分、未规范评分扣0. 5分，未反馈通报扣0.5分；7、查阅归档病历：不达标酌情扣分，出现丙级病历1例扣1分。十、治疗质量(5分)1、治疗合理、规范（2分）；2、手术指征明确、选择手术合理（1分）；3、严格掌握输血原则（1分）；4、治愈好转率90%（1分）。1、查阅病历：发现1例：治疗方案不合理酌情扣分，特殊治疗选择不合理或不到位扣1分，用药不合理扣0.5分；2、查阅病历：发现1例：手术指征不明确或选择手术不合理扣1分；3、查阅病历：发现1例输血指征不准确扣0.5分；4、不达标酌情扣分。十二、临床用药管理(6分)1、 使用基本药物目录90%（1分）；2、用药规范：（1.5分）抗菌素使用率55%，门诊抗菌药2联及以上联用百分比20%，门诊激素使用百分比7%。；3、执行抗菌药物临床应用指导原则（1.5分）；4、开展临床使用前10位药品监测（1分）；5、开展开展药品不良反应监测、及时完成登记、分析与报告（1分）。1、统计100张处方：每降低5%扣0.5分；2、统计处方：不达标每项分别扣0.5分；3、查阅资料、处方：有抗菌素分级目录、有临床医师使用抗菌素权限名录，上述缺1项扣0.5分；抗菌素使用与处方医师权限不符，发现1例扣0.5分；4、查阅资料：未开展监测扣1分，每年少于1次扣0.5分， 监测无分析、无预警扣0.5分；5、查阅资料、对应药监部门通报：未开展监测（一年无1次登记、报告的即视为未开展）扣1分， 登记、分析与报告不规范酌情扣分。检查人员: 检查日期: 年 月 日2010年医疗质量与医疗质量管理督查评分表医疗机构： 项目评价要素及分值评价方法及评价标准得分九、护理质量(11分)1、护士着装、行为规范（1分）；2、护士站、手术室、供应室、注射室等整洁、有序（2分）；3、各种护理文书规范，符合要求（2分）；4、严格执行查对制度（1分）；5、执行分级护理制度，落实分级护理工作标准（2分）；6、正确处理、执行医嘱（1分）；7、技术操作熟练规范（1分）；8、落实交接班制度（1分）。1、现场察看：一人着装不整齐扣0.5分，发现行为不符合职业要求扣0.5分；2、现场察看：发现一个科室存在脏、乱、差扣0.5分；3、1个环节明显不符合书写规范，一例扣0.5分；4-6、查阅护理文书、现场查看：1个环节不符合规范要求扣0.5分；7、现场察看或抽考护士：1个环节不符合规范要求扣0.5分；8、查阅交接班本：无交接班本扣1分，交接不规范扣0.5分。十四、三基培训(3分)1、有年度“三基”培训计划或安排（1分）；2、有相关活动材料、培训记录（1分）；3、有考试或考核（1分）。查阅资料、询问员工：缺1项扣1分，资料不全、工作不实酌情扣分。十五、院感控制(9分)1、成立院感管理领导小组，有专（兼）职管理人员（1分）；2、院感管理各项规章制度齐全，无菌技术操作、消毒隔离工作制度落实（1分）；3、护士站、手术室、产房、供应室、内镜室等重点科室院感管理符合规范（3分）；4、无菌溶液、物品、器械的消毒、保管、使用规范（1分）；5、各种监测规范、记录及时、完整（1分）；6、医院感染漏报率20%，医院感染率7%（一类手术切口医院感染率1%）（1分）；7、医疗废弃物管理符合规范要求（1分）。1、查阅文件、会议记录：中心卫生院配备专职人员、一般乡镇卫生院配备兼职人员，缺组织扣0.5分，人员不符合要求扣0.