第5章--护理程序.ppt

护理程序,学习目标,掌握护理程序的概念、步骤、患者资料的收集与整理,掌握护理诊断的概念、组成,熟悉护理程序的理论基础,了解护理程序的发展史,第一节概述,一、护理程序的概念,1、程序,是指朝向某个特定目标的一系列步骤或行动,2、护理程序,护理程序(nursingprocess)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。,1955年（LydiaHall):首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（ANA):护理程序评估、诊断、计划、实施、评价,二、护理程序的发展历史,三、护理程序的理论基础,一般系统论,基本需要层次论,沟通理论,应激与适应理论,输入,处理转换,输出,护理对象原先的健康状况,评估、诊断、计划、实施,护理介入后护理对象的健康状况,未达目标或出现新问题,反馈,评价,已达目标,护理程序是一个开放系统,第二节、护理程序的步骤,护理评估assessment护理诊断nursingdiagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation,定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：找出护理对象存在的健康问题评估是护理程序的开始，贯穿整个护理过程之中。,评估,评估步骤,收集资料整理分析资料记录资料,收集资料,1、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为护理评估提供依据-为护理科研积累资料,2、资料的分类主观资料：护理对象的主诉客观资料：护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。,举例,收集资料,请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷,我胸口闷。头晕神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。,3、资料的来源直接来源：病人本人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献,收集资料,4、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况,收集资料,5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈非正式交谈护理体检查阅有关资料和文献,收集资料,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。,非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。,注意引导患者抓住交谈的主题：护士应事先了解病人的资料，准备交谈提纲，病人叙述时不要随意打断或提出新的话题，要有意识地引导病人抓住主题，对病人的陈述或提出的问题，应给予合理的解释和适当的反应。交谈完毕，应对所谈内容作一小结。,资料的分类,按Maslow的需要层次论分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类,请判断下列资料属于哪一层次需要?1.住院期间喜欢家人探望;爱与归属的需要2.呼吸困难;生理的需要3.对环境陌生;安全的需要4.化疗引起脱发，害怕见人;尊重的需要,5.担心住院会影响工作、学习;自我实现的需要6.便秘;生理的需要7.思念家人爱与归属的需要,9种,交换沟通关系赋予价值选择,移动感知认识感觉/情感,MajoryGorden的11个功能性健康型态分类,健康感知健康管理型态营养代谢型态排泄型态活动运动型态睡眠休息型态认识感知型态自我认识自我概念型态角色关系型态性生殖型态应对应激耐受型态价值信念型态,整理与分析资料,复查核实筛选资料分析资料,是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料,复查核实,筛选,保证资料的效用、突出重点。对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。,1找出异常2找出相关因素和危险因素,分析资料,从比较中发现异常,正常排尿，35cd,尿量200400mlc,10002000mld；若2500mld,多尿；若400mld,少尿；若100mld,无尿。,与正常值作比较,正常BP140909060mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg,与患者健康时状态作比较,资料的记录,记录应及时、准确、客观、完整主观资料尽量用病人的原话，并加上引号客观资料要求使用医学术语记录时应避免使用无法衡量的词语，避免错别字,病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两,护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题,护理诊断,一、护理诊断的概念,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。,二、护理诊断的组成部分,（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素,（一）名称,现存的：护理对象目前已存在的健康问题或生命过程中问题。潜在的：护理对象可能出现的健康问题或生命过程中问题健康的：护理对象具有的达到更高健康水平潜能的描述,四、护理诊断的类型,现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑潜在的：有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效,（二）定义,是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别。1.便秘：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.,（三）诊断依据,是反应在病人身上的症状、体征。1、主要依据：是形成某一特定诊断必须具有的症状、体征及有关病史，为护理诊断成立的必要条件。2、次要依据：形成某一特定诊断可能出现的症状、体征及有关病史，对护理诊断的形成起支持作用，是辅助条件。,（四）相关因素,促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素2、治疗因素3、情境因素4、年龄因素,名称体温过高定义个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素1、病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素新生儿或老年人。,举例：,课堂练习,A1型题：1、评估的根本目的是（）A.找出要解决的护理问题B、制定护理计划C、做出护理诊断D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据,A,课堂练习,A1型题：2、评估时资料的主要来源是（）A、亲属B、其他医护人员C、个人的医疗文件D、患者E、参考文献,D,课后作业,预习：教材P53-P61诊断、计划、实施评价及评判性思维在护理程序中的应用相关内容。,第三、四课时,学习目标,掌握护理诊断的书写方法、排序、护理目标的制定,掌握护理措施的选择、护理实施时应注意的问题；护理评价的方法,护理诊断的陈述,三要素：P(健康问题)S(症状和体征)E(相关因素)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P),三部分陈述,三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效,五、护理诊断陈述中应注意的问题,使用统一的护理诊断一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷,六、医护合作性问题,潜在的并发症eg:潜在并发症:过敏性休克对于合作性问题，护士应将监测病情作为护理的重点，及时发现病情变化。合作性问题的陈述以固定的方式进行，即“潜在并发症：”,表4-1护理诊断与医护合作性问题的区别项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关PC(potentialcomplication)预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息,护理诊断与医疗诊断的区别,护理诊断与医疗诊断的区别,临床研究对象的不同描述内容不同决策者不同职责范围不同,三、护理计划,（一）排列优先顺序（二）设立预期目标（三）制定护理措施（四）护理计划成文,1排列顺序,（1）首优问题：又称威胁生命的问题。指直接威胁病人生命，需要护士立即解决的问题。（2）中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题。（3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。eg：清理呼吸道无效，气体交换受损便秘知识缺乏，家庭应对无效,2排序原则,（1）优先解决危及病人生命的问题。（2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题。（3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。（4）优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题,（二）设立预期目标,1目标的种类（1）短期目标：在几小时或几天内能达到的目标(一般l周以内)。（2）长期目标：相对较长时间内才能实现的目标(一般超过l周)。,2目标的陈述包括以下几种成分：主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间。例1：3日内病人拄拐杖行走50米评价时间主语条件状语谓语行为标准,（二）设立预期目标,例2出院前产妇学会给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准例3住院期间病人的皮肤保持完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准,（二）设立预期目标,3注意事项（1）目标是护理活动的结果，而非护理活动本身。（2）目标陈述要针对一个问题，即一个目标中只能出现一个行为动词，否则难以评价。（3）一个目标针对一个护理诊断，一个护理诊断可有多个目标。,（4）目标所描述的行为标准应具体，可观察、可测量、可评价。避免使用含糊、不明确的词句。（5）目标属护理范畴内，即可通过护理措施达到。（6）目标切实可行，能够在病人能力及客观条件的范围内实现,（7）应让护理对象参与目标的制定。（8）护理目标应与医嘱保持一致。（9）目标陈述必须包括具体日期甚至时间，为评价提供依据。,（三）制定护理措施,1护理措施的类型（1）依赖性措施：是按照医嘱要求所进行的护理活动。（2）独立性措施：是护士独立决策并采取的措施（3）合作性措施：是护士与其他医务人员合作完成的护理活动。,（三）制定护理措施,2护理措施的内容饮食护理、病情观察、基础护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、健康教育、医嘱执行、对症护理等,（三）制定护理措施,3制定护理措施的要求（1）协调性（5）安全性（2）针对性（6）科学性（3）可行性（7）合作性（4）时效性（8）顺序性,四、实施,（一）实施的方法（二）实施的步骤,（一）实施的方法,1护士直接为病人提供护理2与其他医护人员合作3教育护理对象及其家属共同参与实施,（二）实施的步骤,1准备（1）护理对象的再评估（2）护理计划的再审核（3）分析实施计划时所需要的知识和技术（4）预测可能会发生的并发症，做好预防工作（5）合理安排精心准备：所需设备或物品；所需人员；所需环境及时间。,（二）实施的步骤,2.执行重点放在首优问题上。要充分发挥病人和家属的积极性，并与其他医护人员相互协调配合。,（二）实施的步骤,3记录常用的是采用PIO的格式记录，其中P代表护理问题、I代表护理措施、O代表护理结果。,评价何时进行？,连续评价定期评价终末评价总之，评价贯穿护理活动的全过程,评价,一、评价的步骤,（一）收集资料,（二）对比标准，评价目标是否实现,(三）重审护理计划,1停止2修订3删除4增加,如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。,1所收集的资料是否准确、全面。2分析护理诊断是否正确。3制定目标是否正确。4分析护理措施的设计是否恰当。5执行是否有效。6病人是否配合。,护理程序五步之间的关系,评估收集资料分析整理资料,诊断提出护理诊断,计划排列优先顺序制定目标制定护理措施,评价目标实现与否重审护理计划,实施实施护理措施继续收集资料,课堂练习,A1型题：1、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（）A、护理诊断随病情的变化而变化B、护理诊断的决策者是护理人员C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定E、医疗诊断描述一种疾病,C,课堂练习,A2型题：1、52、张先生，70岁，患“肺源性心脏病”，存在的健康问题中，需优先解决的是（）A、清理呼吸道无效B、皮肤完整性受损C、便秘D、语言沟通障碍E、活动无耐力,A,患者，女性，40岁，因夜间阵发性呼吸困难5天入院，入院后诊断为二尖瓣狭窄，入院评估时发现患者呈“二尖瓣面容”，收集上述资料的方法属于A、视觉观察法B、触觉观察法C、听觉观察法D、嗅觉观察法E、味觉观察法,下列哪项病人资料可用触觉观察法收集A、醉酒步态B、口唇发绀C、肠鸣音亢进D、腹肌压痛、反跳痛E