外伤血胸

,外伤性血胸,河北医科大学第四医院东院胸外科 曹岩,2,一、基本概念,血胸：胸膜腔内积存血液。依胸腔积血量多少可分为：1、少量血胸，积血量少于500ml，胸部X线片显示肋膈角消失，或血气胸液面不超过膈顶；2、中量血胸，积血量在500ml-1500ml，胸部X线片液面上界达肺门平面；3、大量血胸，积血量超过1500ml，肺严重萎陷，胸部X线片液面可达肺上野。,3,二、病理生理,血容量减少心排量降低,严重时死亡 肺萎陷 气体交换较少,急性大量出血,失血性休克循环功能衰竭,呼吸功能障碍,4,血胸出血来源,1、肺组织裂伤由于肺动脉压力低，及肺受压萎陷，肺内循环血量比正常时明显减少，肺组织出血多能自行停止。肺内较大血管撕裂出血，需手术止血。,5,2、胸壁血管出血一般为胸廓内血管或肋间血管损伤，由于它们来自体循环，压力高，出血多，常不易自止，持续出血造成失血性休克需要开胸止血（这是临床上开胸止血最多处理的情况）,6,3、心脏、主动脉、腔静脉以及肺动静脉主干出血多为急性大出血，量多而猛，往往来不及抢救而死于现场4、极为少见胸内出血是因气管或食管破裂所致，然而其引起的感染是对人体的主要威胁，未及时处理发展为脓胸，甚至死亡,7,由于心、肺和膈肌运动，故血液多不凝固,急性大量出血，及出血迅速且量大，胸内去纤维蛋白作用不完全，则可形成血凝块。 胸膜腔内积存血凝块提示胸内有快速大量出血,纤维蛋白附着于肺表面形成纤维板，限制肺膨胀，产生凝固性血胸，逐渐机化致纤维胸，继发感染形成脓胸,8,三、临床表现,1、少量血胸对机体呼吸和循环系统影响较小，症状很少或无症状，少量积血大多可自行吸收纤维化，一般不需要特殊处理,9,中等量以上血胸可因血容量减少和肺组织受压萎陷，表现内出血症状和呼吸窘迫，可有面色苍白、烦恼不安和呼吸困难。体查脉速而弱，血压降低，伤侧呼吸运动减弱，患侧下胸部叩诊实音，呼吸音减弱，气管可向健侧移位大等量血胸表现与中量血胸相同，只是呼吸、循环功能障碍症状更明显，程度更严重,10,四、诊断,依据外伤病史、症状和体征可以诊断。胸部X线片可显示胸腔内积液或液气胸，以及胸腔内积液量的多少。确诊需要胸腔穿刺抽出血液，但是有凝血块时，不容易抽出或抽出血液较少，并不能排除胸腔内活动性出血（胸腔内出血量判断）,11,五、治疗,治疗原则：为清除胸膜腔内积血使肺迅速膨胀，对进行性出血开胸手术止血；防止休克和继发感染；处理血胸合并症。出血已停止处理：1、小量血胸可多次胸穿抽出血液而愈，已形成血凝块可观察等待自行吸收；2、中量血胸多需胸腔闭式引流；3、大量血胸应及时行胸腔闭式引流，尽快排出积血，促进肺尽快复张。,12,凝固性血胸治疗：1、若无感染征象，2周左右剖胸或VATS手术，清除血凝块及附着在肺表面纤维蛋白膜或纤维板2、采用链激酶（2500IU）或尿激酶（1000IU）溶于生理盐水100ml，5-10分钟缓慢注入胸内，8-24小时后胸穿抽出液体。（尿激酶（30000-50000IU）溶于生理盐水20ml，24小时后胸穿抽出液体）,13,感染性血胸治疗：反复胸穿抽液，抽毕胸内注入抗生素。穿刺不佳，置放胸腔闭式引流管，必要时行双管冲洗引流（分别在后肋膈角处和前胸肺尖部置管）。全身抗感染治疗应根据胸液细菌培养结果选用大剂量有效抗生素。,14,紧急开胸止血指征：1、保持胸腔闭式引流管通畅情况下，引流血量每小时超过200ml，连续2-3小时；2、抗休克治疗和补充全血后，患者脉搏、血压和呼吸无明显改善，或暂时好转又迅速恶化；3、引流出血液很快凝固；4、血常规检查血红蛋白和红细胞呈进