麻醉科常用操作技术

精品文档麻醉科常用操作技术第十二节中心静脉穿剌置管术【适应证】1.严重创伤、休克、以及急性循环衰竭等危重病人。2.体外循环下各种心血管手术。3.估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。4.大量输血和换血疗法。5.需长期输液、静脉高营养治疗或静脉抗生素治疗。【禁忌证】1.血小板或其它凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌，以免误伤动脉，引起局部巨大血肿。2.局部皮肤感染者应另选穿剌部位。3.血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌。【穿剌途径可根据操作者熟练程度分别选用颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。【颈内静脉穿剌置管术】1.穿剌置管工具：包括穿剌针、导引钢丝、扩张器、中心静脉导管等，成人选用16G或18G穿剌针，婴幼儿可选用20G或22G穿剌针。根据需要可选用成套单腔、双腔或三腔导管。2.进路及定位：（1）中间进路：在胸锁乳突肌三角顶点穿剌进针，必要时使患者抬头，则三角显露清楚。肥胖和颈部粗短病人较难定位，可先摸及锁骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头。在三角顶点定位时，左手指触及内侧的颈动脉，进针时可以避开。（2）后侧入路：在胸锁乳突肌外侧缘中下1/3交界处，经锁骨上5cm（23横指）或颈外静脉跨过胸锁乳突肌交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45度角，与额平面呈15度角，在5cm左右应能进入颈内静脉。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。（3）前入路：在胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤呈3040度角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。3.步骤：（1）平卧、去枕及头后仰，头转向穿剌对侧40度左右，头低位1520度，必要时肩后垫高。常规消毒铺巾，穿剌点局麻。（2）常选右侧中间入路，可先用6.5号普通针试穿。（3）边进针边抽回血，抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉。如穿入较深，针已对穿颈内静脉，则可慢慢退出，边退边回抽，抽到回血后，减小穿剌针与额平面的角度（约30度），当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿剌针位置。（4）旋转取下注射器，插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力应调整穿剌针角度、斜面方向和深浅等，或再接上注射器回抽血直至通畅为止，再插入导引钢丝后退出穿剌针，压迫穿剌点，擦净钢丝上的血迹。（5）将相应型号的导管沿钢丝送入静脉，若导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉，撤出扩张器后再将导管沿钢丝送入，边插导管，边退钢丝，一般以15cm为限。接CVP测压装置或输液。（6）固定导管，覆盖敷料。【锁骨下静脉穿剌置管术】1.穿剌工具与颈内静脉相同。2.进路与定位：静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌缘及胸锁关节后方，与颈内静脉汇合。（1）锁骨下进路：在锁骨中、内1/3交界处下方1cm处定点。右手持针，尽量保持注射器和穿剌针额面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿剌针指向内侧，深度约35cm。（2）锁骨上进路：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点，针干与锁骨或矢状面（中线）呈45度角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15度指向胸锁关节前进，通常进针12cm即可进入静脉。3.穿剌步骤与颈内静脉穿剌基本相同，置管深度以1215cm为宜。【股静脉穿剌置管术】穿剌点在腹股沟韧带下方2横指，股动脉内侧进针，针头与皮肤或额面成45度角，以注射器持续吸引并慢慢抽针，直至见到回血。【护理和拔管】1.更换敷料每天1次，最好用75乙醇湿敷。2.肝素生理盐水冲洗导管每天1次，抽血后也应立即冲洗。3.更换输液器每天1次。4.严格无菌操作，确保连接牢固可靠，严防空气栓塞。5.拔管：穿剌部位有炎症，主诉疼痛和原因不明发热者及临床已不需测CVP和继续输液时应予拔管，拔管后局部宜稍加压迫，并消毒和盖敷料。【并发症】1.经皮穿剌插入中心静脉是盲目性操作，创伤性损害难于完全避免，要引起高度重视。常见并发症有：2.气胸：多见于行颈内或锁骨下静脉穿剌时，因进针过深，或患肺气肿、消瘦病人，由于病人的胸膜顶高于第一肋水平，易于发生气胸。3.心包填塞：多数由于心脏穿孔引起，一旦发生后果十分严重。一般均为导管插入过深，导管质地过硬，尖端顶住心房或心室壁，随心脏收缩，损伤心壁，从而引起穿孔。4.血胸、纵隔血肿：穿剌过程中若将颈总、锁骨下动脉或相应的静脉损伤或撕裂，可引起纵隔血肿，如同时剌伤胸膜，则可形成血胸。5空气栓塞：空气经穿剌针或导管进入血管，多发生在取下注射器准备插管时，空气经针孔进入血管。6.其它：导管留置过久或无菌操作不严均可导致局部或全身感染。第十三节动脉穿刺置管术【适应证】1.重大手术：体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术以及术中拟行控制性降压者。2.危重病人：如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动力学不稳定者。3.需反复动脉采血者。【禁忌证】1.Allens试验阳性者。2.局部皮肤感染者应改用其它部位。【穿刺途径】首选桡动脉，其次为足背动脉、股动脉。1.桡动脉：常用左侧。在腕部桡侧屈肌腱的外侧可清楚摸到搏动。施行桡动脉穿刺前应做Allens试验，判断尺动脉是否通畅，如尺动脉供血不良，则不宜作桡动脉穿刺测压。Allens试验：（1）患者举手握拳以驱血，同时压迫尺桡动脉；（2）将手放下，自然伸开手掌；（3）松开尺动脉，6秒内手掌色泽回复，指示尺动脉通畅，掌浅弓完好，8秒至15秒可疑，15秒钟以上说明尺动脉血供有障碍。2.足背动脉：是胫前动脉的延续，在伸拇长肌腱外侧向下至足背部皮下。穿刺前需了解胫后动脉供血情况。即压迫足背动脉后，压迫拇趾甲数秒钟，使大拇趾变苍白，解除对趾甲的压迫，若颜色迅速变红，表示侧支循环良好。如侧支循环不佳，不宜行足背动脉穿刺置管。3.股动脉：位于腹股沟韧带中点下，外侧是股神经，内侧是股静脉。【操作方法】1.穿刺用具：多采用聚四氯乙烯套管针，成人用20号、儿童用22号、新生儿用24号。股动脉等深部动脉可用18号长穿刺针或带引导钢丝的导管针。2.插管技术：（1）经皮穿刺置管：1）病人仰卧，左上肢外展于托手驾上，腕部垫一纱布卷。2）消毒铺巾，清醒病人可在腕横线桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉。3）术者用左手、中指摸清桡动脉搏动，右手持套管针，针干与皮肤呈30度角，针尖刺入动脉后有鲜红血液喷出，压低针干与皮肤呈10度角，将外套管置入血管腔内约2.53.5cm。4）拨除内针，有明显搏动性血流自导管喷出，即可接测压延长管。5）若针已穿透动脉后壁，可拨除内针，缓慢将外套管针退至血液喷出处，保持与血管行向一致，捻转推进导管，血流通畅则接测压延长管。（2）直视穿刺插管：遇有桡动脉搏动微弱、休克、低心排和经皮穿刺失败者。1）腕横线桡动脉搏动明显处作约1cm长纵切口。2）显露动脉后在动脉下安置一根丝线。仅作远端血流阻断和牵引用。3）直接用外套管穿刺针穿刺。4）移除牵引线,缝合皮肤。3.测压装置：（1）弹簧血压表测压：穿刺针与充满肝素盐水的动脉延长管、三通及血压表相连，可直接读取平均动脉压值。（2）换能器测压：将导管与换能器相连，换能器可将压力转换成电信号，经放大显示在监护仪上使压力波形、收缩压、舒张压和平均动脉压以数字形式显示。【常见并发症及预防】主要并发症为血栓形成和动脉栓塞，其预防措施包括：1.Allens试验阳性者应避免桡动脉穿刺置管；2.注意无菌操作；3.尽量减轻动脉损伤；4.排尽空气；5.发现血块应抽出，不可注入；6.经常用肝素盐水冲洗；7.发现血栓形成和远端肢体有缺血时，须立即拨除测压导管，必要时可手术探查，取出血块。第十四节控制性降压【适应证】1.减少术中出血和渗血，便于病灶的显露和手术操作。如脑膜瘤、血管瘤、脑血管畸形、胸膜剥离术，脊柱前外侧减压术。2.降低血管张力，以利手术进行。如主动脉狭窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等。3.控制麻醉手术期间血压过度升高。如冠状动脉搭桥术、嗜铬细胞瘤摘除术、肾性高血压等。4.提供清晰的手术野。如精细的中耳手术或显微外科手术。5.大量输血有困难，病人不愿或须限制输血量如体内存在P抗体。【禁忌证】1.重要脏器严重器质性疾病。如严重心脏病、高血压、动脉硬化、脑血管病变，严重肝肾功能损害及中枢神经系统退行性改变，严重呼吸功能不全。2.全身情况差，如显著贫血、休克、低血容量等。3.技术方面，麻醉医生不熟悉控制性降压的基础理论和技术。【实施办法】1.麻醉前准备，除一般准备外，还需准备有创测压设备、输液泵、降压药、心血管用药。2.监测项目：包括直接动脉测压、ECG、CVP、SPO2、全麻病人PetCO2。3.保证静脉输液通畅，最少准备三条静脉通路。4.调整病人体位，使手术区位于最高水平，以达到体位降压作用。一般身体部位较心脏水平每抬高13cm，则升高部位的血压下降1mmHg。体位降压法在头部、四肢手术较易达到，但头部手术如取坐位时，降压必须谨慎，提防因体位导致脑血管意外5.维持足够的麻醉深度，根据病人血压和手术要求开始降压，从静脉滴入扩血管药，用输液泵控制滴入速度，根据病人血压变化和情况调节滴入速度和用量。6.降压程度和时间：一般血压降低不超过原有水平的40%，维持平均动脉压6.78.0kPa（5060mmHg），收缩压不低于8.0kPa。降压可持续3060分钟，如需继续降压，也要先暂停降压使血压回升至12kPa（90mmHg）以上，然后再继续实施降压。主要手术步骤完成后，使血压上升至12kPa（90mmHg）以上至正常水平，同时提醒术者仔细止血，防止术后发生出血。7.常用降压药：（1）扩血管药：1）硝普钠： 静脉滴注：浓度为0.01（25mg加入5葡萄糖溶液250ml内，即1ml100g），开始用量为0.52g/kg/min，最大量为58g/kg/min，静滴23min后血压缓慢下降，46min可达预期水平，维持量等于初量的1/41/10，停止滴注后110min，血压即回升，总用量可达0.51mg/kg。硝普钠溶液应避光，瓶外需用黑纸包裹，配制后立即使用，不可长久搁置。 单次静注：用量1020g/kg，用于动脉导管钳闭手术，血压迅速下降，23min后下降至最低，以后血压渐回升，数分钟内升至原来水平，可重复多次静注。应用硝普钠降压应注意停药后血压反跳，如降压前应用卡托普利，不仅使降压容易，还可消除或缓和反跳性高血压。2）硝酸甘油： 静脉滴注：常用0.004溶液（10mg加入5葡萄糖液250ml内，40g/ml），开始量0.51g/kg/min，观察反应，调节滴速，一般达36g/kg/min，血压就能降至预期水平。硝酸甘油降低舒张压较硝普钠少，降压期间心肌仍可保持较多的血液灌注，适用于冠状搭桥手术，停药后血压回升较慢，平均9分钟（422分钟）。 单次静注：60100g（最大量500g），13分钟作用出现，持续510分钟，需要时可重复注射。（2）吸入麻醉药：异氟醚可扩张外周血管，降低心脏后负荷，1.9MAC时可使周围血管阻力下降50，对心脏收缩抑制较少，心排血量可保持不变，吸入浓度在1.42.3MAC时，对脑有保护作用。【注意事项】1.严密监测血压和中心静脉压，及时等量补足术中失血，避免低血容量；2.降压期间，死腔通气量增加，应注意通气和氧含量，监测血气变化。3.严格掌握适应证和禁忌证，遵循规定的降压幅度和时间。第十五节低温麻醉【适应证】1.心脏外科：心内直视手术，如肺动脉瓣切开术、房或室间隔缺损修补术、法乐四联症根治术、瓣膜置换术及冠状动脉旁路手术等。2.血管外科：如主动脉瘤、主动脉缩窄部切除术。3.颅脑外科：巨大的颅内动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘及脑血管瘤等，在控制性低血压不能完成手术者，可考虑用低温麻醉。【麻醉前准备】1.见麻醉前准备，按全麻准备和给予术前用药。2.准备降温橡皮袋、碎冰块、浴巾、水槽、游泳帽、凡士林棉花球、测温仪、除颤器和生理监测仪进行ECG、IBP、CVP、SaO2、PetCO2监测，以及急救药品等。【操作步骤】1.常规开放两根静脉（大血管手术应作颈内静脉置管监测CVP，颅脑手术用股静脉穿刺置管），动脉穿刺置管监测动脉压2.麻醉诱导和气管插管后，安置鼻咽与肛门测温探头进行体温监测。开始降温之前需加深麻醉，保持足够的麻醉深度，肌松作用良好，无咳嗽反应，血压和心率平稳。3.降温方法：（1）体表降温法：1）冰水浴或冰屑降温法：鼻咽温下降至34左右（降温时间一般1530分钟）即停止降温，去除冰屑后，用浴巾将体表冰水吸干，切勿用力擦皮肤。2）冰袋、冰帽降温法：常用于小儿降温。（2）体腔降温法。（3）血流降温法：即在体外循环中进行降温和复温。一般血温和水温之差不宜超过10，降温速度0.51.0/min。复温时最高水温不宜超过42，以免红细胞破坏。一般体温升至36即停止复温。（4）深低温降温法：先用体表降温至30，再开胸插管用血流降温法继续降温至22以下。4.停止降温后一般可继续下降24，如鼻咽温度低达30仍有继续下降趋势，应升高室温，或胸腔内用盐水升温，使之不低于30。如停止降温后体温下降不够或已有上升趋势，可加用冰袋和冰帽。5.术毕，如体温在31以下，应用电热毯和提高室温，复温至3233。待循环功能稳定，呼吸恢复正常，鼻咽温在32以上，方能拔除气管导管。【注意事项】1.降温过程密切观察血压、心率和心律变化以及体温下降幅度，如有竖毛反射、寒战及呼吸运动等应加深麻醉及追加肌松药。2制呼吸，保持呼吸道通畅。防治低氧血症导致的心功能不稳和酸中毒。3.采用冰水浴、冰屑体表降温法时，注意保护耳廓、会阴、指趾等末梢部位，避免冻伤。如出现手足青紫或皮肤花斑等周围循环障碍时，可静滴硝酸甘油或硝普钠等血管扩张药，或静注酚苄明1020mg或氯丙嗪512.5mg以扩张血管。4.正确估计和及时补充血容量，尤其大血管手术，再通后及复温时血管扩张，在复温和钳闭血管开放后，常因容量不足而引起低血压。注意在开放循环前补足血容量，维持CVP在正常较高水平。5.预防心室纤颤。注意降温平稳，有效通气，防止酸碱失衡电解质紊乱，维持循环稳定等，以减少心室纤颤发生率。6.注意防治低温麻醉术后发生的脑血管痉挛和脑损害。7.复温时注意灼伤、寒战及高热。第十六节心肺脑复苏心跳骤停的原因和诊断【原因】1.急性心肌梗塞、冠状动脉缺血；2.突发意外事件：如触电、溺水、窒息、创伤、中毒、大出血等；3.药物过敏、过量的有害反应，手术及麻醉意外、心导管刺激、急性高血钾症等。【诊断】当病人突发意识丧失、无自主呼吸、无颈动脉搏动，即可诊断心跳骤停。切勿反复测血压及描记心电图，丧失抢救时间。初期复苏急救的步骤可按ABC顺序进行。【A（Airway）开放气道（保持呼吸道通畅）】呼吸道通畅是人工呼吸的先决条件。应迅速将病人摆成合适体位（仰卧、去枕、背后应有硬板支持或移至地面），使病人抬头、后仰、提起下颌呈半张口状清除口腔内异物，发现仍无呼吸或慢而浅，即立即作口对口（鼻）呼吸，开始连续吹二口气，500600ml/次（成人），胸廓抬起为有效，亦可用简易呼吸囊面罩法人工呼吸，均须保持气道开放和防止漏气。【B（Breathing）人工呼吸】1.口对口人工呼吸：为现场有效的人工呼吸方法。2.空气人工呼吸法：应用简易呼吸器和面罩加压人工呼吸。3.纯氧人工通气法：面罩或插管后使用型管装置、JacksonRess回路、麻醉、呼吸机进行人工呼吸。【C（Circulation）建立人工循环】人工呼吸必须与人工循环同时进行，才能达到复苏的目的。1.心前区叩击法：此法应在心跳骤停1分钟内进行，对心脏尚有潜在反应能力的反射性心跳骤停效果最佳。若叩击无效（12次），则应立即进行心脏按压。2.人工胸外心脏按压：抢救者立于或跪于病人胸侧，以一手食指、中指由肋弓向中间滑移止于胸骨下切迹，以另一手食指、中指并拢横放于该切迹上方，二指上方即为标准心脏按压位置（成人胸骨中下1/3交界处）。先以一手掌根置于按压部位，再将另一手掌根重叠其上，双手指上翘，使手指脱离胸壁，双臂绷直与胸壁呈90角，双肩在病人胸骨上方正中，然后以自己的髋关节为支点，以肩、臂部力量垂直向下有节奏按压与放松（任胸廓回弹、掌根不离开胸壁）。按压幅度成人45cm，儿童2.5cm，按压频率成人、儿童均为100次/分，有效按压标志是可能触及颈动脉搏动。胸外心脏按压如有肋骨骨折、张力性气胸、心包填塞、人工瓣膜术后等应列为禁忌证。徒手心肺复苏：先吹两口气，按压30次，循环不中断，即人工呼吸：心脏按压=2:30。3.开胸心脏按压术（Openchestcardiaccompression，OCC）和胸内电除颤：胸外心脏按压无效、禁忌证或条件许可，应考虑行胸内心脏按压。（1）指征：1）凡心跳骤停时间较长或胸外按压效果不佳持续10分钟以上者；2）胸部穿通伤、开放性气胸、张力性气胸、心包填塞和心脏外伤者；3）胸廓或脊柱畸形、伴有心脏移位者；4）多次胸外除颤无效的顽固VF或VT，需针对原因处理者，例如肺动脉大块栓塞便于碎栓或取出、意外低温便于直接心脏复温和除颤；5）手术中发生的心跳停止、腹部大出血一时不易控制，在膈肌上临时阻断主动脉行开胸心脏按压是救急的有效措施。（2）操作方法：在气管插管人工呼吸和胸外心脏按压的支持下，取左第四肋间切口，快速皮肤消毒，内起胸骨左缘旁开二指，外止于腋中线，开胸后右手伸入，拇指及大鱼际在前，余四指并拢在后，在心包外按压左、右心室；也可双手伸入，一手在前、一手在后按压，按压频率80次/分。必要时在膈神经前纵行切开心包作心脏按压，以便直接观察心脏光泽和选取左心尖无血管区穿刺至心脏内给药（如肾上腺素、阿托品等及胸内电除颤，除颤前须作心脏按压和人工呼吸至少2分钟，并注射肾上腺素12mg，使细纤颤转为粗纤颤，两电极板以湿盐水纱布包裹后置于心脏前后并夹紧，用量：成人开始23J/次，视情况可加大至20J，儿童开始1J/次，最大不超过10J。心跳恢复后不必严密缝合心包，待心律、血压稳定后关胸作闭式引流。二期复苏【心脏按压时复苏药物的应用】1.首选肾上腺素，首次13mg，选近心静脉或气管内（插管时）注入，无效则35min重复13mg，若效果不佳时应立即采用大剂量肾上腺素0.10.2mg/kg，总量不超过0.2mg/kg；2.碳酸氢钠，首量1mmol/kg，（相当于5碳酸氢钠溶液1.66ml/kg），用药以宁酸勿碱的原则（PH值升至7.25以上即可），并根据血气分析纠正。3.抗心律失常药，利多卡因是治疗各种室性心律失常的首选药物，剂量1mg/kg，10min后可重复使用，儿童则减半。【心电图监测与除颤】在EKG监测下，如有突发的心室纤颤（VF）或室性心动过速（VT），应在30秒内行胸外直流电除颤，否则宜先行CPR的A、B、C至少2分钟，同时静注肾上腺素使细纤颤转变为粗纤颤，并静注5碳酸氢钠mmol/kg以调整PH后再行除颤。直流电除颤用量：成人开始用200J（3J/kg）连击三次，以后可用200300J/次，最多可360J/次（5J/kg）；小儿2J/kg，无效时可加至4J/kg。并可协同应用药物交替除颤：利多卡因1.5mg/kg静注，35min重复一次，总量3mg/kg，或溴苄胺5mg/kg静注，5分钟重复一次，总量10mg/kg。注意电除颤时，电极板应涂满导电胶，两极分别置于右胸上部锁骨下胸壁和左乳头下侧胸壁，病人四周应不与其它人或金属接触，并在呼气末暂停CPR，放电除颤。心跳恢复后的处理（后期复苏）1.查明原发病因，并作出针对性治疗：通过追询病史、物理检查、必要的辅助检查及实验室检查明确诊断。如大出血者应及时手术止血和补充血容量；张力性血气胸、心脏外伤者应及时开胸手术治疗；高血钾或低钙者及时补钙纠正，以10氯化钙25ml或10葡萄糖酸钙510ml稀释后静注；中毒者针对性应用解毒或拮抗药等。2.稳定循环功能、防治低血压：从血容量、心肌收缩力、心律和血管张力三方面综合治疗。如后续补液宜首选平衡液、忌用葡萄糖溶液，并适当补充人体白蛋白或血浆，贫血宜补充全血，血容量的精确控制宜在CVP监测下进行，同时常规留置导尿；根据心电图选用纠正心律失常的药物；如周围血管舒缩不良者可选用血管活性药物，大剂量的多巴胺和苯福林、甲氧胺静滴有较强的受体兴奋作用，可提升血压，并可加用肾上腺皮质激素。3.调整酸碱平衡：应早作血气分析，以准确纠正酸碱平衡，计算方法：NaHCO3补充量（mmol)碱缺（BD）0.25体重kg但补碳酸氢钠时应注意“宁可稍酸、不可过碱”的原则，以防医源性碱血症导致氧离曲线左移等恶果。4.呼吸功能维护：如自主呼吸在恢复心跳后不久也恢复，且通气正常、呛咳及吞咽反射恢复、不吸氧时SpO2保持正常，则可考虑拔除气管导管；否则，应继续机械通气呼吸支持，并选用适当的呼吸模式，呼吸延迟恢复多系脑缺氧、脑水肿影响延髓呼吸中枢功能，须及早进行脑保护（见后脑复苏段）。5.稳定肝、肾、胃肠道、血液功能，防治多脏器功能衰竭。脑复苏1.一般治疗：充分供氧、加强呼吸管理，维持有效循环，纠正酸中毒，控制感染和高热。2.低温疗法：优先和重点降低脑温，以冰帽或冰水槽作头部降温，于心跳一旦恢复并稳定之后即可开始，并争取36小时内使鼻咽温降至2830，必要时在腋部及腹股沟区加用冰袋，维持此温度1224小时后，视情况任体温回升维持在32上下，但要严格防止体温反跳性升高。病人恢复听觉为中止降温疗法的指征。3.脱水疗法：与低温同时进行，在留置导尿管和循环稳定后静注20甘露醇或25山梨醇0.51.0g/kg，24小时内可用23次，并可间断加用速尿0.5mg/kg，一次静注2040mg和乙酰丙嗪20mg稀释为0.10.2mg/kg静滴，或辅以静滴低分子右旋糖酐疏通循环。预期脱水效果的指征：首24小时尿量超过同期静脉输液总量的8001000ml，以后23日内维持出入量平衡，病人皮肤干瘪、眼球稍凹陷，脑脊液压明显降低，CVP5cmH2O、MAP60mmHg，HCT一过性略高于正常值。4.控制抽搐和寒颤：可选用巴比妥类、丙嗪类、苯妥英钠、安定静注或肌注，交替或协同应用。如安定510mg静注，苯巴比妥钠0.10.2g肌注，喷妥钠50100mg静注。必要时可在机械通气呼吸支持下应用长效肌松药，如阿曲库胺0.250.5mg/kg/h静滴。5.调控血管张力和血压：对低温时出现的小血管痉挛、舒张压升高、脉压差减小，可在循环稳定的前提下，选用乙酰丙嗪解痉，用法：20mg加生理盐水至10ml，每次静注mg，可逐渐加量，直至末稍皮肤由苍白转为红润、脉压差变大，且收缩压仍维持在1213.3kPa上下，CVP处于正常低值及尿量充足。6.调控呼吸和酸碱状态：对未清醒的病人，即使自主呼吸恢复，仍应保留气管插管进行机械辅助或控制通气，在FiO2=0.4条件下，保持PaO2在20kPa上下，PaCO24.04.66kPa，pH7.35左右。在血气监测下，可通过间隙过度通气的方法调节pH，尽量不用或少用NaHCO3。7.高压氧治疗：有条件的医院，早期可加用高压氧治疗，12次/日，24小时/次，但须加强仓内监护和防止进出仓时血压的波动。8.激素和脑保护药物：大剂量皮质类固醇只可早期应用，过大剂量并无意义，且应防治可能出现的并发症。如地塞米松首次1mg/kg静注，以后0.2mg/kg，每6小时1次，一般不超过4天。ATP、辅酶A、细胞色素C、尼莫地平（Nimodipine）、胞二磷胆碱及脑活素等可在早期适当选用。9.加强监护治疗：对于心跳恢复而其它生命脏器功能尚未恢复的病人，宜适时转入加强治疗单位（Intensivecareunit，ICU），发挥ICU的优势，对病人各系统器官状况进行尽可能全面与准确的监测、治疗和重点护理，防治可能发生的并发症，提高心、肺、脑复苏的成功率。附：新生儿复苏【适应证】1.出生时无心跳或心率低于80bpm；2.出生时无呼吸或呼吸不规则；3.出生时严重窒息；4.出生时Apgar评分低于6分者。【抢救用品】吸引装置、吸痰管、吸氧装置、小儿呼吸囊及面罩、小儿气管插管箱（小儿咽喉镜一套、内径2.5、3.0、3.5气管导管）、T管呼吸囊、脐血管插管包（包括脐动、静脉导管、虹膜剪）、脉膊血氧饱和度仪、超声血流仪（测血压用）、急救药箱、保温床等。【抢救方法和步骤】1.吸引和判断：胎头一经娩出即可用吸引器清洁口咽、鼻咽局部，全身娩出后应迅速（1分钟内）吸净口咽部羊水、胎粪和血液，拭干身体、侧卧、头稍后仰置于保温床，同时根据皮肤颜色、哭声与呼吸状况、肢动与肌张力、对刺激的反应和肱动脉有无搏动这五个项目迅速对新生儿作出第一分钟的Apgar评分，注意：评分应不耽误新生儿的处理或抢救。Apgar记分系统新生儿评分表项目临床特征记分出生后第1分钟评出生后第5分钟评A.皮肤颜色青紫或苍白躯干粉红、肢端青紫全身均粉红012P.脉膊（心率）无100bpm100bpm012G.神经反射（刺激足底及口咽吸引）无反应皱眉、怪相哭、喷嚏012A.肢体活动（肌张力）松驰无活动肢体轻度屈曲四肢自动运动012R.呼吸无浅、不规则、哭声弱强、规则、哭声响012新生儿Apgar评分合计数10记分为10分为最佳状态；记分为分或更少表示需采取复苏措施；02分须在1分钟内插管人工呼吸。2.呼吸复苏：（1）开放气道：新生儿出生后如无啼哭可首先弹击其足底数次，以刺激促醒，如无反应，则将其仰卧，一手扶住前额，另一手拇指和中指提起下颌并使口张开，若仍无呼吸或呼吸不规则立即行人工呼吸。（2）口对口鼻吹气法人工呼吸：按上述体位，操作者以口唇包住小儿的口鼻，以颊部吹气使新生儿胸廓抬起，开始二次缓慢吹气以张肺，以后按每分钟2430次吹气。（3）呼吸囊面罩法人工呼吸：此法可携氧人工呼吸，面罩扣住口鼻，新生儿亦应中度仰头抬颌位，吹气法同上，但气囊应有限压放气阀，吸气末压不宜高出20cmH2O。（4）气管插管法人工呼吸：经上述人工呼吸法5分钟内无改善或一出生即严重窒息、Apgar评分2分者，均应立即气管插管。插管时取中度仰头张颌并使枕颈部略加抬高，以咽喉镜暴露声门，如发现声门下有胎粪，应先行吸出，新生儿选3.0或3.5号内径导管，早产儿可选2.5或3号，导管末端插入声门下1.52cm后固定，以T管呼吸囊纯氧间隙正压呼吸（IPPV），吹气时两侧胸廓对称抬起为正确，潮气量10ml/kg、呼吸频率2430次/分。当新生儿呼吸恢复、Apgar评分910分，并有呛咳、吞咽反射时，则可拔管，拔管后要吸氧，并做好病情变化再次插管的准备。3.心脏复苏：呼吸复苏开始，在给新生儿仰头抬颌吹气二次后，即以手置于上臂内侧、肩与肘之间触摸肱动脉，如无搏动或低于80次/分，即开始心脏按压，并与人工呼吸同步进行。按压部位在两乳头连线下一横指的胸骨体处，按压幅度1.52.5cm，按压频率120次/分，按压与放松时间比例应为50:50，每胸外按压5次，短暂停顿向肺内吹气一次，如此反复进行。单人操作法：以一手中指、食指并拢垂直按压胸骨，另一手维持头部后仰抬颌，便于人工吹气。双人操作法：一人作心脏按压，以双手握住胸廓，两拇指并拢，指尖垂直向下按压胸骨，其余手指放置在背部，使胸骨下陷一个手指深度；另一人作人工呼吸，方法与比例同前。当心率120次/分，血压达10.7/2.67kPa（80/20mmHg）时，表示心脏复苏满意。4.药物治疗：（1）肾上腺素：CPR时用：0.1mg/kg（1:10,000）静注，如静注不能可考虑气管内滴入或骨髓内注射，使用剂量相同。必要时35分钟重复使用。（2）阿托品：心动过缓时用，0.03mg/kg，静注或气管内，可重复使用次，总量不得超过1mg。（3）5碳酸氢钠：CPR时用：1mmol/kg，须同时插管过度通气，稀释成0.5mmol/ml静注，或根据动脉血气分析补充：0.3mmol/kgBDkg，先输入半量。（5NaHCO31ml=0.60mmol）。（4）10氯化钙：20mg/kg（0.2ml/kg）静注，仅用于低钙血症、高钾血症、高镁血症及使用钙拮抗剂产生的低血压。（5）多巴胺：220g/kg/min静滴，用于低血压。（6）异丙肾上腺素：0.11.0g/kg/min静滴，用于心动过缓和低血压。（7）多巴酚丁胺：515g/kg/min静滴，用于低血压。（8）纳洛酮：0.01mg/kg静注，用于镇痛药引起的呼吸抑制，必要时可反复使用。（9）25葡萄糖：2ml/kg静注，用于低血糖的早期；10%葡萄糖：ml/kg/hr静滴，用于低血糖。（10）平衡液：1015ml/kg静滴，用于低血容量。脐动脉插管是输液、动脉测压及血气分析抽血的合适途径，脐静脉插管可监测CVP。5.预后评估和新生儿重症监测病房（ICU）：心跳、呼吸恢复后要充分供氧及全身支持疗法和进行SpO2、EKG等无创监测，必要时进行CVP、动脉压、血气分析监测，有条件应转入新生儿ICU，否则应注意充分保暖，维持室温在34的环境下为宜。CPR超过20分钟以上仍不出现呼吸，则表明已严重脑损害。第十七节小儿麻醉麻醉前访视1.查阅病史：各种化验报告，X线报告及其他检查报告，注意特殊用药史、药物过敏史、麻醉手术史。需增做某些术前准备或有关的化验检查，应与手术者商讨。2.掌握病儿最近的一般情况（1）体温、脉率、血压、呼吸等。（2）全身情况：佳、欠佳、劣、重危。（3）营养情况：饮食、皮下脂肪、体重等。（4）活动情况：随意活动、减少活动、卧床不能活动。3.进行必要的体格检查（1）呼吸循环系统的体格检查：有无端坐呼吸、呼吸困难、紫绀、湿性罗音、浮肿、杵状指趾、心律失常等，注意痰量及性质。（2）拟实施椎管内麻醉者，应检查穿刺部位皮肤有无破损、发炎，脊柱有无畸形；拟行气管插管者应检查牙齿生长状况，有无松动的牙齿等。麻醉前准备1核查患儿姓名、年龄、血型、手术部位等是否准确无误。2全麻前应严禁饮食：术前8小时禁固体食物，术前四小时禁清流汁。3测定体重，以便按体重精确用药。4检查麻醉机、生命体征监护仪、氧气、气管插管用具、吸引器等是否准备妥当。5各种所需用药品准备齐全。小儿麻醉用药【常用全麻药和肌松药】1氯胺酮：12mg/kgiv；410mg/kgim；2安定：0.10.2mg/kgiv；3氟哌啶：0.1mg/kgiv；4OH：50100mg/kgiv；52.5Sp：45mg/kgiv；6芬太尼：35g/kgiv；7琥珀胆碱：1mg/kgiv；8潘库溴铵：0.060.1mg/kgiv；9阿屈库铵：0.5mg/kgiv。【局部麻醉药】1.局部浸润麻醉：（1）普鲁卡因：常用浓度0.5，一次最大剂量20mg/kg，必要时30分钟后追加药量的1/31/2。（2）利多卡因：常用浓度0.25%1.0%，一次最大量810mg/kg，必要时追加首量的1/3。2.蛛网膜下腔阻滞麻醉（仅用于6岁以上儿童）（1）普鲁卡因：22.5mg/kg；、（2）利多卡因：0.5%2.0%，12.5mg/kg；（3）布吡卡因：0.25%0.5%，0.2mg/kg，总量不大于7mg；以上三种药物均可按脊柱长度（自第七颈椎至骶裂孔）用药。3.硬膜外腔阻滞麻醉：（1）利多卡因：常用浓度1%1.5%，剂量810mg/kg；（2）丁卡因：新生儿、婴儿常用浓度0.1%0.15，小儿0.1%0.2%，剂量1.5mg/kg；（3）布吡卡因：常用浓度0.25，剂量1.52mg/kg；上述药物含肾上腺素5g/ml，先将总量的1/4注入，观察5分钟无脊麻现象和血管内注药现象，再将余量注入。4.臂丛阻滞麻醉：（1）利多卡因：常用浓度1%，最大剂量810mg/kg；（2）利多卡因与丁卡因混合液：1利多卡因45mg/kg及0.1丁卡因0.81mg/kg；（3）布吡卡因：常用浓度0.125%0.25%，2mg/kg；上述药物均加入肾上腺素5g/ml。基础麻醉【适应证】118岁以下小儿短小手术麻醉2诊断性检查3小儿不合作，常在施行其它麻醉前，先作基础麻醉。【药物剂量】如前所述。全麻诱导和管理【注意事项】1术前30min肌注阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。2准备全套抢救用具3备好吸引器4保持呼吸道通畅，如垫肩、头后仰5常规吸氧。6应用芬太尼或哌替啶易发生呼吸抑制。7密切观察呼吸、血压、心率和血氧饱和度变化，注意面部颜色等。【诱导方法】1肌肉注射诱导：常用于不合作患者，见基础麻醉。2静脉注射诱导：810岁以上病儿可静脉诱导。常用药物有氯胺酮、OH、依托咪酯、异丙酚及硫喷妥钠等，及非去极化或去极化肌松药。3吸入麻醉诱导：常用于15岁病儿。先用O2N2O（40%45%5060%）吸入，流量13L，安氟醚或异氟醚从0.5开始，逐渐增高至适当浓度（2%4%），一般3060s后可入睡。4饱胃病人诱导：（1）快速诱导方法（2）诱导前先插好胃管，吸除胃内容物；（3）西咪地丁7.5mg/kgiv减少胃容量和提高胃液PH值；（4）气管插管见第六章。【麻醉期间监测和管理】1.呼吸管理：（1）手法呼吸：新生儿常用型管装置，婴儿用Jackson-Rees改良T型管系统（2）机械通气时用小儿专用螺纹管。2.循环管理：（1）较大手术应施以中心静脉穿刺置管，以便补液输血和用药；（2）输血及补液见第十七章；（3）正确估计失血量。3.监测项目：（1）脉率血氧饱和度常规监测（2）无创血压监测；（3）危重病人应用心电图及创伤性血压监测；（4）大手术及出血多者可放置中心静脉导管；（5）尿量监测；（6）新生儿和婴儿大手术监测体温。第十八节输液与输血输液【输液目的】1纠正各种病理生理改变所致的机体内环境紊乱。2防止全麻、硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞所致的低血压。3防止术中发生休克。4补充术中失血、麻醉、手术等因素所造成的体液丧失及第三间隙积液，维持有效循环血容量，确保循环功能稳定。5术中经输液通道给予各种药物，如麻醉药、抢救药等。【术前输液】1有脱水、电解质紊乱的病人，术前应输液及补充相应的电解质。补充电解质公式：需补充电解质量mEq体重kg/5（正常量mEq/L测定量mEq/L）2急诊病人，术前至少应输入欠缺量的1/41/2。欠缺量计算方法：生理性丧失(0.7ml/kg/h)额外丧失量3下午手术病人，上午应补液，尤其是老年和小儿患者，以防禁食、禁水引起水、电解质紊乱。4某些出血多的大手术为节省术中输过多库血，可于术前输液稀释血液，并抽取6001200ml血液供术中回输。【术中输液】1补充术中生理性体液丧失，可输入乳酸林格液2.04.0ml/kg/h的维持量。2补充各种手术引起的“第三间隙”液体丧失，如上腹部手术1015ml/kg/h，胸腔手术10ml/kg/h，四肢手术及其它手术510ml/kg/h。3失血量的补充：对出血量小于10ml/kg以下者，可输一般电解质液体，其量为出血量的23倍。出血量在1020ml/kg者，用晶体液及代血浆。出血量超过20ml/kg者，则须输全血，对大量出血者应输新鲜血或加输凝血因子。4婴儿和儿童补液：体重小于10kg者，按4ml/kg/h或100ml/kg/d；1020kg者按2ml/kg/h；大于20kg者，则按1ml/kg/h或25ml/kg/d计算。另外还须补充术中液体丧失量。【术后数小时内输液】术后患者病情平稳，无出血及体温显著升高，则仅补充此期间的水、电解质生理性丧失，按2ml/kg/h的量输林格液。【常用晶体液】1葡萄糖液：主要用于供应水分、热量，纠正饥饿性酮血症，减少酮体产生与蛋白质分解。5葡萄糖扩容效果差，大量输注反使电解质稀释，形成稀释性低钠血症。另外，过多糖的摄入，产生利尿，不利于细胞外液的动态平衡。10葡萄糖主要用于补充热量。2025葡萄糖具有高渗作用，若单纯为供应热量，注速要慢，50葡萄糖（60100ml）具有升高血压、利尿、提供能量的作用。麻醉手术期间对葡萄糖应限制使用。2生理盐水：主要用于低钠性脱水，使体液保持一定的渗透压，尤其适用于脱水引起的休克。另外也可配制低浓度肝素液及输血时冲洗输血管道。3复方氯化钠溶液：为等渗溶液，内含氯化钠、氯化钾、氯化钙，主要用于补充电解质。4平衡盐液：分乳酸林格液与碳酸氢钠生理盐水两种，乳酸林格液的电解质浓度，酸碱度及渗透压均与细胞外液接近，它们主要用于补充血容量、稀释血液、降低血液粘稠度，改善组织的血液灌注，预防休克，补充电解质及纠正酸中毒。为术中最常用的液体之一。【常用胶体液】1右旋糖酐葡萄糖注射液：该溶液具有很少侧链的高分子葡萄糖聚合体和葡萄糖溶液，6中分子右旋糖酐分子量为7.5万，500ml可增加血浆容量450ml，扩容作用约h。24h用量不宜大于10001500ml，否则有出血倾向，偶见过敏反应，大量使用可干扰血型鉴定和损害肾功能。低分子右旋糖酐分子量为40万，主要用于扩容，降低血液粘度，改善微循环和组织灌注。2706代血浆：又称羟乙基淀粉，为支链淀粉的一种衍生物，性质稳定。有报告可使血小板减少，凝血酶原时间延长。但临床未发现有出血现象。主要用于扩充血容量，防治休克。用量5001000ml。3改良明胶多肽注射液：常用的有两种：海脉素（Haemaccel）和血定安（Gelofusine）。海脉素每1L含35g明胶多肽，血定安则含40g明胶，平均分子量均为3.5万，PH为7.37.1，渗透压浓度为290mmol/L，血管内半衰期为46h。其优点为不影响凝血机制，不干扰交叉配血，使用量不受限制，海脉素所含的电解质与细胞外液近似，输注时提高了血浆胶体渗透压，增加了循环血容量，改善组织灌注，也增加了功能性细胞外液量。主要用于术中扩容