岗前培训病历书写培训

上海市精神卫生专业上海市精神卫生专业病历书写基本规范病历书写基本规范依依据据卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范2010年年3月月1日施行日施行质控中心质控中心上海市精神卫生专业病上海市精神卫生专业病历书写基本规范（试行）历书写基本规范（试行）2003年施行年施行上海市精神卫生专业病历书写基本规范上海市精神卫生专业病历书写基本规范第一章第一章基本要求基本要求第二章第二章门门急急诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容医嘱医嘱第四章第四章打印病历内容及要求打印病历内容及要求第五章第五章其他其他门（急）诊病历门（急）诊病历门门急急诊病历内容包括门诊病历内容包括门急急诊病历首页诊病历首页门门急急诊手册封面诊手册封面、病历记录、化验单病历记录、化验单检验报告检验报告、医学影像检查资料等。、医学影像检查资料等。初诊病历记录书写内容初诊病历记录书写内容主诉简述主要表现及病程，一般不超过主诉简述主要表现及病程，一般不超过20个字个字。现病史记录起病时间与形式，诱发因素，精神异常表现；现病史记录起病时间与形式，诱发因素，精神异常表现；以往诊疗情况；有无自杀、自伤、冲动及危及社会公共安全以往诊疗情况；有无自杀、自伤、冲动及危及社会公共安全等情况；与本次精神异常相关的躯体情况。等情况；与本次精神异常相关的躯体情况。精神检查意识、接触、交流情况、感知觉、思维、情感、精神检查意识、接触、交流情况、感知觉、思维、情感、行为、智能、自知力等方面的简要对答与描述。行为、智能、自知力等方面的简要对答与描述。诊断意见使用我国现行的诊断标准。如不能明确诊断，可诊断意见使用我国现行的诊断标准。如不能明确诊断，可给予给予过渡性诊断或过渡性诊断或“待诊待诊”（一般后二次门诊应确定诊断）（一般后二次门诊应确定诊断）。实验室检查常规检查实验室检查常规检查血细胞分析、生化常规和心电图血细胞分析、生化常规和心电图，如，如患者或家属拒做，应有记录。其他检查项目根据需要选做。患者或家属拒做，应有记录。其他检查项目根据需要选做。报告结果应有记录。报告结果应有记录。入院病历记录入院病历记录主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状及持续时间是指促使患者就诊的主要症状及持续时间。一般不超过。一般不超过25个字。个字。现病史现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。病情况，在现病史后另起一段予以记录。入院病历记录入院病历记录既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、包括既往一般健康状况、器质性与躯体疾病史、传器质性与躯体疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（系统回顾）或药物过敏史等。（系统回顾）个人史个人史记录出生地及长期居留地，生长发育情记录出生地及长期居留地，生长发育情况（包括母孕期状况、第几胎、是否顺产）；学习况（包括母孕期状况、第几胎、是否顺产）；学习、生活习惯、职业与工作条件及、生活习惯、职业与工作条件及有无工业毒物、粉有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史尘、放射性物质接触史，有无冶游史。病前性格特。病前性格特征和人格倾向，有无烟、酒、药物等嗜好。征和人格倾向，有无烟、酒、药物等嗜好。入院病历记录入院病历记录婚育史、月经史婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月、间隔天数、末次月经时间经时间或闭经年龄或闭经年龄，月经量、痛经及生育，月经量、痛经及生育等情况。等情况。家族史家族史父母、兄弟、姐妹、子女健康状父母、兄弟、姐妹、子女健康状况（包括与患者关系、姓名、年龄、职业、况（包括与患者关系、姓名、年龄、职业、个性），有无与患者类似疾病，有无家族遗个性），有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病（阳性家族史须填写遗传表）传倾向的疾病（阳性家族史须填写遗传表）精神检查精神检查一般情况一般情况A意识意识B定向定向C仪态仪态D接触接触E注意力注意力感知感知A错觉错觉B幻觉幻觉C感知综合障碍感知综合障碍思维思维A思维联想障碍思维联想障碍B思维逻辑障碍思维逻辑障碍C思维内容障碍思维内容障碍情感情感A情感性质改变情感性质改变B情感波动性改变情感波动性改变C情感协调性改变情感协调性改变意志行为意志行为A意志与意向意志与意向B行为与动作行为与动作智能智能A记忆记忆B计算计算C常识常识D判断判断E理解理解力力自知力有、无或部分自知力有、无或部分不合作患者精神检查不合作患者精神检查精神运动性兴奋或抑制、意识障碍等精神运动性兴奋或抑制、意识障碍等A意识；意识；B仪态；仪态；C行为动作；行为动作；D面部表情；面部表情；E言语等言语等患者合作后患者合作后1周之内补充记录合作精神检查内容。周之内补充记录合作精神检查内容。小结、诊断小结、诊断归纳病史特点、精神症状，实验室和体格检查情况归纳病史特点、精神症状，实验室和体格检查情况初步诊断包括精神科诊断和初步诊断包括精神科诊断和躯体疾病诊断躯体疾病诊断医师签名，上级医师审阅修改后签名医师签名，上级医师审阅修改后签名第第4次及以上住院患者，诊断未更改的，前几次可次及以上住院患者，诊断未更改的，前几次可概括书写。概括书写。病程记录病程记录首次病程记录首次病程记录8小时内完成。小时内完成。归纳和整理病史特点和阳性症状，诊断与鉴别诊断归纳和整理病史特点和阳性症状，诊断与鉴别诊断、治疗计划、注意事项、预后判断。、治疗计划、注意事项、预后判断。级患者每日记，级患者每日记，级病人至少级病人至少3天记天记1次次慢性精神疾病患者慢性精神疾病患者住院住院6个月以上且未满个月以上且未满1年的患者，至少年的患者，至少5天记录天记录1次次住院住院1年以上且未满年以上且未满2年的患者，至少年的患者，至少2周记录周记录1次次住院住院2年以上的患者，至少年以上的患者，至少1月记录月记录1次次上级医师查房（讨论）记录上级医师查房（讨论）记录N主治医师主治医师新入院患者新入院患者48H内讨论内讨论级患者每天查级患者每天查1次；次；级患者每周至少查级患者每周至少查1次，次，慢性精神患者，与住院医师交替查房。慢性精神患者，与住院医师交替查房。N主任医师主任医师新入院患者新入院患者7天内讨论、诊断复核天内讨论、诊断复核I级护理患者每周查房，至少记录级护理患者每周查房，至少记录1次；次；II级护理患者住院级护理患者住院6个月内查房，至少记录个月内查房，至少记录1次；次；患者住院患者住院3个月以上，治疗效果不佳的，应查房并有记录；个月以上，治疗效果不佳的，应查房并有记录；医嘱病危、病重患者每天查房，至少前医嘱病危、病重患者每天查房，至少前3天有记录；天有记录；医嘱保护医嘱保护72小时以上的患者，应查房小时以上的患者，应查房1次。次。疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论疑难病例讨论记录是指具有副主任医师以记录是指具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，补充的、参加人员姓名及专业技术职务，补充的病史，精查检查对答式记录、体征，参加病史，精查检查对答式记录、体征，参加医师的讨论意见，主任医师分析、诊断依医师的讨论意见，主任医师分析、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、注意事项等。据、鉴别诊断、诊疗计划、注意事项等。记录者签名，主任医师审阅、修改并签名记录者签名，主任医师审阅、修改并签名。阶段小结阶段小结阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师是指患者住院时间较长，由经治医师每月每月所作病情及所作病情及诊疗情况总结。诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前精神和躯年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前精神和躯体情况、阳性体征、目前诊断、疗效评估、诊疗计划、医师签体情况、阳性体征、目前诊断、疗效评估、诊疗计划、医师签名等。名等。阶段小结以入院日期为准阶段小结以入院日期为准土土2天天，遇节假日应提前完成，可代，遇节假日应提前完成，可代替一次病程记录；交替一次病程记录；交接接班记录、转科记录（日期与入院日期班记录、转科记录（日期与入院日期土土2天天相符）可代替阶段小结。相符）可代替阶段小结。慢性精神疾病患者住院慢性精神疾病患者住院2年以上且未满年以上且未满5年，年，3个月个月1次；住院次；住院5年以上，年以上，6个月个月1次阶段小结。次阶段小结。月评估须每月月评估须每月1次记于病程录中，内容包括次记于病程录中，内容包括1月来的病情演变和月来的病情演变和治疗疗效评估。治疗疗效评估。其他记录其他记录交交接接班记录交、接班医师班记录交、接班医师24H内完成。内完成。转科记录转出、转入科医师转科记录转出、转入科医师24H内完成。内完成。抢救记录抢救记录采取抢救措施时作的记录。采取抢救措施时作的记录。会诊记录由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。死亡记录患者死亡后死亡记录患者死亡后24H内完成。内完成。死亡讨论死亡讨论患者死亡一周内完成。患者死亡一周内完成。告知输血治疗知情同意书告知输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治、特殊检查、特殊治疗同意书疗同意书、病危、病危重重通知书通知书、入出院告知等、入出院告知等治疗前、后小结治疗前、后小结N治疗前小结（讨论）治疗前小结（讨论）是指患者在做改是指患者在做改良电抽搐治疗、森田康复治疗等项目之前良电抽搐治疗、森田康复治疗等项目之前，由经治医师对患者病情所作的总结。，由经治医师对患者病情所作的总结。N治疗访视、记录单由治疗医师按次记录，治疗访视、记录单由治疗医师按次记录，结束后及时收归病历内。结束后及时收归病历内。N治疗后小结治疗后小结是指患者做完改良电抽搐治是指患者做完改良电抽搐治疗、森田康复治疗等项目一个疗程后，由疗、森田康复治疗等项目一个疗程后，由经治医师对患者治疗过程所作的总结。经治医师对患者治疗过程所作的总结。请假出院记录请假出院记录是指由患者的监护人提出申请、经主治医是指由患者的监护人提出申请、经主治医师评估同意请假出院。记录内容包括请假师评估同意请假出院。记录内容包括请假出院时间，申请监护人关系、姓名，申请出院时间，申请监护人关系、姓名，申请假出院理由，给假天数，请假出院医嘱及假出院理由，给假天数，请假出院医嘱及注意事项，经治医师签名，主治医师审阅注意事项，经治医师签名，主治医师审阅并签名。并签名。请假出院请假出院返院后应记录返院后应记录返院时间，送返院返院时间，送返院家属关系，休假期间精神与治疗情况，返家属关系，休假期间精神与治疗情况，返院后精神状况和下一步治疗计划。院后精神状况和下一步治疗计划。出院记录出院记录是指主治医师对患者此次住院期间诊疗情是指主治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后况的总结，应当在患者出院后24小时小时内完内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院疗效、出院医嘱及注断、出院情况、出院疗效、出院医嘱及注意事项，经治医师签名，主治医师审阅并意事项，经治医师签名，主治医师审阅并签名。签名。打印病历内容及要求打印病历内容及要求N打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历印的病历