新生儿窒息复苏东至培训

新生儿窒息复苏池州市人民医院新生儿科汪浩文新生儿窒息常用的三个定义出生时不能建立正常呼吸或呼吸抑制胎儿出生后未曾正常出现第一口呼吸的病理状态无论何种原因，凡导致初生儿同时存在低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒者有约10的新生儿在出生时需要某种程度的呼吸支持约1的新生儿需要积极的窒息复苏窒息的常见原因（1）母体因素高龄或低龄初产（35或72小时绒毛膜羊膜炎流产、早产或新生儿早期死亡史珍贵儿（如不孕症、试管婴儿等）骨盆狭小或畸形胎儿胎盘因素胎儿宫内窘迫羊水胎粪污染羊水过多或过少（2000ML或3000354010气管插管技术证实接上复苏囊，正压通气，可见明显胸廓抬举同时听诊两侧肺部，呼吸音清楚，两侧对称胃部听诊无气流声或很小摄胸片管端深度平第2胸椎，在气管隆凸以上呼出气CO2监测气管插管技术拔管正确复苏后HR很快恢复，氧饱和度上升，呼吸增强，尚需待肌张力恢复、四肢活动后方可拔管一般需1020分钟严重者带管转病房继续救治气管内冲洗技术指征气管内胎粪极度粘稠，吸引不畅或吸出困难胸外心脏按压技术指征即C步促进循环极重窒息，若加压给氧30秒后，HR仍100次/分时可停止胸外心脏按压，但仍需继续加压给氧新生儿的面罩人工呼吸与二指法胸外按压产房外新生儿心肺复苏单掌环抱心脏复苏手法新生儿的面罩人工呼吸与环抱法胸外按压产房外新生儿心肺复苏用药技术指征HR0上述AB二步C步至少30秒，仍HR60BPM药物规定有5种，多用前两种110,000肾上腺素0103ML/KG，静脉快速给药；无静脉通道时可予气管内给药（05ML/KG）5SB23ML/KG，通气良好者用等量稀释后（脐静脉）缓慢静注纳洛酮01MG/KG用于产妇在4H内用过麻醉剂致患儿呼吸抑制者，肌注或静脉快速给药扩容剂NS、全血、血浆、白蛋白等，10ML/KG，失血者用；对复苏无效者，可试验性扩容治疗多巴胺510G/KGMIN，血压低者用APGAR评分与复苏效果缺氧后失分顺序（各减1分）肤色呼吸肌张力反应心率心率受损最晚若缺氧未能纠正或继续加重，则按序再重复一次失分直至心率为零复苏成功得分恢复顺序心率肤色呼吸反应肌张力并非以上失分顺序的逆转肌张力恢复最慢窒息复苏何时停止无法测到心率达10MIN以上以下情况复苏时间可超过10MIN有可预知的心跳停止病因，胎龄因素，病情有可能逆转，患儿父母的态度对旧法复苏的几点异议（1）不用洛贝林、可拉明等呼兴剂不能去除缺氧这一根本环节，反有鞭打疲马之弊增加包括呼吸中枢的氧耗，加速其能量耗竭可能引起惊厥及深度呼吸抑制抑制循环中枢，引起血压下降对旧法复苏的几点异议（2）不用高渗葡萄糖窒息后维持血糖处于正常值高限窒息时已处在应激状态，本身血糖已再用时可因渗透压增高而诱发颅内出血窒息后低血糖者可监测并酌情处理对旧法复苏的几点异议（3）不用维生素C本身是还原剂，又偏酸性，不利于患儿的氧供和酸碱平衡对旧法复苏的几点异议（4）不用地塞米松应激下本身皮质激素分泌，无须再用临床上脑损伤多由宫内窘迫引起，难以监测，出生后常已错过治疗窗时间而影响疗效对旧法复苏的几点异议（5）不用口对口呼吸吹出气CO2浓度高，O2浓度低（大气）效果不佳，且情急中压力易失控，造成气压伤非不得已而用之对旧法复苏的几点异议（6）碳酸氢钠（SB）需慎用呼吸道未建立良好通气前禁用可引起高碳酸血症，进一步抑制呼吸仅在少数病例可使用，情况如前述对旧法复苏的几点异议（7）其它甘露醇、速尿、地高辛、青霉素、阿托品、氨茶碱、6542、能量合剂、异丙肾、按人中、针灸等弊多利少，均在取消之列新生儿复苏方法的研究动向（1）关于胎粪污染儿的处理问题A胎粪污染时产时吸引头一娩出就吸引咽、鼻、口（遭到质疑）全身娩出后若无呼吸，或伴有呼吸抑制、肌张力减低和HR100BPM，则气管插管吸引，擦干和刺激都应推迟插管后边吸边退，带出胎粪然后气管内加压给氧活泼婴儿可不行气管内吸引新生儿复苏方法的研究动向（1）关于胎粪污染儿的处理问题B胎粪污染时产时吸引活泼婴儿随后发生呼吸窘迫或抑制者，也应在给予正性压力通气之前进行气管插管和气管内吸引新生儿复苏方法的研究动向（1）关于胎粪污染儿的处理问题C胎粪污染时产时吸引方法推荐使用“胎粪吸引管”复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿上腭，左手食指按压胎粪吸引管手控口使其产生负压（120150MMHG）边吸边退，带出胎粪然后气管内加压给氧新生儿复苏方法的研究动向（1）关于胎粪污染儿的处理问题E（美国）MAS新生儿复苏后处理应用PS替代治疗，或应用PS稀释液灌洗肺部其他辅助治疗NO吸入、高频通气及CMV，全氟化合物灌洗肺部，部分液体通气，ECMO有争议方法静脉注射甲基强的松龙，普米克令舒雾化吸入，药物如N乙酰半胱氨酸、DNA酶、抗蛋白酶药物和低PH值缓冲液等新生儿复苏方法的研究动向（2）关于理想的复苏氧浓度A大量的动物实验和临床实验表明，新生儿窒息复苏时吸入100纯氧，复苏效果并不优于吸入空气，相反，对某些指标，如成活率、神经系统状况，却有可能差于后者新生儿复苏方法的研究动向（2）关于理想的复苏氧浓度B初步结果对窒息新生儿，应用30或60浓度氧进行复苏可能较空气或100氧复苏更好加拿大正在进行窒息时多个氧浓度复苏的动物研究瑞典近10年应用40的氧气进行窒息复苏，认为是安全的欧洲多个医疗中心已应用2140的氧气进行窒息复苏新生儿复苏方法的研究动向（2）关于理想的复苏氧浓度C美国2010版新生儿窒息复苏指南强调对足月儿，窒息复苏开始时最好选用空气复苏，而非纯氧复苏吸入的氧气应通过空氧混合器供给，氧浓度根据经皮氧饱和度调节新生儿复苏方法的研究动向（2）关于理想的早产儿复苏氧浓度D早产儿在出生时即面临高氧化应激反应的危险，比足月儿更易受高浓度氧的损伤，临床上在对早产儿进行吸氧治疗时更应该谨慎小心复苏时应用空氧混合仪及脉搏氧饱和度仪监测开始正压通气时用氧浓度处于21100调节氧浓度使SPO2渐增至90，但当95时降低氧浓度如HR未能快速升高至100BPM以上，需纠正通气中存在的任何问题，并使用100氧新生儿复苏方法的研究动向（2）关于理想的早产儿复苏氧浓度E对GA32WS早产儿，空气复苏较难达到目标氧合，可谨慎给予空氧混合气体，最好能在脉搏血氧仪监测下进行，避免高氧及低氧血症若无空氧混合气体，可首先应用空气进行复苏新生儿复苏方法的研究动向（2）关于理想的复苏氧浓度（小结）对足月儿，窒息复苏开始时最好选用空气复苏，而非纯氧复苏若选用空气进行复苏，仍应备用氧气，以便能对在90秒钟时窒息复苏效果仍不满意者立即改用纯氧复苏若无空氧混合器，首先选用空气复苏对早产儿吸氧时更应小心谨慎新生儿复苏方法的研究动向（3）关于窒息复苏后亚低温治疗A对足月儿或近足月儿，若发生中至重度HIE，应考虑治疗性亚低温治疗新生儿复苏方法的研究动向（3）关于窒息复苏后亚低温治疗B3种治疗方式全身亚低温头部亚低温头部亚低温轻度全身亚低温新生儿复苏方法的研究动向（3）关于窒息复苏后亚低温治疗C治疗时间窗一般认为亚低温治疗开始时间越早越好，最少也应在缺氧缺血后6H以内降温速度短时间内达到足够的低温温度,即30MIN1H内使中心温度降至34左右,条件允许者可降至3233新生儿复苏方法的研究动向（3）关于窒息复苏后亚低温治疗D持续时间动物及临床研究持续时间过短，如仅持续2448H，有可能引起反跳性脑损伤一般认为治疗时间应延长至72H，甚至45D，以确保疗效理想治疗温度至今未有一致意见动物实验和临床试验结果核心温度维持在32C34C时，脑保护作用较好，疗效可长至数周，甚至数月新生儿复苏方法的研究动向（3）关于窒息复苏后亚低温治疗E复温方法治疗结束后先停用降温措施，缓慢复温多主张自然复温必要时远红外辐射复温一般认为应05/H，甚至更慢新生儿复苏方法的研究动向（3）关于窒息复苏后亚低温治疗F目前尚无足够证据推荐对疑似窒息的新生儿，在复苏后常规进行全身性或头部选择性亚低温治疗新生儿复苏方法的研究动向（4）关于神经保护性药物不推荐常规使用临床证据尚不足够新生儿复苏方法的研究动向（5）关于最适宜胸外按压指征、频率与深度按压前提气管插管（建立了有效的通气）胸外按压会减少有效通气按压深度一般认为为胸廓前后径的1/3左右，而不是绝对的23CMTWOTHUMBS法较TWOFINGERS法为好后者单人复苏时需采用按压频率90BPM，通气30BPM，合起来120次，每次占05秒按压直到心率大于60次/分为止新生儿复苏方法的研究动向（6）关于肾上腺素最适宜剂量气管插管内高剂量肾上腺素（11000）资料不够充分高剂量会增加颅内出血和心肌损害危险新生儿复苏方法的研究动向（7）关于SB的最佳应用指征缓冲剂的选用各国不同SB，THAM（三羟甲基氨基甲烷）SB浓度不同84，42，5应用前提充分通气和循环建立后缓冲剂选择问题通气是否足够会否加重呼吸性酸中毒渗透压是否过高等新生儿复苏方法的研究动向（8）关于20号管气管插管应急对超未成熟儿也极大增加气道阻力阻力与气道内径呈4次方反比新生儿复苏方法的研究动向（9）关于通气频率与最初膨胀时间未有定论一般观点通气频率为3060BPM低频则膨胀时间长，与胸外按压易协调高频则每分通气量高有认为最初几次通气膨胀时间应达23秒新生儿复苏方法的研究动向（10）关于预后不良或复苏不成功的指征脐动脉血气示重度代谢性或混合性酸中毒PH700APGAR评分03分持续5MIN生后短期内出现CNS症状，包括惊厥、肌张力、昏迷生后短期内出现多系统功能障碍心血管、胃肠、肺、血液或肾脏生后6H内尿乳酸盐/肌酐比（L/CRATIO）可较好预测脑损伤案例、新生儿窒息后死亡孕妇因停经9月阴道流水9小时，于2007年9月18日10时到医方住院待产。宫口容指，宫颈管未消失，胎膜已破。B超检查单胎、头位、晚孕，脐绕颈诊断孕371周妊娠，胎方位LOA，胎膜早破。10时05分给予5GS500ML、缩宫素25U静滴，14时45分给予5GS500ML、缩宫素5U静滴，17时19分经会阴侧切娩出一男婴，体重2745克，无自主呼吸，阿氏评分1分钟评3分（心跳2分、肤色1分），立即行口对口人工呼吸，纳洛酮02MG肌注，5分钟评3分气管插管，正压给氧，胸外心脏按压，肌注01肾上腺素02ML两次，再次肌注纳洛酮02MG，于18时心