心电图基础及心肌缺血

心电图基础2心电图心肌的电冲动使身体不同部位的表面产生电位差别，通过心电描记器把这些电位变化记录下来，即为心电图（简称ECG）。是反映心脏兴奋的发生、传导及恢复过程的客观指标。是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的检查手段。345P波反映心房除极过程。PR段反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。兴奋通过房室交界区，因其传导缓慢，电位变化微弱，表现为等电位线。PR间期P波与PR段合计为PR间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间。QRS波群反映心室除极的全过程。ST段和T波反映心室缓慢和快速复极过程。U波一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。QT间期反映心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。6典型心电图心电图是由一系列相同的组波构成，包括P波、PR段、QRS波群、ST段、T波和U波。7心电图的导联常规使用的心电图导联方法有12种标准导联导联（右臂，左臂）；导联（右臂，左足）；导联（左臂，左足）。加压单极肢导联AVR导联（右臂）；AVL导联（左臂）；AVF导联（左足）。单极胸导联V1胸骨右缘第4肋间；V2胸骨左缘第4肋间；V3在V2与V4连线的中点；V4左锁骨中线第5肋间；V5左腋前线与V4同一水平；V6在腋中线与V4同一水平。8心电图各波段的测量9平均心电轴估测方法示意图图中箭头示QRS主波方向10正常心电图1P波L振幅025MV（肢体）/020MV（胸）L时间012SECLI,II,AVF,V4V6直立，AVR倒置。2PR间期正常012020SEC11正常心电图3QRS波群L宽度006010SEC，011SEC。LV1V6,R波逐渐增高，S波逐渐减小。LV1导联R/SL。LV5、V6导联R同导联R波1/10，胸导联可高达1215MV。6QTINTERVAL正常032044SEC。7UWAVET波之后的小波，U波增高见于低钾血症。正常心电图13心房、心室肥大14右心房肥大II导联P波高尖肺型P肢体导联P波振幅025MV。15左心房肥大II导联P波增宽，时间012SP波双峰二尖瓣型P两峰间距004S；V1导联P波双向P波终末电势PTFV1004MMS16左心房肥大17双房肥大II导联P波时间和振幅均增大。18左心室肥大A电压增高SV1RV535MV女,40MV男RV5或RV625MVRI15MVRAVL12MVRAVF20MVRISIII25MVB电轴左偏CV56ST段压低、T波倒置19右心室肥大A电压增高V1导联R/S比10V5或V6导联R/S比10AVR导联R/Q或R/S比1RV1SV5105MVRAVR05MVB电轴右偏900SEVERE1100CV12ST段压低、T波倒置20双心室肥大A正常ECGB一侧心室肥大C双心室肥大心律失常22心脏起搏传导系统窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦性心律窦性心律失常24正常窦性心律F正常窦性心律频率60100BPMPAVF直立，AVR倒置PR间期012020S25窦性心动过缓1窦性心律2心率10SEC26窦性心动过速1窦性心律,心率100BPM；RR间期或PP间期012S，STT与主波方向相反HR100250BPM房室分离心室夺获或室性融合波40尖端扭转型室速心电图诊断QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200250BPM，常见QT延长，U波。41室扑室颤室扑QRS波群成正弦波图形，频率200250BPM。室颤振幅波形极不规则，QRST波完全消失。42房室传导阻滞PR间期延长，020SEC（老年人022SEC）43房室传导阻滞型（文氏型PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室RR间期进行性缩短长RR间期心室率46完全性右束支传导阻滞1电轴右偏；2QRS012SEC；3V1、V2导联RSR；4、V5、V6导联S宽而有顿挫；5V1、V2导联STT改变。47完全性左束支传导阻滞电轴左偏；QRS012SEC；I、V5、V6导联R波宽而有顿挫；V1导联呈QS或RS型；STT改变。48心肌缺血和心肌梗死49心肌缺血心肌缺血心肌缺血大致可分两种类型ECG改变1、缺血型T波改变心内膜下心肌缺血T波高大直立心外膜下心肌缺血T波倒置2、损伤型ST段改变心内膜下心肌损伤ST段压低水平型、下垂型心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）ST段抬高50心肌缺血心肌缺血STT改变机理改变机理复极方向T波向量红箭头ST向量51一、心内膜下心肌缺血的ECG类型（缺血型T波改变）心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常更晚，更晚，心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜心内膜心外膜下心肌细胞膜外先恢复电荷，缺血心内膜下仍为电荷。复极时间延长T向量幅度增大（T波高大）而方向不变。52心内膜面缺血心内膜面缺血T波对称性高大直立波对称性高大直立红箭头T向量方向蓝箭头复极方向顺序53心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血ECG表现与R波同向的高大T波。前壁心内膜下心肌缺血前壁心内膜下心肌缺血时时V1V5导联出现高导联出现高大的大的T波波下壁心内膜下心肌缺血下壁心内膜下心肌缺血时，时，II、III、AVF导联出导联出现高大的正向现高大的正向T波。波。54二、心外膜下心肌缺血二、心外膜下心肌缺血T波倒置波倒置（包括透壁心肌缺血）（包括透壁心肌缺血）心肌复极方向相反心内膜心外膜心内膜复极在先而心外膜复极在后心内膜复极在先而心外膜复极在后因为缺血心外膜动作电位时程比正常明显延长、使心内膜下心肌先复极（心内膜下心肌细胞膜外先恢复电荷，缺血的心外膜下心肌仍为电荷ECG表现与正常相反的T向量T波倒置如下壁外膜下心肌发生缺血时，在下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、AVF导联可出现深倒置的导联可出现深倒置的T波。波。55心肌细胞复极过程心肌细胞复极过程（）电流方向（）胞外电流方向（复极向量ST或T向量）与复极方向相反56心外膜面缺血心外膜面缺血T对称性倒置对称性倒置外膜除极、复极延后箭头T向量方向蓝箭头复极方向顺序57心肌缺血的ECG类型（损伤型ST段改变）心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现波的改变外，还可出现ST段的改变段的改变一、心内膜下心肌损伤型ST段改变ST段压低水平型、下垂型ST向量从正常心肌心外膜损伤心肌心内膜58心肌缺血的ECG类型（损伤型ST段改变）2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）ST段抬高ST向量正常心内膜损伤的心外膜注意STT波改变无特异性。59心肌缺血心肌缺血在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为改变，往往表现为ST呈呈水平和下垂形下移水平和下垂形下移01MV，下移的，下移的ST段与段与R波的夹波的夹角角90（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的ST段下移，段下移，T波低平，双向或倒置。波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴段抬高而常伴有高耸的有高耸的T波。波。（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。绞痛相似，一般变化较轻。6061心肌缺血心肌缺血（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型现缺血型ST段下移的意义，较段下移的意义，较T波改变的意义波改变的意义更为重要。更为重要。（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的的STT改变，是由于心肌除极时间延长，与改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性常称为继发性STT改变。改变。62心肌梗死1基本改变高尖T波常出现在急性心肌梗死早期。ST段抬高，与T波融合形成单向曲线。病理性Q波。T波改变倒置对称T波。对应导联出现高而直立、对称的T波。63心肌梗死642心肌梗死的ECG动态演变65心肌梗死的定位诊断病理性Q波出现的导联心梗的定位V1V3前间壁V3V5前壁I,AVL,V5V6侧壁V1V6广泛前壁II,III,AVF下壁66前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗67急性下壁心肌梗死68急性广泛前壁心肌梗死69陈旧心肌梗死主要依据病理性Q波的存在70电解质