医疗保险网络管理系统的应用.doc

精品文档医疗保险网络管理系统的应用 宋建敏 杨海容 高德昌(辽宁电力中心医院信息中心 110016)摘要辽宁电力中心医院是一所拥有310张床位的中型综合性二级甲等医院。近几年来成功地建起了一个规模适中的内部局域网，并利用较先进的医院信息管理系统(HIS)，实现了医院医疗活动的信息化管理。市医保中心计算机网络与我院局域网的对接（DDN专线），实施医疗保险收费管理系统与医院信息系统无缝连接，实现了医院医保计算机网络化管理，极大地方便了广大电力系统及社会参保职工就医，为医院赢得了医疗市场竞争中的优势关键词 基本医疗保险 网络管理 本文就沈阳市启动“城镇职工基本医疗保险”，我院作为首批基本医疗保险定点医院，实施“医院基本医疗保险计算机网络管理系统”的具体做法与同行们进行探讨。1医保网络系统基本条件分析具有快速、稳定的计算机网络平台是实现基本医疗保险网络化管理的必要条件，我院基本医疗保险计算机网络管理系统是医院信息管理系统（HIS）的重要子系统，应用基本医疗保险计算机网络管理系统的实践证明，领导高度重视医院信息管理系统（HIS）是实现基本医疗保险网络化管理的重要前提。近几年来医院在辽宁省电力公司领导的亲切关怀和科技信息部的大力协助下，院领导十分重视医院信息化建设，院领导亲自挂帅，在人、财、物上均大力扶持，使医院信息系统建设已初具规模，成功地建起了一个“规范小、起点高”的内部局域网，凭借先进的医院信息管理系统(HIS)，实现了医院内部医疗活动的网络化管理。根据我院较先进的网络平台、及计算机应用水平，我院已具备医疗保险网络化管理的能力，可以争取率先进入医保定点医院。2001年10月我院率先成为沈阳市城镇职工基本医院医疗保险(以下简称“医保”)定点医院，十月一日我院正式启动医保网络，成功地实现了医保网络与我院局域网的对接，并实施了医疗保险收费管理系统等 。2医保网络系统的配置与实现通过与沈阳市电信部门合作，我院架设了一条DDN专线，将我院局域网与市医保中心网络联接，采用大容量数据库ORACLE ，操作系统WINDOWS NT标准版，前端操作环境为WINDOWS 98，实现客户机/服务器先进体系结构 由于医保系统采用的药品及诊疗项目等编码设置与我院原医疗信息管理系统(以下简称“HIS”)软件的编码设置不一致，为了保证医保数据在传送过程中准确无误，防止张冠李戴，我们做了大量的基础数据维护工作，并做了大量的艰苦细致的协调工作。按照医保中心的要求做了大量的编码对照表，并随时与医保中心保持联系，随时进行数据修改及维护，以确保各项编码对照正确无误。医院还根据医保文件精神，统一了全院诊疗项目的统一收费价格，成立了物价监控小组。认真完成了医疗保险接口子系统，完成了西药、中成药对照，诊疗项目和床位费的对照，医保患者住院费用查询、医保患者住院一日清单、医保月统计和门诊医保患者费用查询等。 3医保网络的运作 门诊医保收费结算为一次性结算，因此在门诊设专用医保收费、划价、取药窗口。参保病人就诊，首先用医保IC卡划卡(专用读卡器)挂号，然后去诊室看病等，开处方及处置、检查单等，之后分别到药局窗口划卡划 价，到门诊收费处划卡收费，再之后取药或去做处置、检查等。 所有参保人员收费项目都要与医保项目和医院项目进行对照，将对照信息保存到数据库中，并将医院项目、医保项目、已对照的记录打印(也可不打印)，完成对参保人员的费用管理。 医保患者住院时，住院收费处根据医保IC卡确定其医保身份，系统根据其医保身份设置进入医保住院病人管理子系统，完成读卡、取数据、计算、写卡、打印住院发票等工作。 参保人员在定点医院就诊，发生的费用通过医保计算机网络管理系统，提高了工作效率及透明度，大大减少了患者出入院及缴费时间，同时给患者提供了明明白白的消费清单2。市医保中心可进行时实在线查询、监控，并进行指导。 4医保网络管理的体会医保是一个新鲜事物，无可照搬的经验，与原来的公费医疗有着很大的区别，与我们长期以来形成的公费医疗思维模式直接冲突，并且医保又必须采用先进的计算机网络管理系统，这就不可避免的要触动原有的工作方法与流程，触动原有的HIS程序，操作人员会产生畏难情绪等，再则各个医院，管理模式不尽相同，加之医保政策亦在不断变化和完善，因此要求医保软件尚需在运行中不断进行修改、完善，我院在医保软件系统的维护方面医院领导十分理解和支持，在系统运行的过程中难免出现一些问题，院领导能及时出面协调好各部门之间的关系，使医院医保网络管理系统得以良性运行。医疗保险是大势所趋，2001年11月中旬沈阳市参保人员达30万人，2001年底沈阳市参保人员达60万人，2002年底达到120余万人，因此我们一定要认清形势，主动适应计算机管理模式，熟练掌握操作医保软件的技能，根据医保政策的不断完善而不断进行医保软件的修改及维护等，反复多次组织操作人员培训，才能由被动转为主动，更好地为电力职工及家属服务，为社会病人服务。病人是一切医疗活动的主体，选择定点医院是医保病人的权利。定点医院处于医保管理的中间环节，也是医保管理的关键环节，医保网络化管理水平的高低直接关系到参保病人、定点医院、医保中心的利益，医保药品、非药品收费项目一但有变动，这就需要及时相互沟通，协调一致，要经常与市医保中心沟通，同时医院内部各科室之间要加强沟通，使全院员工提高信息化的意识,充分认识医院的网络化不是信息中心一个部门或几个部门的事,树立全院一盘棋的思想,充分利用网络互联、信息共享的资源。遇事要互相支持，避免相互推诿，同时还要积极向参保人员沟通，积极向他们宣传医保政策，IC卡使用方法，医保收费项目查询等，加强医保网络系统管理，保证参保人员在我院顺利就医。 我院作为医保定点医院运做两年来的实践证明，我院已成功地实现了医保病人网络化管理，受到了市医保中心的好评。但医疗保险网络管理系统是一项复杂的系统工程，在运行过程中还会出现这样或那样的问题和新情况（如网络安全问题等）。但我们坚信，在医院领导的高度重视下，医疗保险计算机网络化管理的生命力将逐渐强大。全面、动态、适时的医疗保险网络化管理，减少差错，堵塞漏洞，提高管理效能，给医保患者提供方便快捷的服务，取得医保病人的信任，一定会给医院创造良好的社会效益和可观的经济效益。 参考文献1 牛晓南，蔡丽华，吴家壁 . 成功建设和实施医院信息系统（HIS）的关键所在J . 中国医院，2002；6（11）：20.2 李苓 .我院如何实施住院系统计算机管理J . 中华医院管理杂志,2002 ; 18(8)