系统性红斑狼疮

2018/1/24,系统性红斑狼疮的诊治,2018/1/24,2018/1/24,系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus, SLE）是一种病因未明的自身免疫性结缔组织病，临床主要特点为患者体内产生多种致病性自身抗体和免疫复合物，造成多系统、多脏器的损伤。SLE常被称为自身免疫性疾病的原型,2018/1/24,2018/1/24,系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮 （Systemic Lupus Erythematosus SLE）盘状红斑狼疮 （Discoid Lupus Erythematosus DLE） Lupus-Wolf,2018/1/24,2018/1/24,病名由来,1845年 Hebra(Vienna)描述面颊部、鼻部蝶形红斑1851年 Cazenave(Paris)首次提出红斑狼疮（盘状）1895年 Osler(Baltimore)提出系统性红班狼疮1848年 Hargraves(Rochester)LE细胞,2018/1/24,2018/1/24,SLE,不是传染病，不是肿瘤，不是性病有遗传倾向性具有多种自身抗体、多脏器受累，病程迁延反复、死亡率较高的疾病,2018/1/24,2018/1/24,流行病学,发病率4-250/10万人，我国70/10万人，其中女性113/10万人男：女 1：7-10，育龄妇女多见发病同性别、年龄、种族、社会环境和经济状况有关,2018/1/24,2018/1/24,一、病 因,遗传因素 同孵双胎发病率高 患者家族中患病者多 有色人种患病率高于白种人 SLE患者HLA-DR2、DR3等易 感基因表达频率,2018/1/24,2018/1/24,一、病 因,环境因素：紫外线 药物可出现药物性狼疮 过敏 食物 感染 分子模拟 超抗原作用 社会及心理压力性激素： 雌激素 泌乳素,2018/1/24,2018/1/24,二、发病机制,免疫系统机能紊乱贯穿了SLE整个发病过程，免疫复合物的形成和沉积是SLE发病的主要机制。T淋巴细胞高度活化、辅助性T细胞功能亢进B淋巴细胞功能异常，大量自身抗体产生炎性细胞因子大量产生免疫复合物形成细胞凋亡异常,2018/1/24,2018/1/24,病 理,基本病理改变：血管炎。抗原、抗体结合，在补体参与下形成免疫复合物沉积在血管壁某些特异性抗体（红细胞、血小板等）直接造成细胞溶解免疫调节障碍。TH、TS，细胞因子,2018/1/24,2018/1/24,三、病理改变,光镜 结缔组织的纤维蛋白变性 结缔组织的基质粘液水肿 坏死性血管炎对SLE诊断具有特征性的病理改变： 苏木紫小体、洋葱皮样病变、 免疫荧光病理免疫球蛋白及补体沉积。 肾脏病理改变,2018/1/24,2018/1/24,四、临床表现,全身症状 发热、乏力、体重减轻骨关节肌肉 关节肿疼肌内痛、肌炎皮肤粘膜 蝶形红斑、盘状红斑 光过敏、脱发、口腔溃疡 雷诺氏现象肾脏损害 肾炎的全部临床类型,2018/1/24,2018/1/24,四、临床表现,神经系统损害 各种神经、精神性损害的表现 癫痫、精神症状、横贯性脊髓 炎样改变血液系统损害 贫血、白细胞减少、血小板减 少、溶血性贫血、淋巴结肿大心血管损害 心包炎、心肌炎、心律失常、 心内膜炎、周围血管炎,2018/1/24,2018/1/24,四、临床表现,肺损害 胸膜炎、狼疮肺炎、肺间质改变、 肺动脉高压、肺出血消化系统损害 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 腹水、腹膜炎、肠系膜血管炎眼病变 眼底出血、乳头水肿、视网膜渗出、 干燥性角结膜炎继发性干燥综合征 口眼干燥、外分泌腺受累、 抗SSA、抗SSB阳性,2018/1/24,2018/1/24,五、实验室检查,一般检查：血尿常规、血沉自身抗体检查：抗核抗体（ANA）：敏感性高、特异性低, 是SLE的主要筛选试验。抗双链DNA(ds-DNA)抗体：特异性高、敏感性稍低,对SLE的诊断及病情状态判定意义大。对肾损害确定有意义。抗Sm抗体：特异性高，敏感性差，与疾病活动无关，在回顾性诊断上意义较大。,2018/1/24,2018/1/24,五、实验室检查,抗RNP抗体：对SLE特异性不高，可见于其它结缔组织病。抗SSA（Ro）抗体：特异性低，在老年或新生儿狼疮，SLE伴干燥综合征，ANA阴性的SLE患者均可阳性。抗SSB（La）抗体：特异性低，多见于继发干燥综合征。 抗Rib- (rRNP)抗体:抗核糖体P蛋白抗体,特异性高,常与SLE伴神经系统损害相关。,2018/1/24,2018/1/24,五、实验室检查,抗磷脂抗体： 此抗体阳性、易发生动脉血栓、习惯性流产、血小板减少。其它抗体：抗组蛋白、抗红细胞膜、抗血小板、 抗淋 巴细胞膜、抗神经元抗体等。补体：C3、C4下降，CH50下降，特异性较高，对SLE诊断有帮助，并提示SLE活动,2018/1/24,2018/1/24,五、实验室检查,免疫病理： 皮肤狼疮带试验:诊断意义较大。肾活检:在狼疮肾炎的诊断，治疗和预后判断上意义大。其它检查：X线、心脏扇扫、CT,2018/1/24,2018/1/24,六、诊断及鉴别诊断,诊断： 1997年美国风湿病学会推荐的SLE分类标 准,11项中4项即可诊断。鉴别诊断：原发性肾脏疾病其他结缔组织病:类风湿肌炎、皮肌炎、白塞病药物性狼疮,2018/1/24,2018/1/24,六、诊断及鉴别诊断,美国风湿病学院推荐的SLE分类标准1、颊部红斑 固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位2、盘状红斑 片状隆起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3、光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4、口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般无痛性5、关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外关节，有压痛，肿胀或积液,2018/1/24,2018/1/24,六、诊断及鉴别诊断,6、浆膜炎 胸膜炎或心包炎7、肾脏病变 尿蛋白大于0.5/24小时或+，或（红细胞、血细胞、颗粒或混合管型）8、神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9、血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10、免疫学异常 抗ds-DNA抗体阳性，或Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括心抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）11、抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”情况下，抗核抗体滴度异常,2018/1/24,2018/1/24,提示SLE活动的主要指征,疲力、体重下降发热（需排除感染）皮肤黏膜表现（新发红斑、脱发、黏膜溃疡）关节肿、痛胸痛（浆膜炎）泡沫尿，尿少，水肿血管炎头痛、癫痫发作（需排除中枢神经系统感染)血三系减少（需除外药物所致）血沉增快管型尿、血尿、蛋白尿、非感染性白细胞尿肾功能异常低补体血症DNA抗体滴度增高,2018/1/24,SLEDAI积分,8 癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致8 精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响8 器质性脑病：智力的改变伴定向力、记忆力或其它智力功能的损害并出现反复不定的临床症状，至少同时有以下两项：感觉紊乱、不连贯的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神活动增多或减少。除外代谢、感染、药物所致8 视觉受损：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致,2018/1/24,2018/1/24,SLEDAI积分,8 颅神经异常：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变8 狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效8 脑血管意外：新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化8 脉管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血或经活检、血管造影证实,2018/1/24,2018/1/24,SLEDAI积分,4 关节炎：2个以上关节痛和炎性体征（压痛、肿胀、渗出）4 肌炎：近端肌痛或无力伴CPK/醛缩酶升高，或肌电图改变或活检证实4 管型尿：HB、颗粒管型或RBC管型4 血尿：5RBC/HP，除外结石、感染和其它原因4 蛋白尿：0.5g/24h,新出现或近期增加4 脓尿：5个WBC/HP，除外感染,2018/1/24,2018/1/24,SLEDAI积分,2 脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发2 新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹2 黏膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻黏膜溃疡2 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚1 发热：38，需除外感染因素。1 血小板降低 100109L1 白细胞减少3109L ，需除外药物因素,2018/1/24,2018/1/24,SLEDAI积分,04分 基本无活动；59分 轻度活动；1014分 中度活动； 15分 重度活动。不同的评分，决定着的不同剂量激素的使用和不同免疫抑制剂的选择。,2018/1/24,2018/1/24,SLE病情严重程度及狼疮危象的定义,轻型SLE：指SLE诊断明确，重要靶器官（包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统）未受累。中、重型SLE：指有重要脏器受累并影响其功能。,2018/1/24,2018/1/24,SLE病情严重程度及狼疮危象的定义,肾脏受累：肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征血液系统受累：溶血性贫血、粒细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜神经系统受累：抽搐、意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎或多神经炎、精神症状、脱髓鞘综合征消化系统受累：肠梗阻、肠系膜血管炎、急性胰腺炎,2018/1/24,2018/1/24,SLE病情严重程度及狼疮危象的定义,呼吸系统受累：肺泡出血、肺动脉高压、肺炎、肺间质纤维化等心血管系统受累：心包填塞、心肌炎等其他：皮肤血管炎、严重皮肤损害、肌炎等。,2018/1/24,2018/1/24,狼疮危象,狼疮危象的定义：危及生命的急重症SLE称为狼疮危象。 主要临床表现包括：1.急进性肾小球肾炎； 2.严重中枢神经系统损害； 3.严重溶血性贫血； 4.严重血小板减少性紫癜； 5.严重粒细胞缺乏症； 6.严重心脏损害； 7.严重狼疮性肺炎或肺泡出血； 8.严重狼疮性肝炎； 9.严重血管炎等。,2018/1/24,2018/1/24,2018/1/24,诊治思路,1、明确诊断，2、评估SLE疾病严重程度和活动性，3、拟订SLE常规治疗方案，4、处理难控制的病例，5、抢救SLE危重症,6、处理或防治药物副作用，7、处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等,2018/1/24,2018/1/24,七、治疗,病人教育和药物治疗的关系治疗原则：迅速缓解；防止复发,2018/1/24,七、治疗,一般治疗：加强宣教、对症治疗药物治疗：轻型SLE：非甾体类、羟氯喹、小剂量激素,2018/1/24,七、治 疗,中度活动型SLE的治疗： 分诱导缓解和维持治疗2阶段：1、诱导缓解治疗：激素用量通常为泼尼松0.5-1 mgkg-1d-1（甲泼尼龙0.4-0.8 mgkg-1d-1），晨起顿服，如需控制持续高热等急性症状时可分次服用。一般需同时加用免疫抑制剂。2、维持治疗：诱导缓解治疗4-8周后，激素以每1-2周减原剂量的10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mgkg-1d-1（甲泼尼龙0.4mgkg-1d-1）后，减药速度依病情适当减慢。,2018/1/24,2018/1/24,七、治 疗,如病情允许，维持治疗剂量：泼尼松10mg/d（甲泼尼龙50mmHg或出现症状）；严重限制性肺疾病（用力肺活量247.8umol/L）。,2018/1/24,2018/1/24,七、治 疗,2、妊娠前及妊娠期患者激素的应用：妊娠前无重要脏器损害，病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂停药半年，激素仅用泼尼松10mg/d维持时不影响妊娠。妊娠期间应慎用激素，应用最低有效剂量，最好泼尼松20mg/d。如出现病情活动时，重度危及生命则需立即终止妊娠。妊娠3个月内使用激素可能增加胎儿唇腭裂风险，因此不推荐妊娠3个月内使用中高剂量激素。,2018/1/24,2018/1/24,七、治 疗,长期使用激素进行治疗的患者在分娩时应使用应激剂量。疾病复发时可考虑静脉滴注甲泼尼龙冲击治疗。妊娠后期，为促进胎肺成熟，可选用地塞米松。哺乳期，泼尼松20-30 mg/d时相对安全，建议服用激素后4h以上再哺乳。补充钙和维生素D至哺乳期结束。,2018/1/24,2018/1/24,七、治 疗,胎儿狼疮综合征中先天性心脏传导阻滞的处理：胎儿狼疮综合征最常见的心脏表现为先天性心脏传导阻滞，其发病率和病死率较高。氟化激素（地塞米松和倍他米松）经胎盘给药能改善先天性心脏传导阻滞胎儿的生存率，但这些药物也带来更高的宫内生长迟缓和早产风险。预防抗磷脂抗体引发的病态妊娠：约1/4-1/2的SLE患者体内存在抗磷脂抗体，暴露于抗磷脂抗体的SLE患者妊娠面临的主要问题是病态妊娠的风险增加。抗凝治疗是最主要的预