02.全麻设计(西南医院)

全麻设计及注意事项,第四军医大学西京医院熊利泽,1989年麻醉人数4382例,22.5,22.5,46.3,8.7,临床工作量,全身麻醉,过程：诱导、维持和苏醒要素：遗忘、无痛、肌松药物：入睡、镇痛、肌松技术：控制呼吸、插管等保障：监测、辅助用药等,全身麻醉,麻醉药物,静脉麻醉药：丙泊酚、咪唑安定等吸入麻醉药：异氟醚、七氟醚等阿片镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼等肌肉松弛药：维库溴铵、司可林等,现代麻醉技术,阿片激动剂,镇静剂,芬太尼,衍生物,丙泊酚,吸入麻醉剂,舒芬太尼,瑞芬太尼,异氟醚,七氟醚,+,全麻后理想状态,即刻清醒、配合无疼痛、能耐受无呼吸抑制危险血流动力学稳定,外科能做的手术,我们就能给麻醉,梦醒之间游刃有余,临床情况,手术开始时病人麻不住！手术结束后病人醒不了！一名外科教授的话,LC手术全麻,病例：女、48岁、58kg，LC手术诱导：咪唑安定1mg,万可松0.6mg，丙泊酚25mg+25mg+30mg，瑞芬80g/4min0.25g/kg/min,万可松5.4mg维持：异氟醚1.5%(12%)，瑞芬0.20g/kg/min苏醒：停异氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞芬太尼，芬太尼15g拔管：术毕6min,病人完全清醒,病例报告,男，25岁，约55kg,民工，从7楼坠下诊断：脾破裂，入室神智清楚诱导：咪唑安定2mg+丙泊酚50mg；KTM50mg+Fentanyl0.1mg维库溴铵6mg术中：异氟醚吸入维持麻醉，诱导后1h和1.5h分别追加维库溴铵1mg，术中生命体征，手术持续2.5h术毕：1.5h病人仍不清醒,临床表现,经拮抗后呼吸可瞳孔对称、正常动脉血气分析正常血糖：9.2mmol/L,原因？,脑外伤？挫裂伤颅内血肿脑缺氧？术前休克,但是,一般病人也有苏醒延迟多发生在某些医生身上效率、病人安全、形象,问题的提出,厨师备料一样配料一样厨具一样为什么菜的质量不同？,麻醉医师麻醉药一样消耗品一样设备相同为什么麻醉质量不同？,麻醉计划,术前用药药物选择及剂量苯二氮卓类、异丙嗪吸入为主、静脉麻醉为主？药物及剂量选择,内容,全麻设计前提条件全麻设计一般原则全麻设计临床举例,内容,全麻设计前提条件全麻设计一般原则全麻设计临床举例,前提条件,必要的药理学知识对病人情况的熟悉了解外科手术步骤了解外科医生性格培养良好临床思维有较好的麻醉药物,药理学,药效动力学药代动力学药物相互作用满足手术要求的最小剂量,概念的理解,药代动力学机体对药物的作用药效动力学药物对机体的作用,麻醉药进入体内后,哪去了？（分布与排泄）脑内浓度？（效应室与麻醉）血中浓度？（深度与清醒）肺泡内浓度？（吸入麻醉）,生物相（biophase）,概念：指药物的作用部位血浆药物浓度生物相浓度血液到生物相组织的分布,Ke0,描述静脉麻醉药从血浆到生物相的速度快慢定义：药物在血浆和生物相浓度达到平衡的速率常数,Ke0概念和意义,芬太尼ke0=0.105/min丙泊酚ke0=0.239/min咪唑安定ke0=0.173/min,t1/2keo概念,维持一个稳态血药浓度时，效应室浓度达到血浆浓度50%时所需时间t1/2keo越小，所需时间越少t1/2keo=0.693/keo芬太尼t1/2keo=0.693/0.105min-1=6.6min丙泊酚t1/2keo=0.693/0.239min-1=2.9min,时量相关半衰期(Context-sensitivehalftime),持续输注一段时间停药后，血药浓度下降50%所需的时间,1992HughesMa等,时量相关半衰期(Context-sensitivehalftime),半衰期短的药物，时-量相关半衰期可能很长反映了持续给药后药物在体内的实际状态,120,240,360,480,600,30,60,90,120,苏芬太尼,芬太尼,输注时间(min),瑞芬太尼,0,阿芬太尼,150,血浆浓度下降50的时间(min),40,200,180,120,80,120,240,300,480,600,丙泊酚,咪达唑仑,硫喷妥钠,输注时间(min),血浆浓度下降50的时间(min),0,芬太尼,乙咪酯,氯胺酮,DrugInteractions,AdditiveinteractionSynergisticinteractionInfra-additiveinteractionAntagonism:Fentanyl+naloxone,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,0,咪达唑仑(mg/Kg),Propofol诱导剂量（mg/kg),诱导,诱导,0,0.5,1.0,1.3,2.5,3.0,0,0.02,-45%,咪达唑仑(mg/Kg),Propofol诱导剂量（mg/kg),2.0,0,1,2,3,4,5,6,0,阿芬太尼(ng/ml),propofol血药浓度(g/ml),维持,维持,0,1,2,3,4,5,0,80,阿芬太尼(ng/ml),propofol血药浓度(g/ml),吸入麻醉的苏醒,1、新鲜气流量和通气量2、麻醉药种类3、吸入麻醉维持时间4、其他药物/麻醉方法作用5、体温6、疼痛刺激,麻醉时间对苏醒的影响,熟悉外科手术步骤,熟悉手术步骤掌握手术进程与外科医交流了解外科医生预计手术时间外科医生估计时间的2倍,培养良好临床思维能力,男，5岁，面部肿瘤,病例,男，41岁，肝血管瘤手术麻醉诱导：所有药注射完毕病人仍清醒，呼吸正常发现：所有药物注射皮下WHY没有早发现，能避免吗？,建议用药顺序,Midazolam0.02mg/kg(1mg)肌松剂预充（1/8-10)Fentanyl2ug/kg丙泊酚1mg/kg病人入睡后通气正常时万可松0.1-0.12mg/kg据BP和HR追加丙泊酚（Total1.5mg/kg),静脉诱导注意事项,肌松剂预注(1/10诱导量）如：维库溴铵0.08mg芬太尼2ug/kg丙泊酚气管内利多卡因50mg,麻醉诱导注意事项,危重病人应改静推为泵入（Propofol）必要时同时用多巴胺35ug/kg/min好处：血流动力学平稳、麻醉深度够严重休克病人改其他诱导药如乙咪酯、KTM等,思考,这个病人要是别人麻醉会出问题吗？是不是满足手术要求的最小麻醉剂量临床工作中一定要提倡标新立异吗？每例麻醉结束后要思考需要改进之处,病例,女性、51岁，10年前胃癌手术术毕作化疗致肾功能不全本次病情加重需肾透析治疗置入静脉导管出现血凝块为继续透析行尿激酶溶栓治疗结果：昏迷（颅内出血）,较好的药物选择,静脉麻醉药：丙泊酚吸入麻醉药：七氟醚阿片镇痛药：瑞芬太尼肌肉松弛药：美维松？有效拮抗药：咪唑安定氟马西尼罗库溴铵Suggamadex,内容,全麻设计前提条件全麻设计一般原则全麻设计临床举例,全麻设计应遵循的原则,麻醉有效安全用药尽量简单个体化用药（特殊病人）新药物及新技术应用,术后怎样能早拔管？,浅麻醉肌松降血压药、-受体阻断药早停药病人痛苦新药物丙泊酚、地氟醚等强行拔管病人危险,住院总的经历,“我喜欢病人哼哼，表示病人还活着”一名进修医师,术中知晓,英国的妇科手术病人（1966）西京医院心外手术病人（1988）某院医疗纠纷病人（2003）内科ICU用肌松病人（2001）,美国、瑞典资料,过度镇静与术后死亡率高有关。5057个40岁以上非心脏手术病人（前瞻性）BIS15%change),Results,RemifentanilSevoflurane01.95MAC1ng/ml1.10MA