第8版-内科学-心内科-心力衰竭-心衰

,心力衰竭,心力衰竭（heartfailure,HF）是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受损和体液潴留。,心力衰竭的类型,一、按心衰的部位左心衰以肺循环淤血为特征右心衰以体循环淤血为表现全心衰二、按病程急性心衰慢性心衰三、按心衰特点收缩性心排血量下降舒张性充盈障碍,病因（Causes）,原发性心肌损害缺血性心肌损害（CHD、AMI）心肌炎和心肌病（DCM）心肌代谢障碍性疾病（糖尿病、甲状腺）,二、心脏负荷过重1、压力负荷过重后负荷（高血压瓣膜狭窄）2、容量负荷过重前负荷（瓣膜关闭不全返流分流血容量增加）,病因,感染：肺部感染、感染性心内膜炎心律失常：房颤血容量增加：钠盐摄入过多、静脉液体输入过多、过快过度体力消耗或情绪激动药物治疗不当：停用利尿药、降压药原有心脏病变加重或并发其他疾病：AMI,诱因,I级：患者患有心脏病，但活动量不受根制，平时一般活动不引起疲乏；心悸、呼吸困难或心绞痛II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状；但平时一般活动下可出现心衰症状级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，活动后加重,NYHY分级,慢性心力衰竭临床表现,左心衰竭：肺循环淤血、心排血量降低一、症状1、呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、运动耐量减低、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状,二、体征1、肺部湿罗音2、心脏：心脏扩大、相对性二尖瓣关闭不全所致的返流性杂音、肺动脉瓣第二心音亢进、舒张期奔马律,右心衰竭临床表现,一、症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难二、体征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征,实验室检查,NT-proBNPcTnI心电图cTnI升高，特别是同时伴有BNP升高，是心衰预后的强预测因子,X线检查心影形态及大小肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿：KerleyB线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影,二、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数（EF）50%舒张功能：E/A1.2三、放射性核素检查四、心肺吸氧运动试验五、有创血流动力学检查肺楔压PCWP2.5L/(min.m2),鉴别诊断支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化,测定BNP水平对二者鉴别有较大的参考价值,治疗,一、一般治疗1、生活方式管理（教育、体重、饮食）2、休息与活动3、病因治疗、消除诱因,二、药物治疗1、利尿剂2、RAAS抑制剂(ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂）3、受体拮抗剂4、正性肌力药5、扩血管药物6、抗心衰药物治疗进展（rhBNP等）,三、非药物治疗1、心脏再同步化治疗，CRT2、左室辅助装置，LVAD3、心脏移植4、细胞代替治疗,舒张性心力衰竭的治疗1、积极寻找并治疗基础病因2、降低肺静脉压3、受体拮抗剂4、钙通道阻滞剂5、ACEI/ARB6、维持窦律7、禁用正性肌力药物,急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁心源性休克：血压持续下降湿罗音、哮鸣音、P2亢进、蝶形肺门,急性心力衰竭,治疗,一、基本处理：1、体位2、吸氧3、救治准备：静脉通道、导尿、监护、血氧饱和度4、镇静：吗啡3-5mg5、快速利尿：20-40mg呋塞米6、氨茶碱7、洋地黄类药物,二、