2016年病历书写规范试题

病历书写基本规范考试试题姓名： 科室： 得分： 一、 填空题（总44分，其中）：1、入院记录于患者入院 内完成。2、非执业医师书写的病历应有 审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字3、首次病程记录于患者入院 内由经治或值班执业医师书写。4、主治医师首次查房记录于患者入院 内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。5、抢救记录应在抢救结束后 内完成。6、每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对 、 、 必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。7、疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及 、 及主持人小结意见等。8、日常病程记录中, 、 、 等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。9、出院前应有 出院的病程记录。10、主刀医师术后 内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；手术记录应在 内完成。危重患者抢救记录应在 完成。11、患者基本信息 、 、 错误单项否决。12、手术知情同意书应由 签署具体意见并 双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的 。13、手术安全核查记录需有 、 、 三方核对，并签字。14、按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记 天，病危随时记至少 1次，病重至少每 天记1次，病情稳定至少每 1次。病情变化及时记录。病危（重）应 通知家属。15、有创操作记录内容包括 、 、 、 及 ，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。操作后回病房应有相关医嘱的记录。16、修正、补充诊断，在病程录中有相应 的记录。二、选择题(选择所有正确答案，每题2分，共20分)：1、手术病例术前完成常规检查（ ）:A血常规、尿常规、血型、 B.肝功能、肾功能、凝血功能C.心电图、胸片、腹部超声 D微创、专科手术等可视病情而定。2、以下为单项否决的是（ ）:A患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）B.主要诊断错误（如部位、疾病名称）C.反复输注血液制品知情告知1次 D.疑难病例讨论记录不规范3、知情谈话包括（ ）：A特殊检查 B.特殊治疗 C.体质异常可能有的诊疗措施风险 D.会诊记录4、主诉应该（ ） ：A简明扼要 B能导出第一诊断 C可用诊断名称 D字数不得超过15字。5、手术记录可由（ ）书写A.第二助手 B.术者 C.麻醉师 D.第一助手6、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写（ ）：A.记录时间、病情变化情况 B.抢救时间（具体到分）及措施C.参加抢救医务人员姓名及职称 D.抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。7、患者死亡出院后讨论（ ）内完成A.24小时 B.72小时 C.一周 D.二周8、普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后（ ）内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后（ ）内到达。A. 48小时 5分钟 B.24小时 10分钟 C.48小时 10分钟 D.24小时 5分钟9、操作结束 （ ）书写记录。A.10分钟 B.6小时 C.5分钟 D.即刻10. 患者有权复印或者复制的病历资料有（ ）以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。A：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单B：化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料C：特殊检查同意书、手术同