告知与知情同意

知情同意权与告知义务,徐州矿务集团第二医院宋俊祥,医疗伤害,故意、过失,非故意或无过失,可预见,不可预见,并发症,副作用,并发症,副作用,知情同意,无过失责任,刑事、民事责任,医疗伤害,案例,案例事实：一位56岁男性病人患肺结核，于胸科门诊治疗一段时间后，发热仍然持续，胸科医师由于怀疑病人是否同時患AIDS，因此抽血检查，发现病人患AIDS。检查结果出來后，胸科医师还没有机会告诉病人该查结果，病人又因为发热来到急诊科。急诊科医师基于好意，在发现病人患AIDS后，便将病人患AIDS的情況，告知其太太。,争论点一,病人是否有权隐瞒其AIDS病情？是：基于病人自主权，病人有权可以拒绝告知否：基於医疗行为安全的考虑，病人有义务要告知医护人员其病情,争论点二,医师高度怀疑病人可能患AIDS时，是否可以在未征求病人同意前，为其检验AIDS？是：基于医疗裁量权，医师有权利基于医疗需要，为病人检测AIDS感染狀況否：基于病人自主权，在未征求病人同意前，医师无权为病人检测AIDS,争论点三,胸科医师得知病人患AIDS后，是否有义务告知病人？是：基于病人自主权与医师的告知义务，医师应告知病人否：基于病人的最佳利益考虑，如果告知病人后，可能导致病人拒绝接受治疗，医师未必要告知病患,争论点四,急诊科医师得知病人患AIDS后，是否有义务告知病人？是：基于病人自主权与医师的告知义务，医师应告知病人否：如果该病人到急诊科求诊的病情，与患AIDS与否无关时，急诊科医师无告知义务,争论点五,医师将病人患AIDS的情況告知其配偶，其行为是否妥当？是：基于保护病人配偶、防止AIDS传播的考虑，医师应该告知其配偶，其配偶有权知道。否：是否患AIDS，为病人的权利，只有病患有权利决定是否让其配偶得知。,一、知情同意,（一）医疗知情同意权的渊源,1914年,美国发生过这样一个判例,某患者因为脊椎方面的疾病到医院接受手术治疗，术前医院向患者告知手术过程有可能导致死亡，但是没有告知患者可能会导致残疾。结果手术导致该患者终身残疾，患者遂将医院起诉到法院，要求医院承担告知不足的责任。此后各国出现了大量此类判例，最终美国在1957年形成了一套系统的患者知情同意权的理论，并把知情同意权作为患者的一项权利确立下来，包括知情同意告知的方式、告知内容、告知对象等，赋予患者在就诊时有充分的选择权。,1946年在纽伦堡审判后通过的纽伦堡法典中规定：“人类受试者的自愿同意是绝对必要的：应该使他能够行使自由选择的权利，而没有任何暴力、欺骗、强迫、哄骗以及其他隐蔽形式的强制或强迫等因素的干预；应该使他对所涉及的问题有充分的知识和理解，以便能够做出明确的决定。”纽伦堡法典提出之后，“知情同意”逐渐成为涉及人类受试者的生物医学研究中最受人关注的伦理学问题之一,并且这一原则也逐渐应用于医患关系和临床领域,成为医学伦理的重要原则之一。1957年,美国将“知情同意”引入医疗诉讼领域,形成了“知情同意”理论。,“知情同意”成为世界医学界共识的标志是：1964年世界医学协会在芬兰赫尔辛基召开大会,讨论通过了新的伦理学法典的赫尔辛基宣言。它以更丰富的条款补充和修正了纽伦堡法典较为抽象与简单的伦理原则，其中对知情同意进行更详细的规定：,“在通过人们进行的无论哪项科学研究中，每个可能的受试者，对于参加这项研究的目标、方法、预期好处、潜在的危险以及他或她可能承担的不舒适与困难等，都必须足够充分地被告知。他或她应该了解他们有权不参加这个研究，而且任何时候都可以撤销他或她的承诺。如仍需要他或她继续参加这项试验的话，医药卫生工作者到那时就应该得到他们慷慨签订的承诺，更可取的是书面形式的承诺。”随着“知情同意”理论的不断深入和发展,其重点开始从“患者的自己决定权”转移到医师是否履行告知和说明义务上。也就是说,知情同意权不仅在于患者享有自主决定权,更重要的是医生应该履行告知和说明的义务。,1951年我国政务院批准的医院诊所管理暂行条例第十七条规定：“医院诊所对病人需要施行大手术，或在病情危笃，须施行特殊治疗时，须取得病人及其关系人同意签字后，始得施行；对不能自立之未成年病人，或病人已失知觉，且无关系人时，可不取得同意，但医院诊所负责人及负责实施手术的医师，应据共同签字鉴证之。”由此奠定中华人民共和国医疗领域的知情同意的基础。,我国最早的相关案件发生在1996年6月，陈某因左眼复发性结膜囊肿手术摘除，术后发现左眼睁不开。经医疗事故委员会鉴定为：提睑上肌损伤所致，为手术并发症，医院并无过失，不构成医疗事故。陈某起诉到法院，法院以医院没有告知可能引起的并发症，侵害了其知情权为由，判决医院承担80%的赔偿责任6万元，并负担继续治疗费用。该判决开创了我国以侵犯知情同意权作为判决依据的先河。,什么是知情同意？,患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。,病人有权了解自己所患疾病的检查、诊断、治疗、处理及预后情况;病人有权参与涉及自身医疗计划的决定,其表达同意的意愿应通过书面签字的形式体现;病人有权知晓为其提供医疗服务人员的专业技术水平;有权知晓处方内容;有权查阅、复印病历资料;有权决定是否接受特殊医疗服务等。病人知情同意权的内涵十分丰富,概括来讲,只要和病人疾病相关,病人都有知情权,在需要作出决定时,病人有自主权,在充分知情的情况下自主作出决定。,知情同意权的内容,实现知情同意有三方面的要素：,（1）前提是行为人需有自主能力，决定必须自主、自愿；（2）包含两个方面，一是知情，二是同意，同意中又包含拒绝权和选择权；（3）实现的途径是医务人员必须履行相应的告知义务。,二、告知义务,（一）告知义务的内容,（1）病情的真实情况与可行治疗方案。医生履行告知义务最基本的内容是关于病人疾病的基本情况,包括对其疾病的初步诊断和确定诊断、疾病的特点、病情的程度、病情发展情况、治疗的最佳时间、可行的治疗方案及每一方案的有效性与安全性、预后情况、涉及手术的操作及成功的几率,并结合病人的实际情况提出合理性建议。,（2）医疗行为中的风险。医生履行告知义务应将医疗行为中客观存在的各种医疗风险告知病人及家属。其中包括所使用的药物、治疗仪器的疗效、副作用和因个体差异而可能导致的意外损害;采取手术治疗可能出现的并发症、后遗症和可能手术失败导致的不良后果。此外,医生还应告知病人及家属在发生不确定危险因素时,医生可能采取的对策等。,(3)损伤性检查。医疗服务中存在着一些损伤性检查,会导致病人身体受到伤害,医生需事先告知病人检查的必要性与之可能对身体造成的伤害,征得病人同意后方可进行。,(4)可能发生的医疗费用。医生的告知内容还应涉及病人就诊过程中可能发生的医疗费用,是否属于基本医疗保险、公费医疗报销范围等。医生的提前告知可以提示病人在诊疗过程中对实际产生的、可能是巨额的费用做好心理准备,判断自己是否有经济能力承担治疗中必须的、又可能是自费的项目。,(5)转诊治疗。在诊疗过程中,当治疗条件不具备或者治疗效果不理想时,医生有义务告知和劝导病人实施转诊或转院。,（二）履行告知义务常出现的问题,（1）不履行告知义务。由于医学知识专业性极强,一般公众是无法完全知晓和掌握的。在诊疗过程中某些医生往往认为病人没有专业知识,无法对医疗行为作出正确决策,因此,替代病人作出选择与决定,忽视了对病人权益的尊重,同时也没有履行医生的告知义务。,（2）通知代行告知。医生履行告知义务一定要到位,作为医生需要准确理解什么是告知、告知内容涉及哪些项目。某些医生理解的告知义务就是告诉病人医生根据病人病情将采取的治疗方案,告知的基本出发点错误地建立在“我(医生)要做什么或“我(医生)能为你(病人)做什么”的基础上,而不是以病人为中心,你(病人)希望我(医生)为你作什么。医生的告知义务被简化成以通知的方式来履行。,(3)告知不充分。医生履行告知义务有时会表现为不充分,虽然部分履行了告知义务,但其告知的结果并没能使病人充分、正确地理解医生的告知内容。医学术语专业性较强,医生如果不作充分解释,作为普通病人难以完全理解,甚至可能引起误解,这就表现为医生的告知义务没有充分履行。,（三）告知义务的例外情形,医疗服务过程中并不是所有的医疗活动都必须向病人告知,有些特殊情形下医生是可以免除告知义务的。,(1)医疗行为的危险性极轻微,且发生的可能性极小,不存在告知的必要。(2)病人本身非常清楚自己的病情而不必说明。如某些慢性病病人,长期接受的医疗服务基本相同,病人对自己的病情和医生采取的治疗方案一清二楚,在这种情况下,医生也可免除告知义务。,(3)病人自愿放弃接受医生告知。被告知是病人的权利,当其自主放弃权利时,医生也可免除告知义务。(4)情况紧急为抢救病人而无法先行告知。病人病情危重,失去自主意识,如不及时采取医疗救助措施,其生命健康可能会受到严重的损害;病人身边无家属或关系人,医疗机构也暂时无法和他们取得联系,医生在这种情况下无法履行先行告知义务,也可免除。,(5)依法律给予医生强制诊疗的权限。在某些特定条件下,医生具有强制诊疗权,这是法律赋予医生的权利,可免除其告知义务。(6)若告知可能给病人带来不良影响,可暂时不向其本人说明,而通知病人家属,并应在病程中如实、详细记录,签字,这是保护性医疗制度的要求。,（四）履行告知义务过程中应注意的事项,1、保证告知信息的真实、全面与完整医生履行告知义务必须保证其告知信息的真实、全面与完整性,这不仅仅是医生充分履行义务的需要,也是保证病人真正实现知情同意权的基础。,2、处理好保护性医疗制度与履行告知义务之间的矛盾：保护性医疗制度要求医生在告知病人病情时应避免对病人的疾病治疗和康复产生不良的影响,如患有恶性肿瘤的病人,在明确诊断后,一般应首先向其家属如实告知,再根据其家属的意见或本人的要求,采取适当的方式告诉病人本人。医疗实践过程中,保护性医疗制度常与尊重病人知情权、履行告知义务相矛盾。保护或告知,这对医生来讲有时是两难选择。处理好保护性医疗制度与履行告知义务的矛盾,要求医生把病人的生命健康放在首位,在履行告知义务时选择恰当的时机,采取合适的方式,寻求最佳的场合。,3、处理好尊重病人隐私权与履行告知义务之间的矛盾医生履行告知义务时容易发生告知义务与病人隐私权的冲突。医疗机构及其医务人员在履行告知义务时,应注意保护病人隐私。医生对于在医疗活动中获知的涉及病人隐私的情况,未经病人本人同意,不得向他人泄露,包括病人的配偶、父母及子女。医生为病人保密不仅仅是职业道德和伦理上的要求,也是法律的要求。,4、根据不同的对象选择恰当的沟通方式和语言：医疗服务对象个体的文化修养、受教育程度等都存在着很大的差异,作为医生在提供医疗服务的过程中应注意区别对象的不同,选择恰当的沟通方式和语言。医生说话的语态和口气,要表达出医生的同情心和责任感,告知过程中涉及到的医学术语,应尽量将其转化为通俗易懂的语言,使病人易于理解。选择良好、恰当的沟通方式和语言,才能达到医患双方的充分沟通,这是医生履行告知义务的需要,也是建立良好的医患关系的基础。,5、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。告知方式有门急诊告知、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式。,6、注意每次除口头告知外，告知后均应请病人或亲属在知情同意书上或病历上签字为证。每一位医务人员都必须严格遵守执行，避免由此而引发的医患纠纷。,7、谈话告知的对象，以病人本人为主。告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门急诊就诊和住院的病人及其相关人员(监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人）。患者本人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署授权委托书。对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。,8、在执行本制度的书面告知规定时，所有病人，包括门诊、住院病人，如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，不得实施相关医疗措施(抢救情况除外）。,9、住院病人所有的知情同意书一式二份，其中一份保存在病历中（门、急诊病人的知由执行科室保存），另一份交患方保存。在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。其他需要告知的内容（口头除外）需要记录在相应的医疗文件上。,10、如果病人拒绝签字:,(1)如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。(2)如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。(3)如果患方拒绝在病危(重）、尸检等特殊情况的告知书上签名时，应有第三方(上级卫生行政部门、公安部门、律师等）有关人员在场或三名以上的医护人员（非正常上班时间通知二线班和总值班）。共同向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，并由医护人员联合签名。,三、具体实践,（一）病情告知,1、门诊告知,(1)门诊医师在接诊病人时，应将患者的病情、初步诊断、拟采取的诊疗措施、诊疗过程中可能发生的反应、可能的治疗效果、诊疗期间需要注意的事项等，作为建议性意见向病人做简要说明，进行口头告知。(2)门诊病人如病情需要在门诊做小手术时,手术医师应将手术风险、术后注意事项等详细告知病人，并签字同意后方可进行手术，手术记录及告知内容均需在门诊病历上记录。,2、患者入院前的告知,门诊接诊医师应告知患者的病情、初步诊断、住院的必要性、大体的住院时间、医疗费用等；分诊的护士应告知办理住院的流程、病区的位置等。,3、患者入院时的告知,（1）患者进入病房时，由责任护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员、医师情况，同时负责将“入院宣教”的内容详细向患者及亲属讲解并取得知情签字后归入病历。（2）责任护士及时向新入院患者做自我介绍，说明自己的职责，告知患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士联系。（3）床位医师及时向患者自我介绍并详细询问病史病情，进行体检，记录在案，告知患者根据他（她）现有的病情与体检情况所做的初步诊断（属于保护性医疗者除外），为了进一步明确诊断，目前需要进一步做什么检查，以及目前的治疗方案。如果有多种治疗方案，可提供给患者做出选择，使患者对自己的病情和治疗情况能有所了解。,4、有新的阳性体征、检查、检验结果发现，需修改诊疗计划，由主治医师在执行新的诊疗计划前口头告知。,5、病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主治医师告知，并由告知对象在病历相关记录处签字。,6、危重病人因检查、治疗需要搬动时，须在搬动前告知搬动可能产生的病情变化等相关风险，并由告知对象在病历相关记录处签字。,（二）诊疗过程中的告知,1、主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。,（1）第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，危重病人在下达病情通知单的同时完成，确因病情危重需抢救时，先口头告知，在抢救结束后6小时内据实补记。内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，预后，所用药物的治疗作用及可能发生的副作用，有关检查的目的、危险程度、费用等。告知内容应详细记录医患谈话记录单。,（2）第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。,患者住院期间由于种种原因需要更改治疗方案的，应在更改诊疗方案前及时告知患者及其家属，说明更改治疗方案的依据，征得患者及其家属的同意并签字后，再行更改。病情发生变化时告知。有些患者入院时病情较轻或症状未完全表现，在治疗过程中，随着病情的发展，可能有病情加重趋势。此时医生应及时告知患者或其家属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、发展及其转归的过程，消除他们的顾虑和疑问，同时将告知内容记入病历并请患方在病程记录上签字。对病情危重的病人应随时反复谈话告知。,（3）第三次谈话内容是出院时的告知。患者出院时，医生应将病人的诊断、住院期间治疗情况、目前病情、出院后继续治疗意见以及生活等各方面需注意的要求以及复诊和随诊时间等详细在出院录上记录并向病人具体告知说明。,2、以上谈话，对疑难、病危病人的医患沟通，实行三级负责，即住院医师、主治医师和（副）主任医师及科主任都要进行告知；病重病人的医患沟通，除住院医师、主治医师进行沟通外，科主任（副主任医师）也要负责对其医患沟通；病情一般的病人，需要住院、主治医师进行医患沟通。,3、由住院医师按规定的格式做好沟通记录，由主治医师及主治医师以上的上级医师签字；病重的医患沟通记录由副主任医师签字；疑难、病危病人的医患沟通记录需科主任签字。,（三）有创诊治措施告知,1、有创诊治措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗和手术等医疗措施，包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。,临床有创（特殊）检查、治疗目录,1、各种穿刺术：腹腔穿刺、胸腔穿刺、腰穿、骨穿、卵巢囊肿穿刺术、肝包块(囊肿、脓肿)穿刺、心包穿刺、肺穿刺、肝穿刺、肾穿刺、纵隔穿刺、前列腺穿刺、鼓膜穿刺、关节穿刺术、羊膜腔穿刺术、上颌窦穿刺、后穹窿穿刺、经皮脐带穿刺等。2、动脉穿刺置管术、深静脉穿刺置管等。3、各种活检术：各种包块穿刺细胞学及检查、前列腺活检、睾丸阴茎海绵体活检术、宫颈活检等。4、各种内镜检查治疗：食管镜、电子肠镜、小肠镜、结肠镜、支气管镜、膀胱镜检查、喉镜检查、经皮肾镜检查、输尿管镜检查等。5、导尿（带金属导丝）、尿道扩张术。,6、持续有创性血压监测、有创性心内电生理检查、有创性血流动力学监测(床旁)、有创压力监测等。7、透析治疗：腹膜透析、血液透析8、上环、取环、刮宫术、无痛人工流产、药物流产。9、高强度超声聚焦刀治疗、全身热疗。10、各种造影：T型管造影、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）、输尿管逆行插管造影检查、肠套叠充气造影、逆行性胰胆道造影等,11、增强核磁共振检查、增强CT检查12、气管切开术13、体外冲击波碎石14、胸腔开放、闭式引流术15、眼底激光、眼底荧光造影16、肿瘤病人化疗、膀胱灌注等化疗17、肿瘤病人放疗18、导管内溶栓治疗19、高压氧治疗20、尿动力学检查、阴茎海绵体勃起试验,2、有创诊治措施告知内容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉时可能出现的各种反应和难以预料的并发症等医疗风险。,3、病人住院期间，因同一目的需反复进行腰穿、胸穿等检查时，只需在第一次检查前告知相关风险(当穿刺目的、方式变更时，须重新告知)。,4、操作过程中出现需要改变操作方案、麻醉方式或术中需要切除未告知组织器官等新的情况时，医务人员必须将相关新情况告知被告知对象，并取得其同意和签字后才能继续相应操作。,5、当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性有创治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。,（四）无创诊治措施告知,1、无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。2、职工医疗保险、居民医疗保险和工伤医疗保险病人使用自费药品和诊疗项目（要求签字）；农村合作医疗病人使用自费药品和诊疗项目；单项费用在500元以上的各种检查、治疗（含耗材），主诊医师应在实施前告知。,3、非医保病人在使用贵重药品、大型检查（药品单价200元，检查单项300元）时，主诊医师应在实施前告知。4、使用有明显毒副作用、过敏反应，可能造成组织器官损伤的药物时必须事先告知。,（1）告知可能出现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤，并在门急诊病历或住院病程记录中作记载。（2）对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。（3）药房在给门急诊或出院患者配药时，所配发药物必须附药物说明书，禁止给患者配发无包装及无药物说明书的药物(中药汤剂除外）。（4）其它可能引起不良后果的情况。（5）常规化疗每一疗程告知一次。,5、施行放射治疗，须在治疗前告知。告知放疗的必要性、治疗效果如何以及可能发生的副作用等。6、施行输血等血制品治疗，须在使用前告知。输血属于特殊治疗，故医生应在输血前向患者及其家属说明输血的必要性、输血过程中可能发生的包括输血反应、感染经血传播的疾病等医疗风险，征得患者和家属对输血的理解和同意并签字后方能进行输血。,7、施行高压氧治疗，须在治疗前告知。告知高压氧疗时的注意事项、治疗过程中可能发生的医疗风险等。8、施行各种物理诊治措施，须告知可能引起的不良后果。如各种物理牵引措施；各种物理手法推拿按摩措施;其它各种物理诊治措施。9、相关护理内容和要求由责任护士在医嘱下达后两小时内告知。,（五）手术告知,所有的手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。,1、手术前谈话、手术后交代,（1）任何手术（不论大小）操作之前，均应征得患者及其家属的同意，谈话内容要注意体现医生能达到的医疗技术水平与手术治疗可能存在的各种相关问题；如果是高风险手术患者，应根据具体情况明确告诉患者家属手术后可能使现有症状加重的可能；患者及其家属对上述可能发生的情况表示理解，同意手术治疗，则在手术同意书中签字为证。患者手术后，医生应将手术情况及术后需注意的事项详细交代给患者或其家属。（2）手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符（如炎症或肿瘤已扩散或转移），考虑需要更改原定的手术方案（如扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围以外的组织、器官等）时，应暂停手术，及时告知患者和家属，征得同意并签字后方可继续进行手术。,2、严禁择期手术的术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。3、对特殊手术、新开展手术、甲乙类手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论，谈话告知实行三级管理，由科主任（主任医师）负责，即住院医师、主治医师和（副）主任医师及科主任都要进行告知谈话。,4、诊疗组长（副主任医师）负责对乙类手术病人的医患沟通；其他手术由主治医师负责对住院病人的医患沟通。急诊手术谈话签字由手术医师负责。5、由住院医师按规定的格式做好手术知情同意书的书写，特殊手术、新开展手术、甲类手术、疑难、病危病人的记录需科主任（主任医师）签字；乙类手术病人的记录由诊疗组长（副主任医师）签字；其他手术由主治医师及主治医师以上的上级医师签字审核。,（六）麻醉告知,1、麻醉谈话签字必须由本院麻醉医师负责。对特殊手术、新开展手术、甲类手术病人的麻醉术前告知，由麻醉科（副）主任或副主任医师以上的人员负责。2、麻醉前谈话，麻醉后交代。手术麻醉前，麻醉医师应告知患者及其家属本科室人员的技术水平、麻醉过程中可能出现的危险与意外，并明确告诉患者家属，这些意外的发生都有可能导致患者瘫痪或死亡。如患者及其家属对以上情况表示理解，同意施行麻醉，则在麻醉同意书上签字为证。,3、手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符,考虑需要更改原定的麻醉方式,应及时告知患者和家属，征得同意并签字后方可继续进行手术。4、严禁择期手术的麻醉术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。5、患者手术后，麻醉医师应根据具体情况将麻醉后需注意的事项详细交代给患者或其家属。,（七）特殊情况的告知,1、无民事行为能力的患者，应当直接告知患者的监护人。无民事行为能力人一般包括未成年人以及精神病人。在医疗活动中，因接受医疗活动而临时丧失意识的人也应当被视为无民事行为能力人,谁可以被视为患者的监护人?,患儿的“舅爷”有没有法定代理权?送昏迷患者前来就医的同事、民警属不属于“关系人”?,中华人民共和国民法通则规定,可以担任无民事行为能力人的法定代理人的主体包括近亲属(配偶、父母子女、兄弟姐妹、祖父母外祖父母、孙子女外孙子女等)、患者所在基层组织、所在单位以及民政部门。,没有合格的