X线检查与诊断技术第六篇骨关节三

,X线检查与诊断技术,第六篇 脊柱和四肢骨关节（三）常见病X线诊断,主讲：兰天明,班级：2013级影像1、2班,主要是骨质密度普遍性减低。在松质骨中可见骨小梁变细、减少，间隔增宽，骨皮质出现分层和变薄现象。,主要是骨质密度减低，与骨质疏松不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊，原因骨小梁的边缘和骨皮质钙化不全，以致使骨小梁和骨皮质的边缘呈“绒毛状”，以生长期骨骼的干骺端、腰椎和骨盆为明显。,骨质破坏是局部骨组织为病理组织所代替而造成骨组织消失。可以由病理组织本身溶解骨组织；亦可以由病理组织间接引起破骨细胞生成和活动亢进所致。 骨皮质及松质骨均可发生破坏。,骨质密度增高，骨骼增大，皮质增厚。骨小梁增粗、增多、密集。骨髓腔变窄或消失。,骨膜增生有哪几种类型,骨质坏死多见于慢性化脓性骨髓炎、骨缺血性坏死和外伤性骨折后。恶性肿瘤内的残留骨有时亦为死骨。,脊柱和四肢关节常见病X诊断,创伤：骨折、脱位感染：化脓性骨髓炎、化脓性关节炎结核：脊柱结核、关节结核肿瘤：良性、恶性、肿瘤样病变慢性病：类风湿、强直性脊柱炎、退行性骨关节病、椎间盘突出症畸形：四肢、躯干、脊柱发育障碍：成骨不全、软骨发育不全、石骨症缺血坏死：股骨头缺血性坏死、胫骨结节缺血性坏死,一,教学目标,掌握骨折线、移位和成角、愈合分期、合并症和后遗症,掌握柯莱斯骨折的X线表现,02,01,03,熟悉各部位骨折的X线表现,04,熟悉脊柱骨折的X线表现,第一节 骨与关节创伤,骨折概论：创伤性骨折、骨骺损伤、疲劳性骨折、病理性骨折四肢骨折：肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、柯莱斯骨折、股骨颈骨折、胫腓 骨骨折、踝部骨折、根骨骨折脊柱骨折：压缩骨折、爆裂骨折、安全带骨折、骨折-脱位、寰枢椎骨折关节脱位：肘关节脱位、腕关节脱位、肩关节脱位、髋关节脱位、寰枢 关节脱位、脊椎滑脱,（一）骨折总论（1）,骨的连续性中断称为骨折分类：创伤性骨折、 疲劳骨折、 病理骨折 骨骺损伤（儿童）,1.创伤性骨折（traumatic fracture）【临床与病理】血肿形成 骨折后立即形成纤维性骨痂 23天血肿机化骨样骨痂 成骨细胞形成骨样组织骨性骨痂 钙盐沉积形成骨骼改建 适应功能需要，断骨恢复正常形态,（一）骨折总论（3）,骨痂形成（图）,1.创伤性骨折（traumatic fracture）【影像学表现】 X线：X线片上呈不规则的透明线称为骨折线骨皮质显示清楚松质骨表现为骨小梁连续性中断、扭曲或嵌插,（一）骨折总论（4）,1.创伤性骨折（traumatic fracture）X线：1）骨折线的类型完全性骨折分为横行、斜形、螺旋形、T形、Y形等。按骨片情况分为撕脱性、嵌入性和粉碎性青枝骨折和颅骨骨折为不完全性骨折,（一）骨折总论（4）,判断：看到骨折线的都可诊断骨折所有骨折都可以看到骨折线,青枝骨折（图）,髋臼骨折,1.创伤性骨折（traumatic fracture）X线：2）移位和成角对位指骨折两断端相互接触的面积对线指骨折两断端轴线的相互关系确定骨折移位以骨折近端为准，判断骨折远端移位的方向和程度,（一）骨折总论（5）,骨折移位示意图,1.创伤性骨折（traumatic fracture）【影像学表现】 X线：骨折复位后对位接触面积大，对线相平行则排列良好骨折断端内外、前后、上下移位称为排列不良，而成角移位称为对线不良,（一）骨折总论（6）,骨折愈合过程（图）,骨折愈合过程（图）,新旧骨折对比（图）,1.创伤性骨折（traumatic fracture）骨折的合并症和后遗症骨折延迟愈合或不愈合外伤性骨质疏松 畸形愈合 骨缺血性坏死 创伤性骨关节病骨化性肌炎 骨、关节感染 神经、血管损伤,（一）骨折总论（8）,1.创伤性骨折（traumatic fracture）骨折的合并症和后遗症延迟愈合X线表现：骨痂出现晚、少或无骨痂，骨折线消失迟缓或长期存在不愈合X线表现：骨折断端变钝圆、变尖，距离加宽致密有时形成假关节,（一）骨折总论（9）,骨折不愈合（图）,肱骨骨折畸形愈合（图）,外伤后骨质疏松（图）,骨关节感染（图）,缺血性坏死（图）,骨化性肌炎（图）,2. 骨骺损伤 (epiphyseal injury)儿童骨骺尚未与干骺端结合，在生长发育期骨骺板较附近骨组织软弱、弹性低，外力可引起骨骺分离约30骨骺损伤继发肢体短缩或成角畸形,（一）骨折总论（10）,2. 骨骺损伤 骨骺损伤采用Salter-Harris分型法，分为5型,（一）骨折总论（11）,（一）骨折总论（11）,2. 骨骺损伤型：单纯骨骺分离为牵拉损伤所致，骨骺与干骺端完全分离，骨折裂隙只通过骺板而不累及干骺端或骨骺中心 X线表现：骨骺与干骺端距离加宽或骨骺中心移位,（一）骨折总论（12）,骨骺分离示意图,2. 骨骺损伤型：常见多为1016岁儿童，为骨骺分离伴干骺端骨折。最常发生于桡骨、胫骨、腓骨及股骨远端X线表现：骨折裂隙位于骺板及干骺端，使一块骨片分离下来，分离骨片呈三角形,（一）骨折总论（13）,足小趾近节趾骨骨骺分离（图）,2. 骨骺损伤型：因关节内牵扯力作用而发生。骨折为纵形裂隙，贯穿整个骨骺，通过骺板直到骺边缘X线表现：骨骺骨折延伸到干骺端并波及关节面，可部分与干骺端分离,（一）骨折总论（14）,2. 骨骺损伤型：为贯通于骨骺、骨骺板及干骺部纵形骨折。分离的骨折片包含着部分骨骺和部分干骺部 多数累及关节软骨可出现生长停顿及关节畸形,（一）骨折总论（15）,2. 骨骺损伤型：最少见，为单纯性粉碎挫伤的结果。常无阳性X线征，而只是在日后才显出骨骺缩短及关节畸形常见于股骨远端及胫骨远端骨骺,（一）骨折总论（16）,3. 疲劳骨折(fatigue fracture)又称应力骨折（stress fracture），长期、反复外力作用于骨的某一部位而发生的慢性骨折局部疼痛及压痛好发部位：第二、三跖骨中远1/3，其次为胫、腓骨中上1/3等,（一）骨折总论（17）,3. 疲劳骨折(fatigue fracture)【X线表现】骨折有一定好发部位骨折线是诊断疲劳骨折的可靠依据X线表现为横形骨折线，早期清楚显示，晚期边缘模糊，周围有不规则硬化,（一）骨折总论（18）,胫骨疲劳骨折（图）,第二跖骨疲劳骨折（图）,42岁女性，长距离行走后出现左足背疼痛,X线（左图）未见明显异常，但1个月后，患者复查足部X线片（右图），可见骨痂形成（箭头），提示左侧第2跖骨疲劳骨折,第二跖骨疲劳骨折（图）,4. 病理性骨折（pathological fracture）在原有骨病基础上发生的骨折 【影像学表现】 除有骨折的征象外还有原有病变引起的骨质改变。,（一）骨折总论（19）,病理性骨折（图）,（二）四肢骨折（1）,【影像学表现】 1. 肱骨骨折 肱骨外科颈骨折：骨折发生在解剖颈下23cm，多见于成人 肱骨髁上骨折：常见于310岁儿童，伸直型远侧断端向背侧倾斜，骨折向掌侧成角，此型多见。屈曲型远侧断端向掌侧倾斜，骨折向背侧成角,肱骨外科颈骨折（图）,肱骨髁上骨折（图）,【影像学表现】 2.前臂骨折（1）柯莱斯骨折（Colles frature ） 桡骨远端2.5cm以内的骨折，断端向背侧移位，向掌侧成角，伴或不伴尺骨茎突骨折,（二）四肢骨折（2）,Colles fracture（图1）,Colles fracture（图2）,【影像学表现】 2.前臂骨折 (2)孟泰贾骨折(Monteggia fracture)：尺骨上13骨折合并桡骨小头脱位,（二）四肢骨折（3）,【影像学表现】 2.前臂骨折 加莱阿齐骨折(Galeazzi fracture):桡骨下段骨折合并下尺桡关节脱位,（二）四肢骨折（4）,【影像学表现】 3.手部创伤：指骨、掌骨发生率高，占手部创伤的68.73 4.股骨颈骨折：多见于老年人，易并发股骨头缺血性坏死。分为无移位型、外展（嵌入）型骨折和内收（错位）型骨折，以错位型骨折多见,（二）四肢骨折（5）,股骨颈骨折（图）,【影像学表现】 5.胫腓骨骨折： 以胫腓骨双骨折最多见，胫骨中下13处骨折，容易延迟愈合,（二）四肢骨折（6）,【影像学表现】 6.跟骨骨折：多见于高处坠落，垂直暴力从距骨传导至跟骨，使跟骨压缩或劈开,（二）四肢骨折（7）,（三）脊柱骨折（1）,1. 脊椎骨折 压缩性骨折、爆裂骨折 重要骨折 安全带骨折、骨折脱位 横突、棘突、关节突 次要骨折 椎弓峡部骨折,脊椎骨折,1. 脊椎骨折生物力学角度脊柱分为三柱 前柱：前纵韧带、椎体、椎间盘前2/3 中柱：椎体、椎间盘后1/3及后纵韧带 后柱：脊椎附件、椎弓及软组织关节囊、韧带,（三）脊柱骨折（2）,1. 脊椎骨折【影像学表现】 压缩或楔形骨折：胸腰椎最常见，占胸腰椎骨折的48X线表现为椎体压缩成楔形，前缘骨皮质嵌压，有时椎体有分离骨碎片,（三）脊柱骨折（3）,脊椎骨折示意图,脊柱压缩性骨折（图1）,脊柱压缩性骨折（图2）,1. 脊椎骨折【影像学表现】 爆裂骨折占脊柱骨折的14，常压迫脊髓椎体轴向压缩致终板粉碎骨折前中柱受累并有骨碎片突入椎管CT可清楚显示椎体碎裂及碎片突入椎管和附件的骨折,（三）脊柱骨折（4）,爆裂骨折（图）,1. 脊椎骨折【影像学表现】 安全带骨折也称Chance骨折，占脊柱骨折的5X线平片上骨折线横形通过棘突、椎板、椎弓与椎体；或仅有棘上、棘间与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂；或骨折与韧带同时断裂,（三）脊柱骨折（5）,（三）脊柱骨折（5）,1. 脊椎骨折【影像学表现】 骨折脱位占脊柱骨折的16，其中75可引起神经受损受伤机制为屈曲加旋转和剪力，三柱都损伤主要示椎体脱位、关节突绞锁，常伴骨折,（三）脊柱骨折（6）,2.寰枢椎损伤寰枢椎之间有三个滑膜关节：一个寰齿关节和两个寰枢两侧的椎间关节常见损伤包括寰枢关节脱位、寰枢骨折和齿突骨折等损伤易使颈髓受压,（三）脊柱骨折（7）,2. 环枢椎损伤 环枢关节脱位旋转性环枢关节半脱位(rotatory atlantoaxial subluxation)较常见于儿童创伤性旋转性环枢关节脱位(traumatic rotatory atlantoaxial dislocation)少见，但可造成局部椎管狭窄完全性环枢关节脱位，可引起严重椎管狭窄,（三）脊柱骨折（8）,寰枢前结节后缘与枢椎齿状突前缘距离成人大于2mm、儿童大于4mm,环枢关节脱位（图）,2. 环枢椎损伤（2）环椎骨折（Jefferson骨折）占颈椎损伤的24%分为环椎前弓骨折、后弓骨折、前后弓骨折和侧块压缩性骨折四种CT扫描显示最佳,（三）脊柱骨折（9）,环椎骨折（图）,（四）骨盆骨折,骨盆环完整骨折 骨盆骨折 骨盆环一处骨折 骨盆环两处以上骨折,骨盆骨折伴脱位（图1）,骨盆骨折伴脱位（图2）,二、关节创伤（1）,（一）关节创伤总论 1. 关节脱位（dislocation of joint ) 先天性关节脱位 习惯性关节脱位 创伤性关节脱位 病理性关节脱位,关节脱位,二、关节创伤（2）,（一）关节创伤总论 1. 关节脱位（dislocation of joint ) 创伤性关节脱位关节脱位占骨关节创伤的7,肘关节脱位发生率最高，依次为肩、足、髋、踝、腕、膝等脱位超过3周者为陈旧性关节脱位X线: 关节面对应关系部分或完全脱离 病理性关节脱位多见于关节结核、类风湿性关节炎等,二、关节创伤（3）,（一）关节创伤总论 2. 关节周围软组织损伤包括关节囊、韧带和肌腱等损伤韧带损伤分为完全性和不完全性MRI可直接显示韧带、肌腱，不完全撕裂表现为T2WI上韧带低信号影中出现散在高信号，外形增粗；完全性撕裂可见到断端,二、关节创伤（4）,（一）关节创伤总论 3.关节囊内骨折多见于肘关节，其次为踝关节、膝关节分别约占全身骨折的7、4及2.3常引起创伤性关节炎,二、关节创伤（5）,（二）常见关节创伤 1. 肩关节创伤 肩关节脱位常见于青壮年和老年人分前脱位和后脱位，以前脱位多见占95以上常伴有肱骨大结节撕脱骨折,肩关节脱位（图）,二、关节创伤（6）,（二）常见关节创伤 1. 肩关节创伤 肩袖撕裂肩袖（rotator cuff）由肩关节囊及其表面的韧带和肌腱组成，这些肌腱和韧带与关节囊融合在一起，形成一个桶形结构,对肩关节的活动、稳定起重要作用损伤多为慢性创伤所致,肩袖撕裂（图）,二、关节创伤（7）,（二）常见关节创伤 2.肘关节创伤多因肘关节过伸引起，常为后脱位尺骨与桡骨同时向肱骨后方脱位尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车少数为侧脱位,肘关节脱位（图）,二、关节创伤（8）,（二）常见关节创伤 3. 腕关节创伤腕骨骨折以舟骨最多见，舟骨骨折愈合缓慢，易发生缺血性坏死脱位以月骨最多见,腕关节脱位（图）,二、关节创伤（9）,（二）常见关节创伤 4. 髋关节创伤（1）髋关节脱位在大关节脱位中居第三位分前脱位、后脱位及中心性脱位，以后脱位多见X线上股骨头向后上方移位，仅与髋臼上部相重,髋关节脱位（图）,二、关节创伤（10）,二、关节创伤（11）,（二）常见关节创伤 5.膝关节创伤 半月板撕裂 内、外侧副韧带复合体损伤 前后交叉韧带损伤,膝关节半月板撕裂（图）,半月板撕裂（图）,右膝关节外侧半月板撕裂（图）,腓侧副韧带撕裂（图）,6脊椎滑脱症,系椎弓峡部(即上、下关节突之间)不连接，上方椎体因重力而向前下滑移所致。常发生于第5腰椎(约占80)。可为一侧或两侧，男性较多。4岁以前很少发病，2040岁青壮年发生最多，这可能与活动多有关。,X线表现,正位片见下滑的第5腰椎与第1骶椎重叠形成横行致密阴影。如X线向头侧倾斜300照片，则有可能显示两侧椎弓峡部的缺损。,侧位照片可清楚显示第5腰椎向前下滑脱及程度，按Meyerding法将骶椎上缘分为4等分，以第5腰椎后下缘所处的位置分为4O。这对于确定滑脱程度，观察发展情况和估计治疗效果，都十分有利，侧位片还可以见到较大的峡部缺损和腰骶部继发的退行性改变。,左右斜位照片是观察峡部缺损最满意的。因为斜位使两侧峡部分开而得到清楚显示，所以可确定一侧缺损，或两侧缺损，还可确定缺损的程度，从最轻的细线状到严重的缺损都可清楚显示。,思考与作业,01,02,脊柱骨折的类型,骨折的合并症和后遗症,03,名词解释：骨折线 柯莱斯骨折,04,脊椎滑脱的梅尔丁分度法,第二节 骨关节化脓性感染,（一）化脓性骨髓炎病因：由金黄色葡萄球菌进入骨髓引起。感染途径 血行感染附近病灶蔓延开放性骨折或火器伤据病情发展和病理改变，分为急性和慢性。,1、急性化脓性骨髓炎,临床表现：发病急、高热和明显中毒症状患肢深部疼痛、功能障碍局部红肿、压痛病理：细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，停留于干骺端的骨松质，形成局部脓肿，可形成局部骨脓肿，病变发展可蔓延，侵犯骨皮质和骨髓腔，延及整个骨干。,化脓性骨髓炎,好发人群：儿童和少年，男性较多好发部位：长骨中以胫骨、股骨、腕骨和 桡骨多见。X线分型：急性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎慢性骨脓肿（Brodie脓肿）硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）,急性化脓性骨髓炎,蔓延途径：髓腔方向直接延伸也可突破干骺端骨皮质向外扩展，骨膜下形成脓肿，再经哈氏管进入骨髓腔骺软骨可阻止感染蔓延在成年，感染可侵人关节而引起化脓性关节炎有时骨膜下脓肿，也可延伸入关节,急性化脓性骨髓炎,X线平片：2周内，仅见软组织肿胀，无特征肌间隙模糊或消失皮下组织与肌间的分界模糊皮下脂肪层内出现致密的条纹影2周后，可见骨骼的改变开始在干骺端骨松质局限性骨质疏松，继而出现不规则骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，边缘模糊以后向骨干延伸，融合成大片，骨皮质破坏骨膜反应：单层线状骨膜新生骨形成，范围同病变一致死骨形成：形状不一，多呈长条状骨质增生,1月后,2、慢性化脓性骨髓炎,原因：急性化脓性骨髓炎末得到及时而充分治疗临床：急性期过后，由于脓腔和死骨存在，排脓瘘管经久不愈或时愈时发，抗生素不易进入死骨，死骨内细菌积存，愈合慢。,慢性化脓性骨髓炎,X线平片表现病灶修复征象骨破坏周围骨质增生硬化骨膜新生骨增厚，同骨皮质融合骨干增粗，轮廓不整骨内膜增生，骨髓腔变窄、闭塞仍可见骨质破坏、死骨和骨瘘管，但不易显示,病例1,病例2,病例3,病例4,3、慢性骨脓肿(Brodie脓肿),好发部位：胫骨上下端和桡骨下端X线表现：长骨干骺端中心部位的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，边缘较整齐，周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨，多无骨膜增生，也无软组织肿胀或瘘管,4、慢性硬化型骨髓炎 (Garre骨髓炎),特点：骨质增生硬化，骨外膜与骨内膜都明显增生X线表现：局部密度很高，破坏区不能被发现。骨干增粗，骨髓腔变窄，边缘不整,5、化脓性关节炎,严重的急性关节病，多见于承重关节病因金葡菌血行至滑膜感染关节骨髓炎蔓延至关节病理关节滑膜充血、水肿关节肿胀、积液X线表现早期，关节肿胀（软组织和关节囊），间隙增宽，骨质疏松晚期，软骨破坏，关节间隙变窄，骨关节面破坏，承重部为著愈合期 增生硬化，关节间隙变窄或骨性僵直,化脓性关节炎,骨关节结核是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性疾病，多见于儿童、青年，系继发性结核病骨骺、干骺端结核骨干结核关节结核脊椎结核,三、骨关节结核,1、长骨结核,骨骺、干骺端结核结核在长骨的好发部位，病灶干酪坏死形成脓肿X线表现 ：干骺端松质骨内局限性类圆形破坏区，边界清楚破坏区内有“泥沙”状死骨无明显骨质增生征象，骨膜反应轻微骨质疏松 侵入关节，形成关节结核,骨骺、干骺端结核,骨骺、干骺端结核,长骨结核,骨干结核短骨骨干结核，多见于5岁以下儿童，常为多发X线表现：骨质疏松囊性破坏骨皮质变薄，骨干膨胀，“骨气鼓”（骨囊样结核）长骨结核 X线表现：松质骨局限破坏，轻微骨质增生，死骨少见,短骨骨干结核,长骨骨干结核,2、关节结核,类型继发于骨骺、干骺端结核骨型关节结核细菌经血行累及滑膜滑膜型关节结核临床：常见于儿童和青年，多侵犯髋关节和膝关节，多单发缓慢发病，局部疼痛、肿胀，活动受限病理：滑膜充血，纤维素炎性渗出或干酪样坏死物覆盖，早期滑膜肿胀增厚形成肉芽组织和关节积液，随病变发展，肉芽组织侵犯关节软骨和骨关节面，首先累及边缘，承重面关节软骨破坏晚，干酪样坏死形成冷脓肿渗出型，滑膜被大量巨噬细胞侵润增殖型，滑膜内有较多典型的结核结节,关节结核X线平片,骨型关节结核具有骨骺，干骺端结核基础关节周围软骨组织肿胀关节间隙不对称性狭窄，关节破坏滑膜型关节结核早期关节囊及软组织肿胀、密度增高，骨质疏松，关节间隙正常或增宽，持续时间长病变发展，关节面边缘虫蚀状破坏，上下骨面对称受累周围软组织内冷脓肿形成关节软骨破坏较晚，关节间隙变窄出现较晚邻近骨骼骨质疏松，继发感染，出现骨质增生硬化愈合后，产生关节纤维强直,膝关节结核（骨型）：股骨下端骨骺类圆形破坏区内有小块死骨，侧位显示破坏区已穿破股骨下端致关节面不连续,骨型关节结核,膝关节结核（滑膜型）：股骨外髁及胫骨外髁关节面模糊；膝关节外侧间隙边窄，关节囊肿胀,滑膜型关节结核,死骨及关节积液,关节结核MRI,滑膜型关节结核：早期：关节周围软组织肿胀，肌间隙模糊。关节囊内大量积液，关节滑膜增厚（T1WI低信号T2WI高信号）发展：关节腔内肉芽组织形成，关节软骨破坏，关节面下骨破坏区内肉芽组织形成，关节周围的结核性脓肿（肉芽组织T1WI低信号T2WI等、高混杂信号；冷脓肿T1WI低信号T2WI高信号）增强后，充血肥厚的滑膜明显强化与不强化的囊内积液形成明显对比，在关节腔内和骨破坏区内的肉芽组织以及结核性脓肿的边缘亦明显强化,3、脊柱结核,多发生于30岁以前，腰椎结核最多见，颈椎最少。按发病部位可分为椎体结核和附件结核两类；椎体结核又分为中心型、边缘型及骨膜下型（韧带下型）三种。中心型多见于10岁以下的儿童，以胸椎多见，病灶起始于椎体前方以骨质破坏为主，椎体塌陷，可穿破椎体上下边缘而侵犯椎间盘进而侵犯邻近椎体。边缘型最常见，以腰椎最常见。多见于成年人，病灶多在椎体前缘、骨膜下或前纵韧带下的椎间盘开始，常累及相邻两个椎体。骨膜下型主要累及椎旁韧带，常有椎旁脓肿形成，椎体及椎间盘改变很少，当大量脓液积聚于前纵韧带下时可使椎体前缘凹陷性骨侵蚀。,脊椎结核X线表现,以腰椎多见多累及相邻的两个椎体中央型：骨松质破坏，椎体塌陷变扁或呈楔形边缘型：椎体上下缘骨质破坏，椎间隙变窄，甚至消失和嵌入脊柱后突变形椎旁冷脓肿：腰大肌脓肿、椎旁脓肿、咽后壁软组织增厚，可发生钙化,颈椎结核,胸椎结核,腰椎结核,椎体破坏，椎旁腰大肌脓肿形成，肿块进入椎管,同上病例腰大肌脓肿沿腰大肌流注至盆腔,椎体溶骨性骨质破坏，代之软组织密度及斑点状高密度死骨及钙化,脊柱结核MRI,MR目前已被公认为诊断脊椎结核最有效的检查方法，MR可发现病变早期的椎体内炎性水肿，以利于早期诊断。脊椎结核的椎体信号改变，大多数T1呈现均匀的较低信号；T2多呈现混杂高信号。骨质破坏：T1低信号，T2高信号混杂低信号周围脊髓水肿：TI低信号，T2高信号椎间盘受累：T2WI椎间隙信号增高，间隙变窄冷脓肿：T1低信号，T2高信号，其中斑点状、条索状低信号,同上病例T1、T2显示广泛性椎体及椎间盘破坏，其下的骨有水肿，炎性肿块侵犯椎管,T1及T2显示椎体破坏和椎间隙消失、脓肿形成，硬膜囊及脊髓受压,X线平片显示椎旁梭形软组织 影，向肺野内突出；T1显示椎间盘和椎板破坏，椎旁巨大软组织肿块,诊断与鉴别诊断,骨结核慢性进展，好侵犯邻近软骨。骨质破坏局限，持续性骨质疏松为其特征，部分病变可合并冷性脓肿形成长骨干骺端结核应与慢性骨脓肿鉴别脊椎结核有时需与椎体压缩性骨折鉴别,思考与作业,01,02,关节结核的X线表现,急性化脓性关节炎的X线表现,03,急性化脓性骨髓炎的X线表现,04,脊柱结核的线表现,第四节 骨肿瘤和肿瘤样病变,一、骨肿瘤概论,（一）骨肿瘤的分类原发性肿瘤：基本组织、附属组织、特殊组织、来源未定继发性肿瘤：恶性肿瘤骨转移、邻近恶性肿瘤骨侵犯、良性骨病恶变肿瘤样病变：囊肿、骨纤维异常增殖症、畸形性骨炎,（二）骨肿瘤临床表现特点,一、骨肿瘤概论,1.一般资料发病率年龄性别病史2.症状与体征3.实验室检查,（三）骨肿瘤的X线诊断,发病部位病变数目骨质改变骨膜反应周围软组织变化。,一、骨肿瘤概论,良恶性骨肿瘤的鉴别诊断,生长情况 局部骨变化 周围软组织变化,良 性生长缓慢，不侵及邻近组织，但可引起压迫移位，无转移膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清晰，边缘锐利，骨皮质变薄，保持其连续性，无骨膜新生骨多无肿胀或肿块影，如有肿块，其边缘清楚,恶 性生长迅速，易侵及邻近组织、器官，有转移浸润性骨破坏，病变与正常骨界限不清，边缘不整，累及骨皮质，造成不规则破坏，可有肿瘤骨，骨膜新生骨侵入软组织形成肿块，与周围组织分界不清,二、良性骨肿瘤,骨瘤：致密型，海绵型骨巨细胞瘤：（破骨细胞瘤）骨端偏侧球型、肥皂泡、骨嵴、周无硬化带、内无钙化，骨壳不完整骨软骨瘤：单发性、多发性，干骺端常背离关节生长，肿瘤由三部分组成，分蒂带状或广基多菜花状软骨瘤：多手与腕小骨，基本X征象：囊状骨破坏，其间可见软骨钙化，软骨钙化诊断的定性标识骨样骨瘤：瘤巢（卵圆形透亮区不超过1-2cm，有钙化，青少年、疼痛、夜间重，水杨酸钠可缓解）良性成软骨细胞瘤：（软骨母细胞瘤）常与骨骺区也可累及干骺端（特征）透亮区硬化环内 絮状沙粒状钙化软骨粘液样纤维瘤骨化性纤维瘤非骨化性纤维瘤骨血管瘤,1骨瘤,骨瘤为膜化骨的良性肿瘤，见于颅盖骨和鼻窦。肿瘤自患骨表面向外突出，所含骨组织与正常骨组织相似，表面有骨膜。大多数骨瘤骨质致密，少数为松质骨。 显微镜检查骨瘤的结构比较单纯，在成骨性结缔组织内形成丰富的新骨组织，致密性者颇似骨密质，但无哈氏系统；少数为骨松质结构。小的骨瘤一般不引起症状，大的骨瘤可压迫邻近组织而引起局部疼痛、肿胀等症状。,X线表现：,(1)致密型：呈圆形或半圆形，骨表面光滑，内部结构均匀致密，多见。 (2)疏松型：骨性突起呈球形或扁平型，骨皮质为正常骨皮质延续，内部为松质骨，少见。,2骨样骨瘤,骨样骨瘤系一特殊类型的骨肿瘤，由成骨性结缔组织及其形成的骨样组织所构成，故称为骨样骨瘤。肿瘤由两部分组成：一为瘤巢，一为周围骨质硬化区。 好发于青少年，男性发病率比女性多两倍。疼痛为主要症状，由间歇性转为持续性，以夜间为重，服水杨酸钠类药物可以缓解。,X线表现：,(1)可发生于任何骨骼，一半以上位于胫骨或股骨，尤以胫骨最为多见，多数发生于骨干。 (2)病灶可位于骨皮质、骨松质或骨皮质表面的骨膜附近。 (3)肿瘤多为圆形或卵圆形，透亮区即为瘤巢，直径一般不超过1-2cm，周围有骨质硬化，往往超过瘤巢本身较多，可掩盖瘤巢，需加深曝光或体层摄片检查方能显示。,3骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤为常见的骨肿瘤，起于骨骼非成骨性结缔组织的骨肿瘤。主要组成细胞类似破骨细胞，故亦有人称之为破骨细胞瘤。 巨细胞瘤在临床及病理方面差异很大，临床与病理不一定符合，显微镜检查组织细胞分化颇成熟，而临床却表现为恶性过程，这可能病理取材小，不能代表肿瘤的整体情况。因此，组织学分级，只能作为临床处理上的参考，最后必须结合临床、X线及病理进行诊断。,骨巨细胞瘤以20-40岁为常见，好发于四肢长骨，以股骨下端、胫骨上端和桡骨下端为常见。 主要临床表现为局部疼痛、肿胀和压痛。较大肿瘤有局部皮肤发热和静脉曲张。,X线表现：,(1)发生于骨端，呈偏心性骨质破坏，膨胀生长。 (2)肿瘤内部呈囊状皂泡状透明区，系由肿瘤内残存着未被侵蚀破坏的骨性间隔相互交错而形成。,(3)破坏边缘无硬化环。一般很少骨膜反应。 (4) 恶性倾向：侵袭性骨破坏，骨膜增生较显著，环绕骨干出现软组织肿块，突然生长迅速。,T2-weighted MR,分房型,溶骨型,生长活跃,恶性,骨巨细胞瘤CT,骨端囊性膨胀性骨破坏，骨壳基本完整但多数可有小范围的间断交界部多无骨质增生硬化带内缘多呈波浪状骨嵴，外缘光滑骨破坏区内为软组织密度影，无钙化和骨化影肿瘤出现坏死液化则可见更低密度区，囊变区内偶尔可见液液平面生长活跃的骨巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤的骨壳往往不完整并常可见骨壳外的软组织肿块影增强后肿瘤组织有明显强化而坏死囊变区无强化,骨巨细胞瘤MRI,肿瘤T1WI上呈低或中等信号、T2WI上呈高信号坏死囊变在T1WI上信号较低而T2WI上呈高信号瘤内出血在T1WI和T2WI上均为高信号液-液平面T1WI下部信号高于上部，T2WI则相反含铁血黄素沉积区在T1WI和T2WI均为低信号肿瘤穿破骨皮质，T2WI见低信号骨皮质为肿瘤组质取代，并显示软组织肿块肿瘤显示软组织侵袭血管、神经Gd-DTPA增强:依血供多少而呈轻到重度强化，动态扫描呈“快进快出”，坏死及出血区无强化。,骨巨细胞瘤MRI表现：示液-液平面,4骨软骨瘤,骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤。有单发性及多发性两种，多发者有家族遗传性。,肿瘤位于干骺端，有的呈局限性骨隆起，基底较宽与骨干移行，有的呈菜花状带蒂与骨干相连。 肿瘤由三部分组成。外层由骨膜覆盖，与骨干的骨膜相延续。肿瘤顶端有软骨帽，蒂部由骨皮质与骨干的皮质相延续。肿瘤的中心为松质骨和骨髓，与骨干的松质骨和髓腔相通。整个肿瘤的骨结构和生长着的骨组织基本相同。,本病多见于1020岁，男女发病率相等。单发者一般无临床症状，局部可触及肿块，压迫邻近骨组织可产生畸形，靠近关节可引起活动障碍。,X线表现：,(1)长骨者起于干骺端，骨性肿块向外突出，生长方向常背离关节。 (2)瘤体分蒂带状或广基两种，瘤体骨皮质及松质骨与干骺部相延续，顶部有一层软骨覆盖，如不钙化则不显影，软骨钙化，则呈不规则形斑片状致密影。 (3)肿瘤较大可压迫邻近骨骼，造成边缘整齐的压迹，甚至引起畸形或骨发育障碍。,3、骨肉瘤,最常见的原发性恶性骨肿瘤。临床多见于青年，1525岁可达47.5男性较多见好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端，干骺端为好发部位临床表现：局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。局部皮肤常较热并有浅静脉怒张。病变进展迅速，可发生早期远处转移，预后较差实验室检查血清碱性磷酸酶常增高,骨肉瘤,病理起源于骨间叶组织，以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征病理检查呈多彩状，可见瘤组织、瘤骨、软骨及出血生长方式：开始于骨髓腔内出现骨破坏和增生向骨干方向发展破坏骨皮质侵入骨膜下形成骨膜新生骨及骨化，同时可破坏骨膜新生骨侵入周围软组织，形成肿块，并可见瘤骨破坏骺软骨侵入骨骺侵及骨端并破坏关节软骨侵入关节,骨肉瘤基本X线表现,局限性骨髓腔硬化：边界不清，夹杂骨破坏骨质破坏：虫蚀状，逐渐融合肿瘤骨：云絮状、斑块状、针状软组织肿块骨膜增生和codman三角肿瘤骨是诊断骨肉瘤的重要依据。分型：成骨型、溶骨型和混合型。,骨肉瘤X线平片,成骨型骨肉瘤以瘤骨形成为主，为均匀致密影，斑片状，明显时可呈大片象牙质变早期骨皮质完整，以后也被破坏骨膜增生较明显软组织肿块中多有肿瘤骨，无骨小梁结构肺转移灶密度多较高。,病例1,病例2,骨肉瘤X线平片,溶骨型骨肉瘤以骨质破坏为主，很少或没有骨质生成，多偏于一侧，呈不规则斑片状低密度，边界不清骨皮质受侵较早，呈虫蚀状破坏或消失骨膜新生骨破坏，形成骨膜三角软组织肿块中大多无瘤骨易引起病理性骨折,病例1,病例2,骨肉瘤X线平片,混合型骨肉瘤成骨与溶骨的程度大致相同于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的肿瘤骨，密度不均匀，形态不一肿瘤周围常见程度不等的骨膜增生,病例1,病例2,骨肉瘤CT,骨破坏为松质骨斑片状缺损，骨皮质内表面的侵蚀或骨皮质全层的破坏甚至大片缺损骨质增生为松质骨内不规则斑片状高密度影和骨皮质增厚软组织肿块常偏于病骨一侧或围绕病骨生长，其边缘大多模糊与周围正常的肌肉、神经和血管分界不清，其内可见坏死囊变区CT发现肿瘤骨较平片敏感CT能很好显示肿瘤与邻近结构的关系CT能较好地显示肿瘤在髓腔的蔓延范围增强：肿瘤实质部分可有较明显的强化,成骨型,溶骨型,骨肉瘤MRI,骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在T2WI上均为低信号影，MRI显示细小骨化或钙化的能力远不及CT大多数骨肉瘤在T1WI上为不均匀的低信号，而在T2WI上表现为不均匀的高信号肿块外形不规则，边缘多不清楚可以清楚地显示肿瘤与周围正常结构如肌肉、血管、神经等的关系能清楚显示肿瘤在髓腔内以及向骨随和关节腔的蔓延,4、转移性骨肿瘤,最常见的恶性骨肿瘤临床主要经血流从远处骨外原发肿瘤转移而来常在中年以后发病原发肿瘤多为乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌等。恶性骨肿瘤很少向骨转移多发，多见于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段。膝关节和肘关节以下骨骼很少被累及临床表现：进行性疼痛、病理性骨折和截瘫红细胞减少、血清蛋白高、白球倒置、血清碱性磷酸酶增高、血钙增高,转移性骨肿瘤,转移途径：直接侵犯：邻近骨骼的鼻咽癌，鼻窦癌，脊索瘤，肺上沟癌等直接侵犯骨骼。血行转移：（1）腔静脉型（先肺后骨）（2）门静脉型（先肝、肺后骨）（3）肺静脉型（首先至骨）（4）脊椎静脉型（常见，无静脉辨之故）（5）选择性转移（骨髓型、淋巴型、网状内皮 系统型）。,骨转移瘤X线,溶骨型转移瘤：发生在长骨，多在骨干或邻近的干骺端或骨端骨松质中多发或单发虫蚀状骨质破坏，骨皮质也被破坏一般无骨膜新生骨常并发病理性骨折发生在脊椎见椎体的广泛性破坏，被压变扁，但椎间隙保持完整。椎弓根多受破坏,病例1,病例2,骨转移瘤（溶骨型）源于甲状腺癌、椎弓根破坏,骨转移瘤X线,成骨型转移瘤多系生长较缓慢的肿瘤所引起，常见于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的转移多发生在腰椎与骨盆。骨松质内斑片状或结节状均匀高密度影骨皮质多完整常多发，境界不清椎体不压缩、变扁,骨转移瘤X线,混合型转移瘤兼有溶骨型和成骨型的骨质改变,骨转移瘤CT,远较X线平片敏感，还能清楚显示骨外局部软组织肿块的范围、大小以及与邻近脏器的关系溶骨型转移：松质骨或(和)皮质的低密度缺损区，边缘较清楚、无硬化，常伴有不太大的软组织肿块成骨型转移：松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块，少有骨膜反应混合型转移：兼有上述两型病灶,骨转移瘤MRI,能检出X线平片、CT甚至核素骨显像不易发现的转移灶能明确转移瘤的数目、大小、分布和邻近组织是否受累大多数骨转移瘤在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，脂肪抑制序列可以清楚显示,骨转移瘤放射性核素骨显像,是诊断或排除骨转移瘤一种十分有价值的检查方法骨转移瘤在骨显像上多呈现为多发性、无规律分布的示踪剂异常浓聚常常分布在中轴骨、肋骨、骨盆、颅骨及四肢骨的近端,2、骨囊肿,单发性骨的瘤样病变，并非真性肿瘤好发于青少年多发生于长骨干骺端，以股骨及胫骨上端为多见一般无症状，多因发生病理性骨折被发现大体为一骨内囊腔，内衬包膜，内有黄色液体,骨囊肿 X线平片,卵圆形或圆形、边界清楚的透明区，有时可见横行的骨嵴囊肿沿长骨纵轴发展有时呈膨胀性破坏，骨皮质变薄，边缘规则无骨膜增生易发生病理骨折,股骨上段骨囊肿，透亮，纵向生长，边界清楚、无硬化。CT显示囊内均匀低密度,股骨上段骨囊肿，平片见病灶透亮，边界清楚、无硬化，囊内密度均匀。磁共振T1WI、T2WI分别呈均匀低、高信号,T1WI,T2WI,平片,五、全身性疾病的骨改变,1、代谢性骨病 指机体因先天或后天性因素破坏或干扰了正常骨代谢和生化状态，导致骨生化代谢障碍而发生