血栓性疾病(内科)

血栓性疾病,概 述,血栓形成（thrombosis）-循环血液中有形成份在血管内(多为小血管)形成异常的血凝块(栓子)；造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。-与血管壁、血液成分、血流变学等因素的变化相关。血栓栓塞(thromboembolism) 是血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管，引起相应组织和（或器官）缺血、缺氧、坏死（动脉血栓）及淤血、水肿（静脉血栓）的病理过程。血栓形成和血栓栓塞这两种病理过程所引起的疾病称为血栓性疾病。,病因与发病机制,血管壁损伤 导致血管内皮细胞释放抗凝和促凝的生物活性物质失衡，如血小板活化因子、内皮素-1、前列环素I2、TF.血液成分的改变 -血小板数量增加、活性增强 -凝血因子异常 -抗凝系统减弱 AT减少或缺乏、PC或PS缺乏、FV结构异常引起APC-R -纤溶活力降低 PLG结构或功能异常、PLG激活剂减少、PLG抑制物增多血液流变学异常 血液粘滞度、红细胞变形能力,BleedingThrombosisBalance,临床表现,易栓症（thrombophilia） -遗传性 遗传性PC缺陷症 -获得性 肝病、肾病、SLE、抗磷脂抗体综合征静脉血栓动脉血栓微血管血栓,动脉血栓,常见形式：心肌梗塞和脑梗塞临床表现：局部疼痛、相应的结构与功能障碍、血栓栓塞-脑肾脾、相应部位缺血坏死的表现主要诱因-血管壁异常(动脉硬化)-有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟，糖尿病)。-血液高凝状态：起着相对较小作用。-与血流淤滞和制动无明显关系。,静脉血栓（VT）,最常见的血栓常见于下肢深静脉血栓形成临床表现：局部肿胀疼痛、远端回流障碍、血栓栓赛-肺栓塞静脉血栓诱因：与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。,静脉血栓发病率,美国VT发生率20万/年（1/1000），其中25%在发病1周内死亡。国内无准确统计，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢DVT 94%,获得性静脉血栓危险因素,1、年龄2、血栓史3、手术/创伤4、制动5、恶性肿瘤6、妊娠7、口服避孕药物8、雌激素替代治疗9、狼疮抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗体 (ACA)10、ET11、PV12、 PNH13、肾病综合征14、肥胖15、吸烟,外科手术中DVT发生率,静脉血栓（VT）的自然特点,VT包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE，pulmonary embolism）。VT通常起始于腓肠（小腿）DVT。有DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近端静脉。近端DVT常进一步引起PE；70%有症状PE患者有DVT，但常无DVT症状。症状性DVT和PE常有较大的栓子存在。,DVT的临床表现,沿深静脉分布区的局部压痛；下肢肿胀，有可凹性水肿；患侧肢围较健侧 3 cm（从胫骨结节下10 cm测量）；表浅静脉扩张。特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等部位。,诊 断,存在血栓形成的高位因素血栓形成及栓塞的症状、体征影像学检查：超声、血管造影、CTA、MRA、ECT血液学检查：筛选试验、确诊试验,初发DVT的排除,血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性45%，阴性预测值98.4%。静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。静脉超声：无异常。静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，阴性预测值97%。,复发DVT的诊断,静脉造影：腔内充盈缺损。静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试验阳性或静脉直径较前增加4.0 mm以上。声阻抗体积测定：由正常转为异常；初次诊断DVT后1年仍异常。,肺栓塞的临床表现,中低度发热；呼吸困难或紫绀；胸痛、咯血，严重者有晕厥；心悸，HR 90次/分；严重时右心衰竭胸膜摩擦音；血氧饱和度 92%。ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。,肺栓塞的诊断,肺血管造影：腔内充盈缺损。螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数肺栓塞；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为肺栓塞患者。,除外肺栓塞,肺血管造影：正常。肺灌注扫描：正常。D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴性预测值99%。螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于发现其它肺内病变。,治疗,去除血栓形成诱因，治疗基础疾病，对症治疗溶栓治疗 -新近的血栓形成或血栓栓塞 -动脉血栓3h以内，6h -静脉血栓72h以内，6d -常用UK、SK、t-PA静脉