机械通气模式

机 械 通 气模式,何庆华,常用通气模式,控制通气辅助通气辅助-控制通气间歇指令通气压力支持通气,控 制 通 气（controlled ventilation, CV/CMV）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者，严重呼吸功能低下如麻醉、中枢病变、神经 肌肉 病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等。对COPD及其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳，也为首选。,控 制 通 气,容量控制通气（volume control ventilation, VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（pressure control ventilation, PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。,通气模式,辅 助 通 气（assisted ventilation, AV/AMV）,是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。每一次机械呼吸均由患者自主吸气努力启动，机械呼吸频率完全由患者自主呼吸决定。患者吸气产生一定压力通过传感器发出信号启动机器，该启动送气吸气回路中压力阈值就称为触发灵敏度。对于呼吸肌极度衰竭或极度疲劳病人慎用,辅助-控制通气（assist-control ventilation, A/C）,CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。如果病人呼吸频率大于或等于该频率则控制部分不工作，此时相当于辅助通气如果病人呼吸频率小于该频率 则转为控制通气，以预先设定频率通气,间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation, IMV）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（SIMV）。,通气模式,IMV、SIMV优点,减少病人自主呼吸与呼吸机对抗减少撤机的困难防止呼吸性碱中毒降低气道压力防止呼吸肌萎缩与运动失调可以减少呼吸对心血管的影响医生、护士及病人心理上有安全感,IMV、SIMV主要用于,呼吸衰竭早期呼吸肌疲劳不明显，无人机对抗，病人易接受。撤机前使用，适当减少机械通气频率，有利于锻炼呼吸肌功能，不发生呼吸机依赖。,压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,通气模式,PSV主要用于,呼吸肌功能减弱，减少做功撤机过程中与CPAP、SIMV、IMV合用保证潮气量和氧合对于有人机对抗应用PSV易于协调，减少镇静剂、肌松剂用量,指令每分钟通气（mandatory minute ventilation, MMV）,呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，不足部分则由呼吸机提供，如果患者的自主通气大于或等于预设每分通气量，呼吸机不再送气。,双水平气道正压通气（BIPAP),分别调节两个压力水平和时间IPAP作为压力支持通气，可以增加肺泡通气、降低呼吸功和促进CO2排出。EPAP相当于PEEP用于睡眠呼吸暂停综合征、COPD并发呼吸衰竭及康复治疗、撤机过渡,其他通气模式,ASV 适应性支持通气 APV 适应性压力通气PRVC 压力调节容量控制SPONT 压力支持APRV 气道压力释放通气DuoPAP 双相气道正压模式NIV NPPV 无创通气,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度呼气末正压（PEEP）报警界限,潮气量（Tidal volume, VT）,成人8-10ml/kg,小儿10-12ml/kg.保护性低通气时潮气量为5-8ml/kgVT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。现提倡进行保护性低通气，允许PaCO2逐渐增高，但不超过80-90mmHg或出现精神症状,呼吸频率（Respiratory rate, RR）,成人12-15次/分，儿童15-25次/分，婴儿、新生儿25-35次/分 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E),Ti为呼吸周期的25%（成人0.8-1.2s) 吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。,吸气末屏气时间（吸气暂停）,可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。 吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。,吸气流速(峰值流速）（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min 高流速，可减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加 吸气峰压。 低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间， 可能导致残存气体增加，患者不舒服。 潮气量=峰值流速x吸气时间,吸气压力（inspiratory pressure, IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，不影响回心血量及引起气压 伤。成人12-20cmH2O,小儿12-15cmH2O。,压力支持水平 （pressure support, PS）压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。 PIP-Pel最小的压力支持水平= 60 吸气峰流速（L/m）,吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。如FiO260%才能维持PaO28kPa以上，应考虑应用PEEP氧分压8kPa时尽量运用低浓度吸氧以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。 长期呼吸机通气支持的患者以30%-40%为宜,触发灵敏度(Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-1-2cmH2O。流量触发更为敏感，1-3L/分触发灵敏度绝对值越小，灵敏度越高灵敏度太高，出现人机对抗或通气过度灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能触发，通气不足,湿化温度,36-37之间,呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,PEEP有利方面,有利于防止肺泡塌陷，增加功能残气量，提高肺顺应性因肺泡压升高，在不提高吸氧浓度的情况下，肺泡-动脉血氧分压升高，有利于氧的弥散,PEEP 不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。增加气压伤的危险（大于15cmH2O）可以明显升高颅内压。减少肾、门脉的血流量。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,PEEP适应症,低氧血症，尤其ARDS肺炎、肺水肿预防治疗肺不张,PEEP禁忌症,严重循环功能不全气胸、肺气肿低血容量支气管胸膜瘘,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压（PAP)+10cmH2O。下限为气道平均压(MAP)-(5-10)cmH2O,机械通气期间的监测,吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压 顺应性,吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,平台压或吸气末静态压（Plateau Pressures，Pel）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤。,平均气道压(MAP)（mean airway pressure）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增