第十五章 体外辅助循环设备

第十五章体外辅助循环设备,延安大学附属医院麻醉科路喻清,2,第一节人工心肺机HEART-LUNGMACHINE,3,本节主要内容,人工心肺机及发展情况体外循环工作原理血泵（滚柱泵、离心泵）氧合器（鼓泡式、膜式）热交换系统主要参数及监护装置,4,人工心肺机：实施体外循环灌注的机器心内直视手术OPEN-HEARTSURGERY时人工心肺机代替了人体心脏的泵血功能及人体肺脏的气体交换功能,Definition：人工心肺机定义,5,第一节体外循环发展简史,人工心肺机（Heartlungmachine）:体外循环装置Extra-CorporealCirculationBypassCirculation,6,心脏内腔手术的手术环境,心脏直视手术：即打开胸腔、切开心脏并暂时阻断上、下腔静脉血流向右心房的流动，使心脏内处于无血状态。通常对生命体而言，静脉血流停止时间不得超过3-4分钟，否则将因缺氧而造成死亡。,7,低温法应用于简单的心脏手术,动物实验表明：将动物的体温降低，心脏的血流能暂时切断一个较长的时间而不致引起组织缺氧。低温法在临床上可应用于简单的心脏手术，获得成功。低温法缺点：1、产生心律紊乱，手术失败，造成死亡；2、血液阻断时间不能超过10分钟，短短的10分钟内不可能进行复杂的心脏手术。,8,人工心肺机发展的各阶段,Legallis于1812年提出：体内或体外任何脏器，都可用体外循环来维持生存，明确提出了人工循环的概念18世纪末和19世纪初的一些生理学家进行的实验证实了此论点的正确性。1828年Key利用静脉灌注法，使处于死亡中的肌肉恢复了应激性1848年Loebell作了体外灌注肾脏的尝试1848-1858年Brown-Sequard认识到要用氧合血液灌注脏器，他们灌注的离体动物的头能保持某些神经反射。,9,人工心肺机发展的各阶段,1885年VonFrey及Gruder制成第一套人工心肺机，将血液以薄膜形式分布在旋转的圆筒上完成血液氧合(表面暴露式)，并作了离体器官灌注,10,人工心肺机发展的各阶段,1890年Jacobe用手间歇地挤压放在动脉端的橡皮囊，使其产生波动血流灌注，并用动物肺进行氧合1910年Hooks研究了搏动性血液对肾脏的作用，强调了灌注中脉压的重要性,11,人工心肺机发展的各阶段,1916-1918年先后从动物的心脏和肝脏提取肝素，1936年达到在人身上应用的程度。A、B、O血型的发现，推动了体外循环研究工作的进展，使之进入更高的实验阶段1930年Tepebukuu通过多次动物实验，认为有可能应用体外循环的方法，以维持心肺功能1933年Banerott采用人工血泵和同种肺脏来维持动物体内的血流循环,12,人工心肺机发展的各阶段,1937年Gibbon在短暂阻断犬的肺动脉期间，用人工心肺机进行体外循环维持生命，引起医学界的广泛重视1944年Ko1ff及Berk发现血在盘卷型人工肾中被氧合，因而，设计了聚乙烯毛细管盘卷型膜式氧合器,13,人工心肺机发展的各阶段,第一例真正的临床：1953年Gibbon利用垂屏式氧合器和滚压式泵进行体外循环，为1例房间隔缺损患者成功地进行了手术修补，从而使心脏外科进入了一个新的阶段1956年美国、瑞典、英国和日本等国家相继在临床开展了心内直视手术，至1957年体外循环便在世界各地广泛开展,14,我国人工心肺机发展情况,1956年上海胸科医院和上海医疗器械厂协作设计了滚压式血泵和鼓泡式氧合器1957年制成第一台国产人工心肺机、先后于西安和上海开展了体外循环的动物实验1958年6月西安第四军医大学苏鸿熙用人工心肺机成功为6岁男孩施行室间隔缺损直视修补术58年上海胸科医院应用国产人工心肺机，在体外循环下成功为1例先天性肺动脉瓣狭窄患者进行了矫治术,15,我国人工心肺机发展情况,上械厂先后研制成型人工心肺机（垂屏式氧合器）和型人工心肺机（转碟式氧合器）80年代，上海、广州先后召开了两次全国体外循环设备技术交流会，对体外循环器械和灌注技术的发展起了积极的推动作用国外新型鼓泡氧合器的蓬勃发展，我国上海、天津、广州、西安和长春也先后试制成新型的鼓泡式氧合器，并成功地应用于临床,16,膜式氧合器,1958年，面积为25m2的膜式氧合器在临床为成人进行气体交换1957年发现硅橡胶膜对氧和二氧化碳有特别高渗透性，其生物相容性好，促进了适用于临床常规使用的膜式氧合器的发展和商品化膜式氧合器已由25m2，减少到2.5m2。微孔Teflon膜（聚四氟乙烯）或空心聚丙烯微纤维，仅0.8m2的交换面积，气体交换效果远远超过了硅橡胶膜，能满足成人气体交换。,17,离心泵（灌注用）,离心血泵：出现于60年代作用原理：利用离心力作为动力，驱使血液流动特点：创伤小、安全可靠、操作简便,18,XF-4A型人工心肺机,19,上械厂人工心肺机,20,工作原理,将上下腔静脉或右心房的静脉血通过管道引出，流入氧合器(即人工肺)进行氧合，再经过血泵(人工心脏)，将氧合后的血液输入动脉系统，以维持机体在循环阻断时的生理功能。如此血液不经过自体的心肺进行氧合和组织灌注的过程，称为心肺转流（心肺旁路），亦称为体外循环。,21,泵血功能：用人工心肺机来维持心脏泵血功能气体交换功能：用人工心肺机来维持肺脏的气体交换功能，给术者提供一个心脏停搏状态下安静无血的手术野，进行心脏及血管的手术治疗,人工心肺机的作用,22,人工心肺机基本设备,血泵及其调控仪氧合器(人工肺)热交换系统动、静脉插管及管道血液回收及过滤装置监测装置等,23,人体自身的血液循环,24,循环回路07j3,25,循环回路1,O2-MINUSSIDE,O2-POSITIVESIDE,排空,吸引,26,动脉泵,循环回路2,27,28,血泵07X3,血泵的主要作用是：代替心室的搏出功能、手术中失血的回吸、心脏停搏液的灌注一台完整的体外循环人工心肺机系统应由45个泵头（pumphead）以及其它装置设施共同组成,29,血泵及控制面板图,血泵,血泵控制部分,30,血泵分类,按结构可分为：指压式泵、往复式泵、滚柱式泵和离心泵等。按其使用的目的分为:动脉泵、静脉泵、吸引泵和灌注泵,31,滚柱泵,滚柱泵构成：泵头、泵控制面板、电气传动装置,32,泵头的功能,传动装置:蜗杆蜗轮、皮带轮、低速电机传动方式：电机旋转运动通过（蜗杆蜗轮、皮带轮、或直接）传入泵中心轴，带动与中心泵轴相连接的两个自行运转的滚柱，在大于半圆形的泵槽内作旋转滚动，推动血液向前流动。,33,血泵图,34,主轴传动机构,35,泵头的相关问题,流向、流量、流速、泵压、管夹、泵槽、泵盖、手动装置,36,流向,滚柱与泵管的接触应为闭合式，以保证单向血流。较好的泵头不仅可使血流作正向流动，还可由操作控制进行反向流动。,37,血液流向图,血泵主轴,38,流量,流量应有较大的范围，一般在06000mlmin，便可满足各种体重的灌注（co的概念）。泵要求在一定阻力范围内不改变流量，在低流量和高流量时均应稳定。07J4,39,流速,泵管内径的粗细、泵管弹性、泵槽直径、泵的转速及泵管的出入口大小，均会影响血流通过的速度和血液破坏的程度。在高流量时，泵速和流量呈线性关系。,40,泵压,要求：无过度挤压、无反流，取决于滚柱和泵槽之间可调的精密度；泵管壁厚薄均匀，误差小。,41,调节滚柱张紧度,42,管夹,泵管夹固定泵管：既不改变泵管内径又能夹紧泵管，防止在滚柱的反复推动下产生滑移而影响血液灌注泵管固定夹：固定准确、操作简单、使用方便。,43,管夹图,44,泵槽,内壁一般为优弧半圆形或圆形要求内壁光滑无毛疵。无须密闭，易于清洗和擦拭,45,泵盖,泵盖：泵运转中起保护作用，防止液体或异物溅入泵内损伤泵管。泵盖要求：透明、便于观察滚柱运转情况。有的泵盖有安全保护装置，在泵头启动运转时，揭盖则泵停止运转。,46,血泵的结构分析,47,手动装置,手动装置作用：停电时继续运转维持循环。方向：滚柱泵的手摇柄一般仅能逆时针方向转动,48,控制面板,一般的心肺机血泵上的控制装置为：电源开关、流量旋钮、流量显示、转速显示、管径选择、指示灯、反向转流开关、搏动控制开关,49,按键式或触摸式开关。有的泵为保证安全防止错误操作，进行双指按压触摸启动。电源开关均配有保险装置，以防电压不稳时将泵烧坏,电源开关,50,一般顺时针方向为增大流量在同等流量时，各泵头流量旋钮旋转的弧度不同，灌注师应了解熟悉所使用的旋钮，以便灵活操作,流量旋钮,51,一般机内电脑计算流量是以硅橡胶泵管或聚乙烯塑料管的内径为标准，每转搏出的量与转速的乘积即为每分钟的流量（相当于CO计算，补充计算公式）但两种相同内径的泵管，由于其弹性和管壁不同，实际流量可不同。,流量显示/转速显示,52,转速显示,转速显示可以间接地显示流量流量或转速：一般可由选择开关同时控制和显示,53,管径选择,不同管径（内径）的泵管在同样转速下，其流量不同。因此，在使用时，应根据实际应用的泵管口径将选择旋钮指向所用的型号。管径有英制和公制两种。,54,指示灯,电源指示灯，有的机上还有转向或转速指示灯。指示灯往往与开关合并在一起。,55,反向转流开关,一些心肺机具有反向旋转滚柱的功能为了防止误操作，在开关上增加了保护措施。注意：反向运转时，将流量旋钮调至零，关闭正向流量开关后再启动反向开关，同时调节流量旋钮,56,搏动控制装置07j5,带有搏动性能的泵具有搏动控制开关。在启动搏动开关之前，根据情况选择搏动延迟时间和搏动比率以及触发型式等。应注意：在非搏动与搏动之间的转换时流量的改变，尤其在由搏动改为非搏动时，流量增加，谨防泵空贮血室。,57,心肺机系统,除基本组合外，还附加一系列的监测系统。泵头不仅可用于平流灌注，还可进行搏动灌注。监测系统可监测小气泡、血位、出现情况报警或停泵。有计时、测温、热交换水箱等附属设备,58,离心泵(灌注泵),工作原理,离心泵泵头的磁性后室与带有磁性装置的驱动马达相互磁性连接;驱动马达高速旋转，带动泵内结构高速旋转，产生涡流和离心力，推动血液前进。,59,两种常用的离心泵：,Bio-Medicus离心泵Delphin离心泵,60,Bio-medical离心泵泵头,61,Isoflow离心泵泵头,62,离心泵流量传感器的传感方式,超声法：Delphin离心泵的传感器是通过换能器发射超声信号到达红细胞后，再折回到接收器，多普勒计通过对流速有关的超声信号反馈，确定其血流速度电磁法：Bio-Mid和Isoflow离心泵的传感器均为电磁性传感器。当血流通过时的磁场变化而测得血流量,63,离心泵滚柱泵,血液破坏；压力形成；流量反应；气泡传输；灵活性；安全性；流量传感方式；操作；费用。,特点比较,64,血液破坏的比较,离心泵和滚柱泵对血液破坏程度不同，在转流超过6小时具有统计意义，16小时后离心泵的溶血显著小于滚柱泵转流40h，两种离心泵溶血性无显著差异Bio-Med和Delphin泵对血液损害方面差别：2、4、6L/min三种流量中，Bio-Med的血浆游离血红蛋白小于Delphin泵2、4L/min两种流量中，血小板计数Delphin泵略大于Bio-Med泵,65,压力形成的比较,离心泵属非阻闭性，故其最大正压的产生受到限制。如Delphin泵，最大转速并钳闭其输出管时，所产生的最大压力仅为93kPa(700mmHg)，该压力不足以使动脉泵管崩脱。,66,压力形成的比较,对滚柱泵管：钳闭其输出端，则可能使泵管崩脱或破裂压力损伤：离心泵限制过高压力的特点，可避免损伤。如当动脉插管内血流撞击动脉壁时，滚柱泵则按其设置的流量持续灌注，过大的压力可能导致主动脉壁的损伤，而离心泵则不会产生损伤,67,血流量比较,离心泵为非阻闭性，流量随循环路径和人体循环阻力变化。同样转速下，体循环阻力的不同，流量可有200-400ml/min的变化；当阻力升高时，流量适当地降低；阻力降低时，流量又适当地升高。灌注师能较好地了解病人的情况，及时给予调整和处理；滚柱泵对阻力变化无任何反应。,68,气泡传输比较07X4,离心泵不会将大量气体泵入体内。泵头血流入口处为涡流中心，压力较低，进入的少量气体可储存在内滚柱泵一旦空气进入时，则不可避免地泵入循环路径，产生气栓的危险,69,灵活性比较,离心泵（包括马达）体积小，具有移动性，使用方便，可架置在病人身旁，充分缩短循环路径，既减少了异物界面，又可在较高流量下，不用或少用肝素滚柱泵泵头与控制部分连为一体，循环路径长，必须肝素化,70,安全性比较,离心泵内壁光滑，血液破坏小，不产生过高的压力和防止泵入大量气泡的特点，大大提高了灌注的安全性滚柱泵则有因泵管磨损或压力过高等因素产生泵管毛刺、颗粒脱落、破裂、崩脱和泵入空气的危险,71,流量传感方式比较,Delphin离心泵的流量传感器方式为超声多普勒、非侵入性重复使用的探头，准确度在10以内。Bio-Med离心泵传感方式为侵入性一次性使用的电磁流量探头，需手工校正调零。滚柱泵则由机内电脑通过计算滚柱转速与泵管内容量的乘积而间接得到。,72,操作和费用比较,操作：离心泵本身操作简单、安全。但因其非阻闭性的特点，在某些操作观念上与滚柱泵有很大的不同费用：离心泵头均为一次性使用，其消耗品费用远高于泵管。因此，在使用上，除考虑离心泵的优点，还应考虑经济因素,73,氧合器（Oxygenator）：将进入其内的静脉血中的二氧化碳排除，使氧分压升高而成为动脉血的一种人工装置。,74,人体肺的基本情况,人体肺：肺泡、毛细血管构成的高效气体交换器官。人体肺有3亿个肺泡。肺泡总面积6080甚至200m2实际上，具有巨大表面积、又对气体高度通透性的肺泡、毛细血管是肺部气体完成交换的重要保证。,75,氧合器型式,氧合器按设计原理可分为三种类型：血幕式、鼓泡式、膜式目前临床上常用鼓泡式和膜式氧合器,76,膜式氧合器,77,膜式氧合器,78,鼓泡式氧合器,通过发泡后再去泡而达到氧合目的。为了增加气体与血液的接触面，气体以气泡的形式直接注入血液中，气体的交换位于气泡的表面。如1ml气体变为12l的气泡，109个气泡，表面积达4830cm2，增加了气体交换的面积氧合器气泡越多，气泡越小，氧合效果越好。,79,材料,氧合器外壳：非一次性使用多为有机玻璃；一次性使用的多为聚乙稀、聚碳酸脂、聚苯乙稀等。氧合器内芯：目前最常用的为聚氨脂海棉、尼龙网或涤纶微孔滤网。发泡装置（气体分散器）：钛、聚乙稀、有机玻璃或玻璃等。,80,分类,根据质地不同可分为袋式、桶式根据气泡分散性能分为：中泡、微泡。根据氧合能力分为：大、中、小号,81,鼓泡式氧合器工作原理,鼓泡式氧合器的功能可分为：氧合、消泡、过滤、贮血和变温。,82,鼓泡式（BO）氧合器的原理,气体分散器,83,氧合,氧合部分是气体交换的主要场所。氧合指氧气通过气体分散器（微孔结构），与回流到发泡室内的静脉血进行充分混合的过程。,84,气体分散器、氧合能力,气体分散器：为钛粒高温热合而成，孔径大小不等，仅允许气体通过而液体和血不易通过。影响氧合效果的因素：气泡形成的大小和数量；氧合室的容积大小和长度；应用的氧分压；氧气在血液中搅拌的能力；氧合器的扩散能力,85,消泡,消泡是静脉血与氧气混合形成气泡后再进行消除的过程，也是氧合器的关键部分之一。,86,消泡剂、材料材料,消泡剂：常用硅油消泡剂。可将硅油与乙醚混匀后，均匀地喷洒在消泡物上。消泡材料：聚胺脂泡沫海绵、不锈钢丝或尼龙丝网等，最常用的为聚胺脂泡沫。,87,与消泡有关的问题,消泡场所消泡材料去沫剂涂抹消泡部分与贮血室连接消泡的性能,88,消泡场所：要求,应该允许具有一定流速（流量）的经过氧合的泡沫血通过的能力消泡材料应具有一定的面积，使泡沫血均匀通过,89,消泡材料,消泡材料：尤其是聚胺脂泡沫海绵的孔径对血流阻力有一定影响，特别是当孔径过小且去沫剂涂层厚或不均匀时，易使血液贮留在氧合室内,90,去（泡）沫剂,去沫剂涂抹过多，因血流冲击易脱落，形成微油滴，当无良好的过滤系统时，有产生栓塞的危险,91,消泡部分与贮血室连接/消泡性能,当消泡部分与贮血室连接不严密时，易使气泡进入贮血室，微气泡易随血液泵入到患者的体内，有形成气栓的危险消泡的性能随其流量增大和时间的延迟而降低,92,过滤,对氧合器收集的血液再泵入体内时进行过滤，是防止机体微栓塞的重要环节之一。理想的过滤应当既能有效地滤过血液中的微气泡和其它颗粒物质，又对血液成分无损害。,93,过滤材料,过滤网材料：国内常采用锦纶筛网，40-60m。亦有用尼龙或涤纶织物等过滤网应包裹在去沫海绵之外并保证一定的过滤面积；低阻力，能使重力引流保持通畅，又能尽快地滤过以保证灌注流量,94,滤过作用,减少脑和神经系统、肺等重要脏器栓塞的并发症；进一步增加消泡功能，延迟微气泡通过时间。,95,贮血,鼓泡式氧合器的最后部分均为贮血室，用以储存去泡后的血液(即氧合过的动脉血）。在动脉贮血库内储存一定量的血液对体外循环灌注是一种安全保障。,96,贮血器,97,贮血器,98,贮血室要求：,进入贮血室内较大的气泡能在输出前浮出。通过贮血室的血流应平稳，尽量减少湍流。灌注流量较高时，在贮血室内的血液亦应较多。,99,鼓泡式氧合器要求总结,减少氧气与血液直接接触造成血红蛋白变性；血液接触面要十分光滑；材料应具有高度稳定性和良好的血液相容性；具有良好的氧气和二氧化碳的交换性能；合理的构型、尽可能一次性使用；安装、操作和控制简便，且易消毒灭菌,100,膜式氧合器,膜式氧合器(MO)是现今最接近人体生理状况的一种氧合器。其气体交换是通过一层可透气的高分子膜进行的。其特点是气血不直接接触仿生性较好，目前在临床得到越来越广泛的应用,101,膜式氧合器,102,膜式氧合器的材料,外壳：聚丙烯及聚碳酸脂等。膜：有聚丙烯、聚四氟乙烯、硅橡胶等。最常用的为聚丙烯。膜的材料条件：生理毒性小，血液相容性好；氧传送快，二氧化碳弥散好；抗张力，不易渗透或破裂。,103,膜式氧合器的类型,根据基本结构分为：无孔膜型（非中空纤维式）微孔膜型（折叠膜式、中空纤维膜式）根据血流路径不同分为：血走中空纤维内和外两种,104,中空纤维膜式氧合器,气体交换部分由许多根中空纤维组成，有17万根不等。纤维数量和长短则根据膜的透气率及所需的氧合面积来确定。血从纤维外通过的阻力和跨膜压差小，气体交换性能好。在减轻血液损伤和提高气体交换能力的同时,又降低了血与异物接触的表面积和预充量。,105,氧合原理07X5,气血不直接接触。气体通过很薄的膜向血中弥散，这层膜就象肺内的血气屏障，只能让气体自由通过而不允许液体（血液）渗透,106,气体交换07J6,MO的氧气和二氧化碳输送率取决于：膜的表面积膜的性能、取决于材料的性能膜内两种气体的弥散性和溶解度,107,热交换系统,体外循环热交换系统的二个部分:直接与血液接触而执行变温功能的变温器为变温器提供冷、热水源的驱动装置(变温水箱)。,108,内部结构,109,变温,变温是对体外循环中血液降复温的部分。目前较先进的氧合器变温部分都与其它部分组合为一体，这样既可达到变温目的又不增加预充血量。变温材料：不锈钢或环氧树脂涂层的铝管变温装置多置于氧合器的静脉端或在氧合过程中,110,变温器,111,变温器,112,变温器,影响热交换器变温效能的因素有：有效热交换面积；原材料的导热性；血和水的温差；血和水流的方向及流速；血流阻力。,113,变温器种类,体外循环所使用的血液变温器种类很多，依据其设计及应用的不同而分为：分离式血液变温器与其它部件相结合的变温器,114,变温水箱,变温水箱:提供足够水流量。全自动变温水箱具有自动制冷、制冰、加温、温度监测及显示、温控报警等多项功能。,115,监测系统06X4,心电图监测血压监测（动脉压、中心静脉压及左房压）血气及电解质监测体温监测血液平面监测气泡探测器应急电源（双重电源）,116,产品介绍,产品介绍,117,XF4A型人工心肺机,XF4A型人工心肺机是天津市医疗器械研究所研制的。其各项指标符合国家标准，在国内处于领先水平，部分指标达到国际水平。该机采用高级防锈材料，结构可分体、组合，一般配备有四个平卧式双滚柱滚压泵，体积小巧。主要用于各种手术及急救时体外循环和局部转流,118,血泵特点,血泵结构设计合理，体积小，精度高，操作简便，兼容性好。运转平稳、可靠、噪音低、血液破坏小控制电路设有多重保护措施，独特的管道夹可固定任何管径的泵管，泵头设有安全锁装置。,119,主要技术指标,转速调节范围：0-250rpm，实际最低转速为0.3rpm流量显示范围：0-9.99升分显示选择范围：8、10、12输入电压：DC24V功率：200W,第二节体外膜肺氧合（ECMO）,体外膜肺氧合是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效的支持，使心肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间。,基本结构血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供养管、监测系统。,（一）原理和方法,运用ECMO期间，心和肺得到充分的休息，而全身氧供和血流动力学处于相对稳定的状态，此时，膜肺可进行有效的二氧化碳排除和氧的摄取，体外循环机使血液周而复始地在机体内流动。这种心和肺支持的优越性表现在：（1）有效地进行气体交换及有效的循环支持；（2）长期支持灌注为心肺功能恢复赢得时间；（3）避免长期吸入高浓度氧所致的氧中毒；（4）避免机械通气所致的气道损伤；（5）ECMO治疗中可用人工肾对机体内环境如电解质等进行调节。,循环建立途径,1周围静脉-动脉转流从股静脉插管至右房，将静脉血引到氧合器中，氧合血经泵管从股动脉注入体内。此法可将80%回心血流引至氧合器，降低肺动脉压和心脏前负荷。缺点：从股动脉逆行灌注，冠状动脉和脑组织有可能得不到充足的供血。另外肺循环血流骤然减少，使肺血淤滞，增加肺部炎症和血栓形成的危险。此法血流非搏动成分多，对维持稳定的血流动力学有一定困难。,中心静脉-动脉转流这是目前最常用的方法。通过颈内静脉插管至右房将血液引流至氧合器，氧合血通过颈动脉插管至主动脉弓输入体内。当流量达到120ml（kgmin）时，心脏即处于休息状态。此法可降低肺动脉压力，所以对人工呼吸的依赖性小，适用于严重的呼吸衰竭的患者。缺点：血流非搏动灌注成分多，血流动力学不易稳定；插管、拔管操作复杂，特别是拔管后结扎一侧颈部血管，对今后的脑发育有潜在的危险。,3周围静脉-右室转流从股静脉插管至下腔静脉的近心端或右房，引出的血液经氧合后输入颈内静脉。此法不能提供充分的氧合血，心脏的前负荷不能有效地降低，需要较高的FiO2和高流量的机械通气才能维持机体的氧供。但操作简单，术后不需要结扎动脉，适用于无心功能不全的呼吸衰竭患者。主要缺点是对心功能无辅助作用，新生儿重症呼吸衰竭时不宜使用。,(二)ECMO的适应症和禁忌症,1适应症可逆性呼吸衰竭患者均可考虑用ECMO，如急性休克、误吸、严重损伤、感染等造成的呼吸功能不全。在ECMO治疗中，心肺损伤的可修复性是ECMO成功的关键，所以一旦适应症明确应尽快行ECMO。（1）ECMO用于呼吸支持的指征：1）肺氧合功能障碍：pao2小于50mmhg或肺泡-动脉氧分压差大于620mmhg。2）急性肺损伤后，pao2小于40mmhg、ph小于7.3达2小时。3）人工呼吸3小时后，pao2小于55mmhg、ph小于7.4。4）人工呼吸出现气道压伤。,.ECMO的禁忌症（1）首先是出血危险。ECMO时需肝素化，加上运转过程中凝血因子被消耗，所以对于出血的或有出血倾向的病人是危险的。（2）长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变，所以单纯机械呼吸治疗已长达7天者为相对禁忌症，长达10天者为绝对禁忌症。因为虽然ECMO可对病人的心肺进行有效的支持，但不能治愈肺的不可逆损伤。（3）严重的先天性肺发育不良、严重膈肌发育不良的患者也难以用ECMO纠正其先天性缺陷形成的呼吸病症。（4）合并心肺以外其他重要脏器严重损伤或畸形与ECMO的死亡有密切关系，如中枢神经损伤、肝功能不全、肾功能不全、一侧肾缺如、马蹄肾等均不宜行ECMO。（5）体重小于2000g，或胎龄不足32周的新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高达94%也是ECMO的禁忌症。,1.开始阶段（1）ECMO运用前要进行充分的准备，对ICU或手术室的空气严格消毒。并组成精干的医疗护理小组。（2）ECMO插管前护士按医嘱静脉给予潘龙或司可林等肌松剂，同时静脉推注吗啡、局部注射利多卡因以达到镇痛效果。（3）插管：新生儿一般在颈右侧切口暴露颈总动脉和颈内静脉。给肝素100ug/kg后，动、静脉分别插管。动脉管尖端应达到主动脉弓，静脉管尖端应达到下腔静脉的心脏开口。并通过X线确认管子位置。（4）ECMO运行后，护士应严密监测心率、心律、血压、中心静脉压及动脉血气、血清电解质等，每15分钟测量并记录1次。灌注医生调节流量，直到循环稳定、酸碱电解质恢复平衡，使ECMO平稳的进入支持阶段。,2支持阶段（1）用低压低频的机械辅助通气方式，使肺得到充分休息。呼吸机的设置为：峰值压力(2024cmH2O),呼吸频率（1015次/min）,FiO2为0.21.为防止肺不张，可加PEEP（35cmH2O）.对一些肺部已有气压伤的患者，可不用呼吸机辅助。（2）连续监测混合静脉血氧饱和度，使其维持在65%75%。（3）每小时监测动脉血气及电解质，通过调节膜肺FIO2控制PO2在80120mmhg，调节通气量控制PaCO2在3545mmhg，及时纠正电解质紊乱。（4）每小时给肝素3060u/kg，使全血激活凝固时间维持在200250s。每4小时监测血象，维持血小板计数为51097109/L、HCT35%左右。（5）持续监测并维持动脉平均压在5060mmhg，尽量少用或不用血管活性药。（6）监测并保持体温在3536C。温度如太高将增加氧耗；温度如太低易发生凝血机制和血流动力学紊乱。（7）长期肝素化或气管插管可使口腔、鼻腔出血，护士应经常清洗上述部位。经常给患者翻身，预防褥疮。（8）严格无菌操作，每日更换并严格消毒呼吸机管道，每日行口鼻咽腔冲洗2次；使用预防性抗生素预防感染。ECMO中膜肺可出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞等功能障碍，严重时应及时更换膜肺。（9）每日补充能量57kcal/kg，并根据cvp、皮肤弹性等适当补充液体。,3终止阶段当ECMO循环流量仅为患者血流量的10%25%，并可维持代谢正常时，应考虑停止ECMO。如病人终止ECMO13小时内情况稳定，即可拔除循环管道；如继续终止小时，病情稳定可逐渐撤离呼吸机。发生下列恶性情况也应终止：不可逆脑损伤其他重要器官严重衰竭顽固性出血肺部出现不可逆损伤,（四）的并发症与护理,.出血ECMO一般要全身肝素化，如发生严重出血将危及病人生命应及时终止ECMO。护理上密切监测ACT和血小板计数。ACT小于300s，血小板高于10109/L,不易发生出血。如血小板低于5109/L,应及时补充新鲜血浆或血小板；如ACT大于300s，应停用肝素，直到ACT恢复正常范围。2.脑损伤ECMO大多经颈动、静脉插管建立体外循环，撤除后需结扎颈部血管，可能引起脑血流变化，对脑组织有一定的损伤，部分患者出现发育、神经运动异常以及脑电图改变等后遗症。护理上应该注意观察患者瞳孔、神志、肢体活动等方面的变化，必要时应降低头部温度以减少脑部耗氧量或行脱水治疗。3.血栓ECMO运行中凝血功能发生很大变化，与应用肝素、血液与异物表面接触、血小板活性物质释放和凝血因子被消耗有关。4.其他并发症如心功能衰竭、感染、迷走神经或（和）喉返神经损伤、胆结石等。,第三节主动脉内球囊反搏,主动脉球囊反搏术,将一个体积约40cc的球囊通过股动脉穿刺，放置到降主动脉左锁骨下1-2公分处，球囊介于左锁骨下动脉与肾动脉之间，通过主动脉内球囊反搏泵驱动，在舒张期开始充气，增加冠脉灌注，在舒张末期放气完毕，降低后负荷的一项手术。主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助装置。,冠脉解剖,LM,LCX,RCA,LAD,PD,反搏原理,球囊位置,Topump,左锁骨下动脉,降主动脉,肾脏,放气,充气,85%阻塞,IAB阻塞面积,ACATTM1的显示面板,辅助比率调节,放气时机调节,压力测量游标调节,充气时机调节,触发模式选择,ECG,AP,泵开关,警报,打印,气量调节,IAB导管选择,导管部分,穿刺部分,IABP操作快速上路,1.HcheckHelium2.EconnectEKGsignal3.AconnectAPsignal4.RreliabilityEKG&AP5.TTriggerMode&Timming,I.PowerOn打开电源,II.PatientConnect病人连接,III.PumpOn启动泵,1.HcheckHelium检查氦气,氦气量,氦气供应,在反搏中更换氦气时无需中断反搏，即可自动填充开机后，自动执行排气动作每次反搏后检测充气气量及压力只要接上ARROW的导管接头，机器自动测知球囊容积球囊气量以0.5cc为单位精确调整，调整范围0-50cc,2.EconnectEKGsignal,心电信号,自动检知导联类型及选择最低40v