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文档简介

肝硬化病历分享,病历回顾,病人基本信息： 张某某，M，81Y，退休主诉：呕血黑便1小时入院诊断：消血待查，食管胃底静脉破裂？过去史： 肝硬化史，高血压史，前列腺增生史,现病史：,患者当日凌晨1点无明显诱因下出现呕鲜血1次，量约300ml，解柏油样大便5次，每次量约200ml，无腹痛腹胀，无胸闷气促，无发热等不适，遂至我院急诊就诊。 入急诊后再次出现呕血，量较前明显减少，解黑便数次，给予补液、输血、止血等治疗后拟“消化道出血”收住入院。,急诊检查部分结果：,急诊CT结果：,住院第二天 0800,昨日I/O：2050/1250ML,晨血化验结果：,当天下午1500,0600-1500尿量共250ml，今班内进量1800ml大便未解,通知主管医生大家觉得该病人发生了什么情况？,某医生，你的7-1床肝硬化消血的病人腹胀，小便量也很少耶，要不要处理啊？,可能原因：,消化道再出血？有效循环血量不足（体液不足，胸腹水形成）？急性心衰？ 。,急诊血结果：,1630,急诊血常规示：HB8.3g/dl通知主管医生，医嘱予速尿10mg静推ST,1700,全腹部持续性胀痛4分，尿量30ml腹隆明显，触诊略硬再次通知主管医生,思考：,病人到底发生了什么？,床边BUS提示：,1.腹腔少量积液；2.附见膀胱内大量液体储留。,腹水也不多啊？怎么回事？,啊，是膀胱大量积液啊？哦，有前列腺增生的呢！,哦！原来是尿潴留啊！,留置导尿， 1000ml，予夹管腹胀明显缓解,反思,评估不全面，惯性思维；着重了“点”，未关注病人“整体”；关注了病人的进出量，尤其是尿量，但未关注次数和频度（仔细询问发现该病人250ML小便解了近10次呢。）,我们的行动：,系统评估记进出量：随时关注并准确记录（量，次数等）整体护理：本次入院情况及过去史汇报医生(特别是值班医生）：先评估再汇报，并客观反馈评估结
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