icu病房中的压疮护理

ICU压疮的护理,华山医院宝山分院刘垒,压疮定义,压疮又称压力性溃疡，是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，组织缺血缺氧，进而发生的溃烂和坏死。压疮的发生不仅加重了患者的病情，延长了疾病康复时间，严重者甚至引起继发性感染、败血症等，进而危及患者生命。,压疮定义,压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或复合压力、摩擦力而导致的皮肤和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处，有很多相关因素或影响因素与其相关。 美国国家压疮咨询小组 WCET,2007年第27卷第3期,压疮发生率(国外有关资料统计),住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%据报道称，在国外ICU发生率在41% 左右,压疮发生机理,目前公认的四种因素 压力因素 营养障碍 潮湿 年龄,（一）压力因素,1、垂直压力：是引起压疮的最主要原因，如长期卧床、长期坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等。2、磨擦力： 如在床上活动、被动改换提位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤后受、潮湿污染 、而发生压疮。3、剪切力： 是由磨擦力和压力相加而成，如病人平卧抬高床头时，身体下滑与床铺之间产生摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。,（二）营养障碍,全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。,（三）潮湿,皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。,（四）年龄,一般老年在70岁以上,ICU常见问题,临床特点：病情危重置管较多被动体位循环衰竭导致皮肤湿冷、微循环差大量抗生素使用导致菌群失调,护理问题：压疮大便失禁引起皮肤问题引流液对皮肤的影响各种管道对皮肤的影响刺激性药物引起输液局部疼痛、静脉炎约束带固定肢体对皮肤的损伤,ICU压疮的发生是普通病房的2-3倍！,预防重于治疗,国内观点,压疮完全可以预防，提出院内压疮发生率为0实行床边挂翻身卡，标明病人的卧位及翻身时间以便检查。实行压疮报告制度，便于护理部质控小组管理。常规要求对受压部位进行定时按摩。,国外观点,护理不当确能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当积极评估病人情况是预防压疮关键的一步要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析,评估-积极的评估是预防压疮的关键,评估三部曲：,第一步：评估是否属于危险人群,第二步：对属于危险人群进行危险因素评估,第三步：进行局部评估,ICU压疮的危险因素评估表,Braden压疮评分量表Norton营养评估量表Douglas压疮易患因素量表Andersen量表Waterlow量表Cubbin量表Jackson量表,压疮分期（Shea分期）,各级处理原则,压疮的治疗根据伤口的不同颜色采取不同护理措施,清创,促进肉芽组织生长吸收伤口渗出物,促进爬皮,伤口愈合分期,正常伤口愈合过程,伤口收缩与止血清除坏死组织,炎症期,修复期,成熟期,肉芽组织形成,上皮化,毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型,传统方法处理伤口的弊病,伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤患者疼痛,现代伤口治疗新理论湿润性愈合环境理论,Winter博士1962年最先在动物实验中发现，湿润性愈合环境的愈合速度要比暴露伤口的干燥愈合环境的愈合速度快一倍随后Hinman博士1963年首次在人体伤口处理中得出同样的结论,湿润性愈合环境的优点,保持湿润，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解保持、促进多种生物活性因子的释放有利于细胞增殖分化和移性，加速肉芽组织的形成不增加伤口感染的危险敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时的再次性机械性损伤减轻疼痛,褥疮,渗出较多的外科伤口,便失禁引起的皮肤破溃,输液外渗造成局部坏死破溃,临床护理工作中常见的慢性伤口,压疮的治疗根据伤口的不同颜色采取不同护理措施,清创,促进肉芽组织生长吸收伤口渗出物,促进爬皮,压疮的治疗,压疮的治疗 结果 - 1个星期,压疮的治疗 结果 - 2个星期,压疮的治疗 结果 - 1个月,预防措施：（一）避免局部组织长期受压，常更换卧位，一般2小时翻身一次，必要时30分钟点翻身一次，建立床头翻身卡，在各种卧位时，采用软枕、气垫，垫圈充气应1/22/3满，不可充气过，还可采用翻身床、气垫床、水床等。（二）避免磨擦力和剪切力。平卧位需抬高床头，一般不应高于30，协助翻身，更衣，换床单时，一定要抬起病人身体，避免拖拉，等动作。使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫，防止擦伤皮肤。,（三）保护病人皮肤根据需要每日用温水清洁皮肤，对易出汗部位可用爽身粉，大水便失禁者应及时擦洗和更换。不可让病人直接卧于橡胶单或料布上，床铺应保持清洁干燥、平整、无碎屑。我科一般是长期卧床的老年患者，应每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，减少压床发生。,（四） 背部按摩：促进皮肤的血液循环，防压疮等并发症的发生。（五）增进病人营养：良好的膳食是改善病人营养状况，促进创面愈合的重要条件。（六）鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。,压疮的分级国际分级方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)标准分级Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛,Stage 1:,局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。,Stage 2,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,Stage 3,全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。,Stage 4,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。,不可分期,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,I期预防及治疗,1.增加翻身次数,避免局部过度受压；2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；3.改善局部血液循环：赛肤润 避免拿捏按摩,压 疮 二 期 如 何 处 理？,此期应保护皮肤,避免感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。,压 疮 二 期 如 何 处 理？,创面无破损或渗液少- 皮肤状况良好：水胶体敷料/安普贴或安普贴薄膜- 皮肤状况较差： 泡沫敷料优洁或 脂质水胶敷料优拓换药间隔 2-7天,坏死溃疡期护理原则:,1.去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。 2. 感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,必要时植皮修补缺损组织。4.解除压迫,保持局部清洁、干燥。,压疮期、期创面的清创,彻底清创 去除坏死组织切痂和切开引流 换药间隔 24小时。 清创的目的：- 除去细菌