第13章--肝功能不全患者的临床用药.ppt

第十三章肝功能不全患者的临床用药,肝脏是药物进行生物转化的主要器官，当肝功能不全时，药物的体内过程会产生明显变化，进而影响药物的疗效或毒性。因此肝功能不全与临床用药的关系在药物治疗中颇受关注，如何对肝脏疾病患者实施合理用药，达到满意疗效而减少不良反应是一项重要课题。,本章内容,第一节肝功能不全的病理生理特点,第二节肝功能不全对药动学和药效学的影响,第三节肝功能不全患者临床合理用药,肝脏损伤,轻度肝损伤,肝功能不全,肝衰竭,肝功能不全：如果肝损害比较严重而且广泛，将引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁分泌和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变。,肝衰竭：严重肝功能损害，肝脏不能消除血液中有毒的代谢产物或引起物质代谢平衡失调，产生中枢神经系统功能紊乱。主要表现为肝性脑病和肝肾综合征等。,第一节肝功能不全的病理生理特点,一、物质代谢障碍,二、门静脉高压和门-体侧支循环的开放,三、生物转化功能障碍,四、胆汁分泌及排泄障碍,五、凝血功能障碍,六、免疫功能失调,一物质代谢障碍,（一）糖代谢障碍：低血糖,（二）蛋白质代谢障碍：合成减少,（三）脂质代谢障碍：血中胆固醇升高、肝内脂肪蓄积,（四）水、电解质代谢紊乱,二门脉高压和门-体侧支循环的开放,门脉高压,肝硬化时由于肝小叶结构破坏、再生结节形成、胶原纤维增多等原因，对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高。,门-体侧支循环,门静脉系统和腔静脉系统之间存在许多交通支，当门静脉压力增高时，血液通过门-体侧支循环进入腔静脉系统，并因此造成侧支血管血流量增多而发生曲张。,三生物转化功能障碍,（一）药物代谢障碍,（二）解毒功能障碍,（三）激素灭活功能减弱,四、胆汁分泌及排泄障碍,肝细胞负责胆红素的摄取、运载、酯化、排泄等功能。当肝功能不全时，胆红素的上述任一环节发生障碍，均可产生高胆红素血症。肝细胞可通过各种载体摄入、运载和排泄胆汁酸。肝脏对一些内源性或外源性有毒物质的排泄，必须经过肝细胞的摄取、生物转化、输送及排出等一系列过程。,五、凝血功能障碍,肝细胞可合成大部分凝血因子、重要的抗凝物质如蛋白G、抗凝血酶、纤溶酶原、抗纤溶酶等。此外，很多激活的凝血因子和纤溶酶原激活物是由肝细胞清除，因此肝功能不全可导致机体凝血与抗凝血平衡紊乱，血液凝固性降低，是肝病患者出血倾向的重要原因。,六、免疫功能失调,库普弗细胞（kupffercell）是存在于肝窦内的巨噬细胞，可吞噬清除来自肠道的异物、病毒、细菌及毒素等，并参与清除衰老破碎的红细胞以及监视杀伤肿瘤细胞。当肝功能不全时，常有免疫能力低下，易发生肠道细菌移位及感染等。,第二节肝功能不全对药动学和药效学的影响,一、肝功能不全对药动学的影响,二、肝功能不全对药效学的影响,一肝功能不全对药动学的影响,（一）吸收异常,（二）表观分布容积增大,（三）肝脏代谢能力降低,（四）药物排泄量降低,二肝功能不全对药效学的影响,（一）对药物敏感性增高,（二）对药物的反应性降低,（一）对药物的敏感性增高,镇静催眠药：苯二氮卓类,除极化型肌松药：琥珀胆碱,中枢镇痛药：吗啡、哌替啶,抗凝血药：华法林,（二）对药物的反应性降低,袢利尿药,前体药物：泼尼松,受体激动药：异丙肾上腺素,第三节肝功能不全患者临床合理用药,一、肝功能损害程度的分级,二、肝功能不全临床用药注意事项,一、肝功能损害程度的分级,二肝功能不全临床用药注意事项,（一）尽量选择不经肝脏消除的药物，禁用或慎用对肝功能损害的药物,（二）精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物,（三）避免选用前体药，直接选用活性药,（四）应注意减少剂量或延长给药间隔时间,（五）正确解读血药浓度监测结果,（六）充分考虑肝功能不全时某些药物敏感性的变化,（一）尽量选择不经肝脏消除的药物，禁用或慎用对肝功能损害的药物,（二）精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物,肝脏是体内唯一能调节自身生长的器官。人类肝脏被部分切除后，肝脏的再生能力足以维持肝功能处于正常水平。很多情况下，停止使用疗效不确定的无特异性治疗作用的药物，充分卧床休息，可能对肝脏的修复效果更好，因为疗效不确定的药物本身也会加重肝脏清除的负担。,（三）避免选用前体药，直接选用活性药,前体药物需经过肝脏代谢后才具有药理活性，当肝功能不全时，肝脏的代谢作用减弱，使前体药物的活性减弱，应避免使用。,（四）应注意减少剂量或延长给药间隔时间,五正确解读血药浓度监测结果,1.考虑血浆蛋白结合率的影响,2.考虑活性代谢物的影响,（六）充分考虑肝功能不全时某些药物敏感性的变化,重度肝病患者慎用中枢抑制药，可能会发生危险的深度中枢抑制