骨关节系统医学影像病例讨论

.【一、病史临床】男，9岁，左小腿及足背广泛红肿、疼痛，伴发热、畏寒5天。【二、影像图片】X线平片冠状T2WI横断T1WI增强T1WI 【三、问题】窗体顶端True or False 病变区见大片虫蚀样骨质破坏及层状骨膜反应对: 错 病灶T2WI呈高信号改变系因骨髓内和肌肉内水肿、充血及脓肿所致对: 错 病变周围无强化对: 错 周围软组织肿胀、脂肪间隙模糊对: 错 正确答案：1:2:3:(病变周围多个环形强化)4:最可能的诊断是A尤文肉瘤 B急性化脓骨髓炎 C骨结核 D骨肉瘤 E骨嗜酸性肉芽肿 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】左腓骨见斑点状骨质破坏区，腓骨部分骨皮质连续性中断，皮质周围见葱皮状骨膜反应。病变区T1WI呈低信号，T2WI为高信号，增强扫描病灶强化，有的呈环形强化，软组织明显肿胀，周围皮下脂肪间隙模糊不清。【五、诊断】急性化脓性骨髓炎（病理确诊）。镜下见纤维组织增生，间质毛细血管扩张充血，部分可见片状的坏死组织伴较多的中性粒细胞、淋巴细胞浸润；部分区域可见骨组织及纤维结缔组织，内见少量死骨成分，并见较多的新生骨形成。 【六、鉴别诊断】1尤文肉瘤 2骨肉瘤 【七、讨论】化脓性骨髓炎（purulent osteomyelitis）是骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症，多侵犯四肢长骨。按病程和病理可分为急性和慢性两类。临床表现为全身感染性中毒症状，局部有红、肿、热、痛等表现。影像诊断要点：X线表现为软组织肿胀；骨质破坏；死骨；骨膜增生等。CT能很好的显示急性化脓性骨髓炎的软组织感染、骨膜下脓肿及骨髓内的炎症、骨质破坏等。增强扫描脓肿壁呈环形强化，软组织内泡状含气影是脓肿的重要表现。在确定髓腔侵犯和软组织感染方面MRI明显优于X线和CT。骨髓的充血、水肿、渗出和坏死在T1WI呈低信号，充血、水肿的肌肉和脓肿在T2WI表现为高信号。与尤文肉瘤鉴别：后者病灶多位于骨干，浸润破坏范围广泛，但并不出现死骨。与骨肉瘤鉴别：后者骨破坏范围较局限，并出现瘤骨，没有死骨及反应性骨硬化出现，邻近软组织肿块常较明显，短期内病变进展迅速。【一、病史临床】女，23岁，右大腿反复肿痛3年。查体：右大腿粗大，压痛。【二、影像图片】X线平片冠状T1WI增强T1WI 【三、问题】窗体顶端True or False 股骨骨干变形、骨髓腔变窄对: 错 骨干内见大片溶骨性破坏区对: 错 T1WI呈高信号改变对: 错 髓腔内呈弥漫高信号对: 错 正确答案：1:2:(病变区以骨质增生、硬化为主)3:(T1WI呈低信号改变)4:(髓腔内信号减低)最可能的诊断是A慢性化脓性骨髓炎 B骨梅毒 C骨结核 D骨肉瘤 E尤文肉瘤 正确答案：A窗体底端【四、影像表现】右侧股骨中段增粗变形，骨密度增高，骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨膜增生及软组织肿胀；下段可见圆形骨质破坏区。病灶T1WI呈低信号，骨髓腔变窄，髓腔信号减低。增强扫描病灶不均匀强化。【五、诊断】慢性骨髓炎（病理确诊）。镜下见增生的纤维组织以及大量新生的毛细血管，间质疏松水肿，伴大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润。 【六、鉴别诊断】骨肉瘤 【七、讨论】急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底，在骨内遗留感染病变、死骨或脓肿，则可转为慢性化脓性骨髓炎。病变可迁延数年、十年甚至数十年，局部窦道流脓，有时可流出死骨。影像诊断要点：X线主要表现为广泛的增生、硬化，骨膜新生骨显著，甚至形成骨包壳，大片骨坏死脓腔和瘘道形成。骨内膜增生致髓腔变窄甚至闭塞消失，致使骨密度明显增高。骨外膜增厚、增浓，其深层与骨皮质融合，表面形成层状，导致骨干增粗，轮廓不规整。较大的死骨易于发现，小的死骨可为明显的骨硬化所掩盖。CT比X线更容易发现死骨。慢性期，软组织肿胀仍存，时轻时重，甚至形成局限性软组织脓肿，边缘比较清楚。慢性化脓性骨髓炎趋向愈合时，脓腔及死骨消失。骨质增生硬化逐渐吸收，骨小梁逐渐清晰，骨髓腔又重新出现，骨皮质外形亦渐趋变平，厚度亦趋正常，但骨的畸形可持续存在一个较长时期。与骨肉瘤鉴别：骨肉瘤骨破坏边界模糊，并有瘤骨的出现。骨膜反应无修复趋势，无死骨，短期内随访骨质破坏区扩大、瘤骨增多，骨膜反应层次模糊、甚至突破骨膜形成软组织肿块。【一、病史临床】女,36岁，跌倒后左腕部着地，致呈银叉状畸形，关节疼痛、肿胀和活动障碍一天。【二、影像图片】腕关节正位腕关节侧位 【三、问题】窗体顶端True or False（1）折远端向掌侧移位对: 错 （2）折远端向背侧移位对: 错 （3）侧位片示桡骨远端前倾角消失对: 错 （4）桡骨下关节面向背侧倾斜对: 错 正确答案：1:(背侧移位)2:3:4:最可能的诊断是A左桡尺骨远端骨折 B左腕Colles骨折 C左腕Smith骨折 D左桡骨远端粉碎性骨折 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】左桡骨远端骨质碎裂，骨折远端向背侧移位与掌侧成角，桡骨下关节面倾斜，伴尺骨茎突骨折，软组织肿胀。【五、诊断】左腕Colles骨折 【六、鉴别诊断】Smith骨折 【七、讨论】桡骨远端Colles骨折是指发生于桡骨远端距关节23cm处的骨折，最为常见。多为跌伤、撞伤时腕背伸位手掌触地所致。伤后，腕背部肿胀，活动受限，呈“银叉”状变形。影像诊断要点：骨折线多为横形，少数为粉碎或“T”形，可累及关节。骨折远端向背侧、桡侧移位，背侧皮质嵌插，前缘皮质分离，常合并尺骨茎突骨折和下尺桡关节脱位。严重者折端粉碎、重叠、缩短和旋转，甚至累及腕关节。正位片示桡骨远端关节面内倾角减少或消失；侧位片的前倾角减小或变成后倾角。骨折线不明显时，观察前倾角对诊断很有帮助。与Smith骨折鉴别：在正常情况下，桡骨下关节面向掌侧倾斜1015，并向尺侧倾斜2025，在桡骨远端骨折时，桡骨下关节面的两个倾斜度完全改变。如桡骨远端所受暴力与Colles骨折相反，远端断骨向掌侧移位者，向背侧成角称为Smith骨折。【一、病史临床】女,5岁，跌伤后手掌着地，右肘关节疼痛、肿胀、畸形、活动障碍1小时。【二、影像图片】肘关节正位肘关节侧位 【三、问题】窗体顶端True or False（1）折远端向背侧移位对: 错 （2）骨折向掌侧成角对: 错 （3）折远端向掌侧移位对: 错 （4）骨折向背侧成角对: 错 正确答案：1:2:3:(向背侧移位)4:(向掌侧成角)最可能的诊断是A肱骨髁间骨折 B肱骨髁上骨折（伸直型） C肱骨髁上骨折（屈曲型） D肱骨远端骨折 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】右肱骨髁上骨质折断，骨折远端向背侧移位并与掌侧成角畸形。【五、诊断】右肱骨髁上骨折（伸直型） 【六、鉴别诊断】肱骨髁上骨折（屈曲型） 【七、讨论】肱骨髁上部位在解剖结构上前有喙突窝，后有鹰嘴窝，为薄弱部位；常因外伤而发生骨折，绝大多数见于儿童，占肘部骨折的首位。根据受伤时体位和暴力方向，骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型。粉碎型多见于成年人。伸直型骨折最多见，约占90%以上，常为跌倒后手掌撑地致伤。骨折线横形，通过鹰嘴窝或其上方，骨折向前成角，远端向后移位。屈曲型骨折较少见，多发于较大儿童、成人或老人屈肘位着地所致骨折。影像诊断要点：骨折线锐利，多为斜形、由后上至前下，骨折向前成角，远端向后移位。X线表现为髁上一侧或两侧骨皮质中断、折裂、成角、皱褶，侧位片可见肱骨喙突窝和鹰嘴窝组成的“X”形致密影断裂、成角或嵌插，这些都是骨折的直接征象。肘部外伤还可引起关节积液，而使关节囊内滑膜外脂肪块向上推移呈八字形“漂移”，可作为间接征象。与髁上骨折（屈曲型）鉴别：后者较少见，骨折线由后方向前上方移行，骨折远端向掌侧移位，致骨折向背侧成角。骨折线不明显时，需观察喙突窝的弧度是否发生皱褶，再注意观察肱骨小头和前倾角度，此角度正常为3050，成人和儿童无大差别，若此角超过50即应考虑为屈曲型骨折。【一、病史临床】女,10岁，跌伤致左腕关节肿痛、关节畸形伴活动障碍3小时。【二、影像图片】腕关节正位腕关节侧位 【三、问题】窗体顶端True or False（1）腕关节未见异常对: 错 （2）桡骨远端骨骺分离对: 错 （3）分离骨骺致左腕向后成角畸形对: 错 （4）分离骨骺致左腕向前成角畸形对: 错 正确答案：1:(骨骺分离)2:3:(向前成角畸形)4:最可能的诊断是A左桡骨远端骨骺分离 B右桡骨远端骨骺干骺骨折 C左桡骨远端骺软骨骨折 D左桡骨远端Colles骨折 正确答案：A窗体底端【四、影像表现】左桡骨远端骨骺分离，骨骺向背侧移位，向掌侧成角畸形。【五、诊断】左桡骨远端骨骺分离 【六、鉴别诊断】腕关节正常骨骺发育 【七、讨论】骨骺分离是儿童骨关节损伤中最常见的。所有四肢管状骨骨骺均可发生。其创伤机制是垂直和水平两个方向的综合暴力造成的。影像诊断要点：大多数骨骺损伤可由X线平片根据骨骺的移位，骺板增宽及临时钙化带变模糊或消失等表现作出诊断，但不能显示无移位的骨折及二次骨化中心未骨化之前骨骺的损伤。CT可用于显示平片上有其它结构重叠的骨折移位情况；如扫描平面与骺板垂直，则CT可比平片更清晰地显示骺板的骨桥。MRI可以直接显示软骨、软组织和骨成分，显示损伤全貌更精确，主要用于临床高度怀疑而X线平片显示正常的病例。MRI显示骺板的纤维桥和骨桥最佳，并能直接显示骨骺软骨的损伤。T2WI显示骺板较好，表现为高信号，与周围低信号的骨形成明显的对比，骺板急性断裂表现为局灶线性低信号影，干骺端及二次骨化中心骨折则在T1WI上为线形低信号影，在T2WI上为高信号影。而骺板纤维桥和骨桥表现为横跨骺板连接干骺端和骨骺的低信号区。骨骺分离发生在儿童，如不熟悉儿童骨骺发育情况，极易造成漏诊。正位片不易观察到，因此观察侧位片是非常重要的。【一、病史临床】女，35岁，车祸后右大腿短缩、小腿外旋畸形，大腿中上段肿胀、压痛明显，可触及骨擦感，右大腿有反常活动4小时。【二、影像图片】股骨正位股骨侧位 【三、问题】窗体顶端True or False（1）股骨中段完全性中断对: 错 （2）骨折线呈斜形对: 错 （3）骨折线呈螺旋形 对: 错 （4）骨折端呈旋转移位对: 错 正确答案：1:2:(骨折线呈螺旋形)3:4:最可能的诊断是A右股骨横形骨折 B右股骨斜形骨折 C右股骨螺旋型骨折 D右股骨青枝骨折 正确答案：C窗体底端【四、影像表现】右股骨中上1/3段螺旋形折断，骨折远段围绕骨纵轴向外旋转，骨折端对位对线不佳。【五、诊断】右股骨螺旋形骨折 【六、鉴别诊断】1营养血管沟 2骨骺和籽骨 【七、讨论】骨折（fracture）是指骨的连续性中断，包括骨小梁和（或）骨皮质的断裂。创伤性骨折（traumatic fracture）即直接或间接暴力引起正常骨的骨折，最多见，临床表现主要是骨折局部肿痛、变形、患肢缩短、保护性姿势及功能障碍等。活动患肢可听到骨的磨擦音或触及骨的磨擦感。影像诊断要点：平片诊断骨折主要根据骨折线和骨折断端移位或断段成角等征象。骨折线为锐利而透明的骨裂隙。成人的骨折多为骨的完全性中断，称为完全骨折（complete fracture）。根据骨折线的形态又可分为横形骨折、斜形骨折和螺旋形骨折等。骨折断裂成3块以上者称为粉碎性骨折（fragmental fracture）。颅骨骨折表现为凹陷、线形或星芒状骨折。当仅有部分骨皮质、骨小梁断裂时，称为不完全骨折（incomplete fracure），X线表现为骨皮质的皱折、成角、凹折、裂痕或骨小梁中断。骨折移位有以下几种： 横向移位； 纵向移位； 成角移位； 旋转移位。横向、纵向移位（分离和重叠）称为对位不良。成角及旋转移位称为对线不良。与营养血管沟鉴别：后者常斜行贯穿于皮质的一侧，一般只显示于某一方位，而在其化位置可被皮质阴影遮盖。其透亮影不如骨折线锐利。与骨骺和籽骨鉴别：籽骨呈圆形或卵圆形，边缘光滑，一般不易误诊，但不规则的籽骨可误诊为陈旧性骨折。【一、病史临床】男,29岁，右踝部钝器伤伴疼痛、功能障碍4小时，踝关节畸形、反常活动。【二、影像图片】踝关节正位踝关节侧侧CT三维重建 【三、问题】窗体顶端True or False（1）正位片示右胫骨与距骨重叠，关节间隙消失对: 错 （2）侧位片示距骨等足骨向后移位对: 错 （3）外踝多发骨折线及骨碎片对: 错 正确答案：1:2:3:最可能的诊断是A右外踝粉碎性骨折 B右内、外踝骨折 C右外踝粉碎性骨折伴踝关节脱位 D右外踝骨折伴踝关节半脱位 正确答案：C窗体底端【四、影像表现】右腓骨远端骨质碎裂，骨小梁中断，见多发骨折线，折端对位对线不良，距骨等足骨向后外脱位。重建三维图像示右腓骨远侧断端向外移位，并见骨碎片分离，踝关节正常对位关系完全失常。【五、诊断】右腓骨外踝粉碎性骨折伴踝关节脱位 【六、鉴别诊断】 【七、讨论】踝关节脱位常并发于胫、腓骨下端骨折，单纯踝关节脱位比较少见。强烈的踝内翻或外翻暴力是引起踝关节骨折和脱位的原因。影像诊断要点：观察踝关节脱位，正位片可分辨暴力情况，内翻暴力引起的脱位，使踝关节外侧关节间隙分离增宽，提示外侧韧带断裂；外翻暴力引起的脱位，使踝关节内侧关节间隙分离增宽，提示内侧韧带断裂。严重的脱位还可见距骨倾斜转位。侧位片主要观察胫骨下端关节面和距骨上关节面关系失调。严重的踝关节脱位时，常见距骨向后方移位及组成踝关节的骨骼骨折。CT及MRI显示踝关节脱位及骨折优于X线平片。【一、病史临床】男,28岁，外伤时右手掌着地，右肘关节肿、痛，关节畸形，活动受限，关节窝空虚。【二、影像图片】肘关节正位肘关节侧位 【三、问题】窗体顶端True or False（1）发生机制为暴力由肘后方向前撞击对: 错 （2）桡骨头及尺骨鹰嘴向后移位对: 错 （3）桡骨头及尺骨鹰嘴向前移位对: 错 正确答案：1:(由前向后撞击)2:3:(向后移位)最可能的诊断是A右肘关节前脱位 B右肘关节后脱位 C右肘关节未见异常 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】右侧尺桡骨近端向后上方移位，右尺骨喙突位于鹰嘴窝下缘，肘关节正常对位关系失常。【五、诊断】右肘关节后脱位 【六、鉴别诊断】肘关节前脱位 【七、讨论】肘关节脱位相当常见，以青少年为多。根据发生机制和解剖变化，可分后脱位和前脱位两种。如跌倒时手掌着地常可形成肘关节后脱位。影像诊断要点：X线正位片示尺桡骨上端和肱骨下段重叠，关节间隙消失。侧位见桡骨头和尺骨鹰嘴向后移位，有时桡骨头和尺骨鹰嘴可同时向外或内侧移位，也可伴有尺骨鹰嘴、桡骨头骨折。小儿肘关节轻微脱位的诊断常较困难，因肱骨及尺、桡骨骨骺发育尚不完全，关节面之间关系不易确定，这就需要摄片位置要正，必要时还需与健侧对照，方可确诊。与肘关节前脱位鉴别：后者受伤机制为暴力由肘后方向前撞击，桡骨头及尺骨鹰嘴向前移位，尺桡骨上端前移至肱骨下端前方，可导致鹰嘴骨折。【一、病史临床】男,37岁，摔倒后致左膝关节疼痛不适3个月。【二、影像图片】矢状T1WI矢状T2WI脂肪抑制T2WI 【三、问题】窗体顶端True or False（1）图中内侧半月板后角边缘规则对: 错 （2）其内见线条状高信号与关节面相连通对: 错 （3）图中半月板撕裂T1WI、T2WI均为低信号对: 错 （4）图中半月板撕裂脂肪抑制呈高信号对: 错 正确答案：1:(边缘不规则)2:3:(T2WI呈高信号)4:最可能的诊断是A左膝关节半月板损伤 B左膝关节退行性变 C左膝关节未见异常 D左膝关节结核 正确答案：A窗体底端【四、影像表现】左膝内侧半月板后角边缘不规则，T2WI及脂肪抑制像见半月板内有线条状异常高信号，并与关节面相连通，外侧半月板后角边缘较规则，内见短线状异常稍高信号。关节腔内少量积液，以后方及内侧明显，T1WI低信号，T2WI高信号。【五、诊断】左膝关节半月板损伤（关节镜下见左膝关节内侧半月板后角小部分纵形撕裂、飘浮，边缘毛糙）。 【六、鉴别诊断】膝关节半月板的慢性创伤或变性 【七、讨论】半月板撕裂（meniscal tears）为常见病、多发病，多见于从事剧烈运动的青壮年。膝关节有内、外两个半月形软骨板，简称半月板。其中心部较薄，边缘部较厚。半月板在膝关节活动中起缓冲作用，剧烈的外伤可引起它的撕裂。影像诊断要点：膝关节造影检查诊断阳性率大于80%，可以确定半月板损伤的部位，表现为对比剂充填在半月板的裂隙内，因属创伤性检查，现很少应用。正常半月板在MRI图像的任何序列上都呈低信号。以T2WI加脂肪抑制显示半月板最好，关节液及关节软骨均为高信号，与低信号的半月板形成良好对比，诊断半月板撕裂必须在矢状和冠状面上都看到半月板内线形高信号影延伸至其表面。而线形或球形高信号影不延伸到表面的则代表半月板的慢性创伤或变性。以关节镜为标准，MRI诊断半月板撕裂的准确率为9097%，特异性为94%。假阳性率高于假阴性率。假阳性的原因主要是将膝横韧带、与外侧半月板相邻的腘肌腱鞘等误认为半月板撕裂。关节镜为诊断半月板撕裂的最佳方法，可以直接看到半月板，并可以镜下行半月板切除术或缝合术。但关节镜也有盲区，并且有创伤性。MRI为影像诊断半月板病变的最佳选择。与半月板的慢性创伤或变性鉴别：后者常呈线形或球形高信号影，且不延伸到表面。【一、病史临床】女,49岁，额部、眉间胀痛、嗅觉完全丧失4年。【二、影像图片】头颅CT平扫 【三、问题】窗体顶端True or False（1）病灶结构非常致密对: 错 （2）病灶与周围组织分界不清对: 错 （3）病灶结构为松质骨型对: 错 （4）病灶边缘见菜花状软骨帽影对: 错 正确答案：1:2:(病灶边界清晰)3:(骨密质型)4:(无软骨帽影)最可能的诊断是A骨瘤 B骨软骨瘤 C软骨瘤 D骨化性纤维瘤 正确答案：A窗体底端【四、影像表现】左侧额窦内可见自窦壁突向窦腔的圆形致密影，边缘整齐，与周围骨质分界清。【五、诊断】骨瘤（病理确诊）。镜下见新生骨小梁，骨小梁排列紊乱，小梁周边无骨母细胞，间质纤维增生，部分血管扩张充血。 【六、鉴别诊断】1骨软骨瘤 2 骨旁骨肉瘤 【七、讨论】骨瘤（osteoma）是一种成骨性良性骨肿瘤，多发生于膜内成骨骨骼。肿瘤以构成大量成熟板层骨或编织骨为特点，生长缓慢，约占骨良性肿瘤的8%。常见于颅骨和颌面骨，额窦、筛窦最常受累。肿瘤自患骨表面向外凸出，质地坚硬，完全由成熟的骨组织组成，表面复有骨膜。多数骨瘤质地致密，如象牙状，称为致密型骨瘤；少数为松质骨样，称为松质（疏松）型骨瘤。影像诊断要点：X线表现为半球状、分叶状边缘光滑而突出于骨表面的高密度影，致密型内部骨结构均匀实密，松质型密度则类似板障或呈磨玻璃样改变，基底与颅外板或骨皮质相连续。鼻窦骨瘤多有蒂，常呈结节状、分叶状突出于鼻窦腔内，并可由一窦向其它窦腔生长。四肢骨骨瘤很少见，多为致密型，突出于骨表面，基底部与骨皮质外表面相连，邻近软组织除可受推移外无其它改变。CT表现似X线，但显示瘤结构更佳。MRI示致密型骨瘤在T1WI、T2WI上均呈边缘光滑的低信号或无信号影，强度与邻近骨皮质一致，周围软组织信号正常。与骨软骨瘤鉴别：后者多发生于长骨干骺端，背离关节生长，可见软骨帽钙化。与骨旁骨肉瘤鉴别：后者好发于中年，常见于股骨远端后侧，病灶较大，密度高、呈象牙样，骨性肿块有包绕骨干生长的倾向，但两者间可有一透亮间隙。【一、病史临床】男,7岁，右小腿中段前方肿块，夜间疼痛加重。查体：肿块与胫骨相连，固定、质硬。【二、影像图片】胫腓骨正位胫腓骨侧位 【三、问题】窗体顶端True or False（1）病灶位于骨膜下的骨皮质内对: 错 （2）病变区骨质增生硬化明显对: 错 （3）病灶中央见透亮瘤巢影对: 错 （4）右胫骨中段见骨痂生长影对: 错 正确答案：1:2:3:4:(为反应性的骨增生、硬化)最可能的诊断是A硬化性骨髓炎 B骨脓肿 C骨样骨瘤 D右胫骨中段疲劳骨折 正确答案：C窗体底端【四、影像表现】右胫骨中段前部骨皮质的骨密度增高，骨有增生、硬化，其中央部分可见圆形透亮区、为瘤巢影。【五、诊断】骨样骨瘤（病理确诊）。镜下见大量呈片状、小梁状的骨样组织，宽窄不一，伴不同的钙化和骨化，并见少量增生骨母细胞，部分骨母细胞围绕小梁呈单层排列，胞浆丰富红染，无异型。 【六、鉴别诊断】1慢性骨皮质脓肿 2疲劳骨折 【七、讨论】骨样骨瘤（osteoid osteoma）是良性成骨性肿瘤，由成骨性结缔组织及其形成的骨样组织和编织骨所构成。多见于30岁以下的青少年，症状以患部疼痛为主，夜间加重，服用水杨酸类药物可缓解，为本病的特点。影像诊断要点：本瘤多数根据X线平片可以确诊。任何骨均可发病，多发生在长骨骨干，以胫骨和股骨多见。85%发生于骨皮质，其次为松质骨和骨膜下，均表现为瘤巢所在部位的骨破坏区以及周围不同程度的反应性骨硬化，有时可见瘤巢内的钙化或骨化影。根据受累部位分为： 皮质型：瘤巢位于骨皮质，周围骨质增生硬化及骨膜反应明显； 松质型：瘤巢位于松质骨内，周围仅有轻度的硬化带； 骨膜下型：瘤巢所在部位骨皮质可出现凹陷，肿瘤可将骨膜掀起形成骨膜新生骨，邻近骨皮质硬化。CT平扫显示瘤位置及瘤结构优于平片，常可见瘤巢中央的不规则钙化和骨化影。MRI示肿瘤未钙化的部分在T1WI呈低到中等信号、T2WI呈高信号，钙化呈长T1短T2信号；增强后强化明显，瘤巢周围骨质硬化呈低信号。肿瘤周围的骨髓和软组织常有充血和水肿，呈长T1、长T2信号，可有一定程度的强化。与慢性骨皮质脓肿鉴别：后者多见于干骺端，有反复发生的炎性症状，骨破坏区较大，内无钙化或骨化影。与疲劳骨折鉴别：后者有较长期的劳损史，有特定的好发部位，无骨质破坏区，并能发现骨折线。【一、病史临床】 男,10岁，左大腿远端疼痛1年。查体：左股骨远端及膝关节肿胀、压痛，局部红、肿，皮温稍增高。【二、影像图片】X线平片冠状T1WI冠状T2WI增强T1WI 【三、问题】窗体顶端True or False（1）病灶位于骨端关节面下对: 错 （2）病灶内见条形骨嵴对: 错 （3）病变区边界清楚对: 错 （4）周围见明显骨膜反应对: 错 正确答案：1:(病变位于干骺端)2:3:4:(无骨膜反应)最可能的诊断是A骨囊肿 B骨巨细胞瘤 C内生软骨瘤 D软骨母细胞瘤 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】左股骨远侧干骺端见囊状膨胀性偏心骨质破坏区，边缘轻度硬化，内见条形骨嵴， MRI示病灶T1WI为低信号，T2WI不均匀高信号，病灶边缘硬化环呈长T1短T2信号，界限清晰，增强后病变中度强化，内部信号不均匀。【五、诊断】骨巨细胞瘤（病理确诊）。镜下见单核基质细胞及多核巨细胞，基质细胞排列疏松，无异型性，其内散在分布大量多核巨细胞。 【六、鉴别诊断】1骨囊肿 2软骨母细胞瘤 【七、讨论】骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）为起源于骨的非成骨性结缔组织，主要由单核基质细胞和多核巨细胞构成。根据组织学特点可分为三级：级为良性，级为过渡类型（生长活跃），级为恶性。本病好发于2040岁的青壮年。影像诊断特点：肿瘤多发生在骨骺愈合后的骨端，有横向膨胀生长的倾向，X线平片示肿瘤呈膨胀性单房或多房性偏心性骨破坏区。多房者瘤内可见骨性间隔，致肿瘤出现皂泡状透亮区为其典型表现。骨破坏区内无钙化，与正常骨交界清楚但不锐利。肿瘤相邻的骨皮质变薄、膨胀、甚至骨壳形成。一般无骨膜反应及增生硬化。当骨破坏区出现侵袭性表现如骨壳及骨性间隔残缺不全、骨膜明显增生、软组织肿块较大、肿瘤生长迅速等，常提示肿瘤为恶性。CT平扫肿瘤内密度不均，可见低密度坏死区，有时可见液-液平面，MRI的优势在于显示肿瘤周围的软组织情况。瘤体的MR信号是非特异性的，多数肿瘤在MRI图像上边界清楚，周围无低信号环，T1WI呈均匀的低或中等信号，T2WI信号不均匀、呈混杂信号，增强扫描可有不同程度的强化。与骨囊肿鉴别：后者多发生在干骺愈合前，轻度膨胀，并沿骨长轴发展，病灶透亮、有或无骨嵴。与软骨母细胞瘤鉴别：后者好发于四肢长骨骨骺，肿瘤透亮区内有絮状或砂粒样钙化，骨壳较厚。【一、病史临床】男,16岁，四肢多发性肿物13年。查体：尺桡骨、股骨、胫腓骨触及包块，质硬、固定、无压痛。【二、影像图片】膝关节下侧位胫腓骨正位腕关节正位 【三、问题】窗体顶端True or False（1）病灶均背离关节面生长对: 错 （2）表现为外突骨性赘生物对: 错 （3）见不同程度骨膜反应对: 错 （4）与周围组织分界不清对: 错 正确答案：1:2:3:(无骨膜反应)4:(与周围组织分界清晰)最可能的诊断是A软骨瘤 B多发性骨软骨瘤 C软骨母细胞瘤 D骨巨细胞瘤 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】双桡尺骨、胫腓骨、右股骨下段见多发宽基底骨突起；基底部骨皮质及骨小梁与母骨相连续；顶部密度稍低，并见线样钙化；病灶呈背离关节生长。病骨发育畸形，干骺端粗、短。【五、诊断】多发性骨软骨瘤病（病理确诊）。镜下见组织表面由分化成熟的软骨样瘤细胞构成，外周为增生的胶原纤维，其下为成熟的骨小梁，骨小梁间可见正常骨髓组织。 【六、鉴别诊断】多发软骨瘤 【七、讨论】多发性骨软骨瘤（multiple osteochondroma）为一种先天性骨骼发育异常，是由双亲传递的常染色体显性遗传病。本病以1120岁多见，男略多于女。软骨内化骨的各骨均可发病。常为双侧，但并非对称性。多见于四肢长管状骨：如膝、髋、肩关节周围，肋骨、骨盆、肩胛骨等也常发生。主要症状是多发性、缓慢生长的骨性肿块，常可影响患肢或邻近关节的活动。四肢长骨的肿瘤可影响骨的正常发育生长，形成弯曲与短缩畸形。影像诊断要点：多发性骨软骨瘤的单个肿瘤的影像学表现与单发性骨软骨瘤相似，但畸形更为突出。位于桡骨、尺骨和胫、腓骨的肿瘤可使骨的塑型发生缺陷，致使干骺端变宽且变粗。本病较单发性骨软骨瘤易于恶变，约11%20%恶变为软骨肉瘤。恶变的影像学表现为瘤体较前明显增大，软骨帽不规则增厚或突然出现大量钙化，基底部及骨干骨皮质溶骨性破坏，出现骨针及骨膜反应，周围可见散在边缘模糊的环状、砂砾样或颗粒状钙化或密度成堆的絮状及块状钙化，亦可见薄层壳状骨化，周围软组织明显肿胀。其中环状钙化具有定性诊断价值。CT扫描示软组织明显肿胀且密度不均，并可见薄层骨化包壳影。对钙化及骨质破坏的观察比X线更清晰、准确。 【一、病史临床】男,21岁，左臂部肿痛，皮下淤血，伴左中指、无名指麻木，左肩关节活动受限1年。【二、影像图片】X线平片冠状T1WI冠状T2WI横断T2WI 【三、问题】窗体顶端True or False（1）病灶膨胀明显对: 错 （2）病灶内见散在钙化影对: 错 （3）病灶的骨小梁、骨皮质与肱骨相应结构相延续对: 错 （4）病灶基底部T1WI及T2WI信号与邻近正常骨组织相似对: 错 正确答案：1:(病灶无膨胀)2:(病灶内无钙化)3:4:最可能的诊断是A软骨瘤 B骨巨细胞瘤 C软骨母细胞瘤 D骨软骨瘤 正确答案：D窗体底端【四、影像表现】左侧肱骨近端见背关节生长的骨性肿块，呈宽基底，边缘清晰，并可见肿块内骨小梁、骨皮质肱骨内侧骨小梁及骨皮质延续，MRI示病灶基底部T1WI及T2WI信号与邻近正常骨组织相似。【五、诊断】骨软骨瘤（病理确诊）。镜下见组织表面为纤维结缔组织膜，其下为较厚的软骨组织，再下为软骨组织骨化形成的骨小梁网。 【六、鉴别诊断】1骨旁骨瘤 2表面骨肉瘤 【七、讨论】骨软骨瘤（osteochondroma）是最常见的良性成软骨性肿瘤，由骨性瘤基底、软骨帽及瘤包膜构成。影像诊断要点：X线片上肿瘤包括骨性基底和软骨帽两部分，基底部可呈带蒂状或宽基底。前者为母体骨骨皮质向外伸延突出的骨性赘生物；其中可见骨小梁，也与母体骨的小梁相延续。基底部顶端为软骨帽，呈菜花状或丘状等隆起，软骨帽通常不显影，当软骨钙化时、基底顶缘外出现线状、点状或环形钙化影。肿瘤背离关节面生长为其特征性改变。CT与X线表现相同，在平片显示不清的情况下，CT能显示骨皮质和骨松质与母体骨相延续的肿瘤基底，从而明确诊断。MRI示骨性基底各部的信号特点与母体骨相同，软骨帽T1WI呈低信号，在脂肪抑制T2WI为明显高信号，信号特点与关节透明软骨相似；钙化软骨呈长T1短T2信号。发生于骨盆或肩胛骨肿瘤的瘤体常呈菜花状或扁平疣状向外突出，肿瘤发生在肋骨时常沿肋骨走行，形成带蒂骨疣突入胸腔或胸壁软组织内。与骨旁骨瘤鉴别：后者来自骨皮质表面，并不与母体骨的髓腔相通。与表面骨肉瘤鉴别：后者不具有骨皮质和骨松质结构的基底，基底部与母体骨没有骨皮质和骨小梁的延续。【一、病史临床】女,11岁，左上臂外伤后肿痛一周。查体：左上臂中上段肿胀、畸形，皮温高、压痛明显，可触及骨擦感，纵向叩击痛阳性。【二、影像图片】X线平片冠状T1WI冠状T2WI脂肪抑制 【三、问题】窗体顶端True or False（1）病变区见层状骨膜反应对: 错 （2）病灶T1WI呈等低信号，T2WI及脂肪抑制呈不均匀高信号对: 错 （3）病灶内密度均匀，膨胀明显对: 错 （4）与周围正常组织分界清楚对: 错 正确答案：1:(无骨膜反应)2:3:(病灶内密度不均匀，轻度膨胀)4:最可能的诊断是A骨囊肿 B骨巨细胞瘤 C非骨化性纤维瘤 D骨纤维异常增殖症 正确答案：C窗体底端【四、影像表现】左肱骨近中段见磨玻璃样病变，皮质菲薄轻度膨胀，病变区边缘轻度硬化。病灶T1WI呈等低信号，T2WI及脂肪抑制呈不均匀高信号。周边软组织内可见带状异常高信号。【五、诊断】非骨化性纤维瘤（病理确诊）。镜下见纵横交错的梭形细胞，细胞大小较一致，无明显异型，其间散在泡沫样细胞，并可见少量多核巨细胞，间质散在淋巴细胞浸润。局部可见骨组织。 【六、鉴别诊断】1骨囊肿 2 骨巨细胞瘤 【七、讨论】非骨化性纤维瘤（nonossifying fibroma）为一种起源于成熟的骨髓结缔组织的良性肿瘤，无成骨倾向。故又称为非生骨性纤维瘤。本病多见于20岁以下的青少年，好发于股骨下端、胫骨上端及腓骨两端。早期一般无症状，多在外伤或骨折后检查时偶尔发现。影像诊断要点：好发于长骨距离骺板34cm处，呈圆形、卵圆形或多囊性骨质破坏区，紧靠皮质下方生长，边缘锐利。病灶多与长骨长轴一致，病灶内有时可见残留骨嵴。骨皮质膨胀变薄，除非发生骨折，否则没有骨膜新生。与骨巨细胞瘤鉴别：多发生在骨端，病变高度膨胀，典型者呈皂泡样。与骨囊肿鉴别：后者于髓腔内呈中心性生长及对称性膨胀，病灶内透亮，范围一般较广泛。CT表现似X线，但能更好地显示病灶结构及周围软组织变化。病灶密度近似肌肉，增强无明显强化。MRI呈等低信号，周围骨硬化呈更低信号。【一、病史临床】女,14岁，右膝关节肿痛、活动受限3个月。查体：右膝关节肿胀、静脉曲张，并触及肿块、质硬、固定。【二、影像图片】X线平片冠状T1WI冠状T2WI增强T1WI 【三、问题】窗体顶端True or False（1）骨干骺端见溶骨骨破坏及死骨形成对: 错 （2）病灶周围巨大软组织肿块对: 错 （3）骨膜反应明显,并见Codman三角对: 错 正确答案：1:(无死骨形成)2:3:最可能的诊断是A骨髓炎 B尤文氏肉瘤 C软骨肉瘤 D骨肉瘤 正确答案：D窗体底端【四、影像表现】右股骨远侧干骺端及下段见边界不清的低密度骨质破坏区及斑片状密度增高影，层状骨膜增生，内侧骨膜掀起呈“袖口样”。周围见巨大软组织肿块。MRI示病灶T1WI呈混杂等低信号，其内可见不规则更低信号影，T2WI呈混杂稍高信号，增强扫描病变明显不均匀强化，病变突破干骺端侵入骺板及骨骺。【五、诊断】骨肉瘤（病理确诊）。镜下见瘤细胞弥漫分布，瘤细胞大小不一，异型明显，核大小形态不一，瘤细胞核仁明显；局部可见多量巨型核及多核瘤巨细胞；部分区域可见呈不规则编织状排列的骨样组织。 【六、鉴别诊断】1骨髓炎 2软骨肉瘤 【七、讨论】骨肉瘤（osteosarcoma）是指瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质的恶性肿瘤。它的主要成份是肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨，还可见多少不等的肿瘤性软骨组织和纤维组织。影像诊断要点：肿瘤好发于长骨干骺端，以股骨下端、胫骨上段最为多见。X线表现为： 骨质破坏； 肿瘤骨； 肿瘤软骨钙化； 软组织肿块； 骨膜增生和Codman三角等。根据骨破坏和肿瘤骨的多寡，分3型： 硬化型； 溶骨型； 混合型。CT示软组织肿块常偏于病骨一侧或围绕其生长，边缘模糊，与周围正常组织分界不清，常见大小不等的坏死囊变区。MRI能清楚了解肿瘤侵犯的范围，大多数骨肉瘤在T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，骨质破坏、骨膜反应、瘤骨在T2WI显示最好，但MRI显示细小、淡薄的骨化或钙化的能力远不及CT。与骨髓炎鉴别：后者晚期骨破坏边界清晰，骨膜反应光滑平整，骨破坏区周围围绕着新生骨。常有大块死骨出现，与软骨肉瘤鉴别：后者多见于2550岁之间，常以病骨周围大量棉絮状或斑片状钙化为其特征。【一、病史临床】男,7岁，左上臂疼痛伴关节活动受限8天。查体：左上臂中上段肿胀、皮温高、压痛明显。【二、影像图片】X线平片冠状T1WI冠状T2WI 【三、问题】窗体顶端True or False（1）病变区呈虫蚀样骨质破坏对: 错 （2）病灶呈长T1长T2信号改变对: 错 （3）周围软组织均呈短T1短T2信号改变对: 错 正确答案：1:2:3:(长T1长T2信号改变)最可能的诊断是A急性骨髓炎 B尤文肉瘤 C骨嗜酸性肉芽肿 D骨网织细胞肉瘤 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】左肱骨上段见虫蚀样骨质破坏区，周围见层状骨膜反应，病灶周围软组织显影模糊。MRI示病变区骨髓信号异常，呈长T1稍长T2信号灶改变，突破骨皮质，骨膜掀起，病灶相邻软组织水肿，呈长T2信号改变。【五、诊断】尤文肉瘤（病理确诊)。镜下见部分异型细胞浸润，细胞胞浆较少，细胞核卵圆形或不规则，核大深染，核膜不清，少数可见核仁；瘤组织片状坏死。 【六、鉴别诊断】1急性骨髓炎 2 转移性神经母细胞瘤 【七、讨论】尤文肉瘤（Ewing sarcoma）病变起源于骨髓腔，瘤组织富含细胞和血管，常被纤维组织分隔成不规则结节状。肿瘤易向周围浸润扩散。20岁以下多见，好发于四肢长骨骨干，20岁以上则以扁骨多见，常为髂骨和肋骨。影像诊断要点：X线无明显特征性，发生于长骨骨干和干骺端者均可分为中心型和周围型。骨干中心型最多见，病灶位于骨干中段髓腔内，呈弥漫性骨质疏松及斑点状、虫蚀样破坏，边界不清。骨膜反应常呈葱皮样，亦可呈放射状等，可形成Codman三角，早期即可见软组织肿块。CT见骨质破坏区内常包含有斑片状骨质增生硬化，病变早期可见广泛的骨旁肿块。增强扫描有不同程度强化。MRI显示髓腔浸润及骨破坏早于平片和CT，呈不均匀长T1长T2信号，皮质信号不规则中断，骨膜反应呈等T1中短T2信号，病变周围软组织肿块呈长T1长T2信号。与急性骨髓炎鉴别：后者具有向骨骺方向发展的趋势，常出现死骨，追踪观察病变无明显进展。