急救病人的管理

急救病人的管理,米易县中医医院 李云森2014.12.04,重症病人识别与评估抢救的护理配合急救护理技术纠纷的防范,重症病人识别与评估,危重病及危重患者,危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症。危重患者：在原有（或没有）基础病的前提下因某一或某些急性原因危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍；需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者。原发病可不相同，发展到“同一通路”导致心、肺、肝、肾、脑等重要脏器损害危及生命重症病人救治已愈来愈专业化,早期识别、评估风险的重要性,早期识别并恰当处理可以预防远期恶化早期发现危重病情可以用一些简单的方法解决 （比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或者有效的止痛等）早期识别能给病人最早最佳的治疗 （发现主要病理生理异常、确定病因等）早期识别就是给临床医生时间，给病人生命,识别高危病人,难在早医生认识不够患者极少出现突然恶化，即使医生认为这种恶化是突然的应激反应: 神经内分泌变化 (交感肾上腺髓质；下丘脑垂体肾上腺-皮质系统。）没有突然发生的意外，只有意外被突然发现,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差;创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大，易漏危重问题特殊疾病：如严重心律失常，突然加重，之前很难预测,如何识别高危病人,识别早期生命征变化 1.非特异变化更常见:交感神经兴奋及程度，或已到了代偿极限，代偿衰竭，如心率过慢或呼吸过慢！ 2.特异性,详细了解病史，风险评估积极生命体征监测 量化危重程度 追踪病情变化 有的放矢！,致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?,识别不等于诊断 精确诊断在治疗生命威胁的生理异常之后 为了防止病情的进一步恶化识别与评估不分家识别与治疗同时进行,评估基本原则,评估时间越短越好在病人稳定之前千万不要离开病人同时展开诊治,初始评估的ABCDE,A 气道B 呼吸C 循环D 中枢神经系统意识水平E 内环境（电解质、酸碱平衡等）。,A-气道:评估气道开放情况非常重要,发现气道梗阻的证据（如上呼吸道）,发绀、 呼吸急促;大汗 辅助呼吸肌做功 胸腹矛盾呼吸 呼吸困难不能言语 喘息性呼吸 听诊呼吸音异常,危重病人单个最重要的征象 ：呼吸急促！,B-呼吸,需警惕以下情况呼吸频率 30/min (或 8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或SpO2 92%。 C 循环系统护理，心电监护，严密观测心功能状态的同时，立即建立两条以上的静脉通道。目的是及时有效的补充血容量和及时给予药物。 U 尿量监测，常规留置导尿，监测肾功能，了解抗休克的效果。,急救护理程序,一给氧二通道三配血四置管五皮试六包扎,1、 保持呼吸道通畅 严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，给予面罩吸氧，氧流量46Lmin。 2 、建立静脉通道，快速补充血容量 加快补充有效血容量是抢救严重多发伤休克的重要措施。给予建立23条以上静脉通道，应选上肢静脉、颈内（外）静脉、锁骨下静脉为宜，采用1822号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅。在前30 min内输平衡液1500 m1，然后输入胶体，其晶体与胶体之比为3：1。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速,3 及时控制出血 严重多发伤的开放性伤，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。因此，我们对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。伤口出血呈喷射样涌出立即给予伤口止血，找到动、静脉活动性出血点，行结扎并用无菌敷料包扎止血，很快达到止血的目的。同时，快速补充血容量，直接送人手术室手术。 在静脉穿刺成功后，立即常规血液标本采集，及时做交叉配血及生化、红细胞压积等化验检查,4 、及时监测 采用多功能监护仪，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。根据中心静脉压掌握补液量及滴数。根据血氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。留置导尿，准确记录每小时尿量。5 、做好术前准备 护土应及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。,熟练的业务技能是抢救成功的关键 护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。在抢救中，护士及时配合医生解除呼吸梗阻确保了呼吸道通畅。对病情做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高医疗工作质量起到了重要作用。,重视心理护理 严重多发伤患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，对抢救工作沉着冷静、有条不紊、迅速准确，运用非语言交流手段。以从容镇定的态度、熟练技术、稳重姿态，给患者及家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持，保证抢救工作顺利进行。 抢救中几乎100%病人有不同程度的恐惧心理，迫切要求得到最佳的治疗和护理。尤其对意识清醒的病人，心理护理应贯穿在整个急救护理中。,急救护理技术,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：,（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,呼吸困难 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧大出血 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容心悸 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,昏迷 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路濒死状态 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,急救“七大”基本技术：,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是： （1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏 b.电击除颤（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,心脏电复律,心脏电复律亦称心脏电除颤是利用高能脉冲电流经胸壁或直接作用于心脏，治疗多种快速性心律失常使之恢复窦性心律的方法。室颤、室扑绝对适应症紧急电复律盲目电除颤心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、心肌无效电活动3种类型，其中室颤占80%以上时间就是生命！时间每过一分钟，转复成功率将降低7%10%！,气管插管,经口气管插管优点操作简单，可在紧急情况下置入导管可置入相对较粗的导管;吸痰较容易并发症较少缺点导管固定不安全，易移位、脱出清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通,气管切开置管,优点易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流缺点操作复杂创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染,环甲膜穿刺置管,紧急情况插管困难会厌水肿颈椎损伤引起呼吸道受损者咽喉骨折,人工气道湿化,人工气道湿化的目的保持气道的温度和湿度,保持气道的生理功能.稀释呼吸道内分泌物,易于咳出或吸引.湿化的基本原理正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。鼻腔:温度30-34，相对湿度80%-90% 隆突:温度37，相对湿度达95%以上肺泡:温度37，相对湿度100%。,常用气道湿化方法温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻)湿化器或蒸汽发生器湿化雾化器雾化吸入湿化气道内注入或滴入生理盐水临床常用的湿化液无菌蒸馏水0.45%氯化钠0.9%氯化钠3%高渗盐水联合使用湿化液临床常依病情自制痰稀释液：无菌生理盐水ml糜蛋白酶庆大霉素万地塞米松mg,h一次，ml 次。,温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻)氯化锂海绵有结合化学水和储热作用，呼出气中的水分及热可部分循环吸入，减少呼吸道的失水及对气体进行适当加温。 脱水、呼吸道分泌物粘稠、气道高阻力不宜用。湿化器或蒸汽发生器湿化将无菌蒸馏水或注射用水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，达到加温加湿目的。 吸入气体温度32-35。雾化器雾化吸入湿化射流原理降水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道达到湿化目的。气道内注入或滴入生理盐水直接向气道内持续或间断滴入湿化夜进行湿化。临床现状:还在使用,湿化量24小时至少250ml文献报道:不主张使用,湿化的判断标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸 引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。,人工气道的净化吸痰,吸痰的意义 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性吸痰时机按需吸痰客观情况：病人咳嗽、气道压力报警、血氧饱和度下降、肺部听诊等。病人方面：主动要求。只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。,吸痰的注意事项无菌技术操作原则每次吸痰不宜超过15秒吸痰时密切观察生命体征的变化防止气管插管脱出吸痰前后各给2-3分钟纯氧。吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。每次吸痰最多连续3次，且每次持续时不超过10-15秒吸痰管与负压的玻璃接头衔接要紧吸痰时严禁关闭呼吸机如果痰液粘稠不易吸出, 注入湿化水,一般成人3-5ml,小儿0.5-1ml, 将痰液稀释松动。每次吸痰后进行肺部听诊,评价吸痰效果如果吸痰管不能下到气管内或很难下到气管插管内,可能有栓塞或气管插管打折,应听诊呼吸音,通知医生,判断是否需要重新插管。将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压。吸痰负压水平mmhg。,纠纷的防范,1.尽早尽快完善医疗程序 听到呼叫第一时间赶至病人身旁 迅速了解病情，急救措施立马到位 用药治疗及时执行2.言行谨慎 不当病人面指责医生或护士处置不当 不在病人面前讨论治疗的合理性或质疑抢救设备的性能 不给病人家属十分肯定的结果承诺 病人质疑时，立即解释落实，不留悬念3.技巧 抢救时尽量隔离家属，保持抢救的封闭性 在家属接受前可以适当延长抢救时间，让家属有接受死亡的心理适应过程,4.及时沟通无法改变死亡结局时及时与家属沟通沟通时选择病人家属中的核心人物多次反复有效沟通尽量用简洁的语言