第11章-温里剂.ppt

第十一章温里剂,一、概念：凡用温热药组成，具有温里助阳、散寒通脉等作用，祛除脏腑经络间寒邪，治疗里寒证的方剂，统称温里剂（FormulaethatWarmtheInterior）。,二、立法依据：,素问阴阳应象大论：“寒者热之”。,三、适应证：里寒证,1.表寒外寒（1）伤寒寒伤肌表卫阳恶寒麻黄汤；,（2）中寒：,寒邪直中太阴（脾）脘腹冷痛、吐泻理中丸寒邪直中少阴（心、肾）手足厥冷，脉微细、但欲寐四逆汤,2.里寒内寒：,（1）阳气虚不能温煦畏寒诸寒收引，皆属于肾（2）阳气虚不能气化诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒,四、分类：,温中散寒脾回阳救逆心肾温经散寒经络,五、温里剂应用注意事项：,补阳气的重要性素问生气通天论：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。,2.辨清寒证所在的病位：,（1）经络温经散寒（2）脾胃温中散寒（3）心肾回阳救逆,3.辨清寒热的真假：,（1）真寒假热温里（2）真热假寒清热若误用温里剂，则如火上浇油。,4.注意“反佐”：,（1）用药上反佐热药加猪胆汁。（2）服法上反佐热药凉服。,第一节温中散寒,一、理中丸东汉张仲景伤寒论【组成】姜参术草理中【趣记】将身住草里中,【用法】,为细末，蜜和为丸。【功效】温中祛寒，补气健脾。,【主治】1.中焦虚寒证。,腹痛喜温，呕吐下利，腹满不食，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟，霍乱等；2.阳虚失血；3.小儿慢惊风、病后喜唾涎沫、胸痹等由中焦虚寒所致者。,【制方原理】,1.病机：中焦脾胃阳虚有寒，纳运无力，升降失常，清浊相干吐、利、冷、痛。,2.症状分析：,（1）寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞，气血不通则痛腹痛，喜温喜按（干姜）。,（2）脾阳虚，,脾不升清，胃不降浊霍乱吐泻（白术）。（3）脾阳虚，不能统摄各种出血，色淡质稀（人参）。,（4）脾阳虚，,土虚木乘小儿慢惊风：小儿面部肌肉抽动，嗜睡，面色萎黄，四肢发凉，精神疲倦。,（5）大病久病之后，脾胃阳,气没有恢复喜唾涎沫。杂病源流犀烛：“唾为肾液，而肾为胃关，故肾家之唾为病，必见于胃也”,（6）胸痹本虚标实,气滞胀痛柴胡疏肝散血瘀刺痛血府逐瘀汤寒凝绞痛理中丸痰浊闷痛瓜蒌薤白白酒汤,3.治法：,温中阳+补脾气+燥湿,君药干姜：,大辛大热，直入脾胃，温中祛寒，振奋脾阳。6-姜辣素C17H26O40.05%；强心，增加心肌收缩力，抗炎，镇痛，抗血栓，抗病原微生物。,臣药人参：,甘温，大补元气，气旺阳亦旺。,佐药白术：,苦温，健脾燥湿。,使药炙甘草：,补脾益气，缓急止痛。,【临床应用】,1.用方要点：腹痛喜温喜按，吐利不渴，舌淡苔白，脉沉迟。,2.临证加减：,（1）胃逆生姜、半夏、砂仁，和胃降逆。（2）寒湿下注茯苓、薏米，健脾止泻。,3.现代运用：,慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃扩张、胃下垂、慢性结肠炎等证属中焦虚寒者。,4.注意事项：,（1）阴虚内热者禁用应该用大补阴丸；（2）阳虚失血而阴血亏损者慎用应该用黄土汤。,二、吴茱萸汤,东汉张仲景伤寒论【组成】吴茱萸汤姜参枣【趣记】吴茱萸汤将深造,【用法】水煎服。,【功效】温肝暖胃，降逆止呕。,【主治】1.肝寒犯胃证或中虚胃寒。,食谷欲呕，胸膈满闷，胃脘疼痛，吞酸嘈杂，苔滑，脉沉弦；2.厥阴肝寒头痛，痛在巅顶，干呕吐涎沫；3.少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死。,【制方原理】,1.病机：肝、胃、肾虚寒，阴寒，浊阴上逆，气津受损。,2.症状分析：,（1）肝寒犯胃，胃气上逆食谷欲呕，吐涎沫（吴茱萸）（2）肝胃寒凝络脉，不通则痛胃痛，吞酸嘈杂（生姜）。,（3）厥阴肝寒，,浊阴循经上逆巅顶头痛。（4）寒伤少阴，肾阳虚，不能温煦脾阳，脾不升清，胃不降浊吐利，手足逆冷，烦躁欲死（人参）。,3.治法：,温暖肝胃肾虚寒+降逆+补气生津,君药吴茱萸：,辛苦大热，入肝、脾胃、肾经。（1）温胃止呕；（2）温肝降逆；（3）温肾止吐利。吴茱萸碱（Evodiamine，C19H17N3O）、吴茱萸次碱C18H13N3O总量0.05%;柠檬苦素C26H30O81%;镇痛，降压，抑制皮肤真菌。,臣药重用生姜：,温胃散寒，降逆止呕。,佐药人参：,补脾气，生胃津。,使药大枣：,益气滋脾，甘缓和中。,【临床应用】,1.用方要点：食谷欲呕，或巅顶疼痛，口淡不渴，舌苔白滑，脉沉弦或沉迟。,2.临证加减：,（1）胃气不降半夏、砂仁，降逆止呕。（2）胃脘疼痛高良姜、香附，行气止痛。,3.现代运用：,慢性胃炎、神经性头痛、梅尼尔氏病、妊娠呕吐等证属肝胃虚寒者。,4.注意事项：,（1）肝胃郁热的吞酸吐苦者忌用应该用左金丸。,三、小建中汤,东汉张仲景伤寒论【组成】饴糖+桂枝汤【趣记】饴糖加桂枝汤,【用法】,先煮桂枝汤，去滓，加饴糖烊化。【功效】温中补虚，和里缓急。,【主治】中焦虚寒之虚劳里急。,腹痛挛急，时痛时止，喜温按揉，舌淡苔白，脉细弦而缓。或虚劳心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或虚劳发热，四肢酸楚，咽干口燥。,【制方原理】,1.病机：中焦虚寒，筋脉失养，营卫失和，气血虚损；阴阳两虚，寒热错杂。,2.症状分析：,（1）诸病源候论虚劳：五劳肝劳、心劳、脾劳、肺劳、肾劳六极气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极,七伤：,A.大饱伤脾B.大怒气逆伤肝C.形寒饮冷伤肺D.忧愁思虑伤心,E.风雨寒暑伤形,F.大恐惧不节伤志G.强力举重，久坐湿地伤肾,（2）虚劳“阴阳两虚，寒热错杂”,阳虚生寒，凝滞不通则痛里急、腹痛（桂枝）。阴虚生内热手足烦热（白芍）。,气血虚衰，,不能营养四肢，不荣则痛手足虚烦不宁，四肢酸楚疼痛（饴糖）。,3.治法：,温中补虚（温胃益脾）+温阳+敛阴,君药饴糖：,甘温质润，温中补虚，养阴润燥，缓急止痛。素问藏气法时论：“脾欲缓，急食甘以缓之”。,臣药,（1）桂枝：温中助阳，祛虚寒。（2）白芍：养血敛阴，柔肝缓急止痛。二者调和阴阳，化生气血。,佐药,（1）生姜：温胃散寒。（2）大枣：益脾滋液。鼓舞脾胃升发之气，调和营卫。,使药炙甘草：,甘温益气。A.配桂枝、饴糖辛甘化阳温中缓急。B.配芍药酸甘化阴柔肝和营。,【临床应用】,1.用方要点：脘腹挛痛，喜温喜按，面色无华，舌淡苔白，脉细弦而缓。,2.临证加减：,（1）气虚黄芪，补气健脾。（2）血虚当归，养血。,3.现代运用：,胃及十二指肠溃疡、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热、慢性肝炎等证属中焦虚寒、阴血不足者。,4.注意事项：,（1）阴虚发热者禁用应该用大补阴丸。（2）脾虚停湿者忌用应该用参苓白术散。（3）吐蛔者忌用。,第二节回阳救逆,一、四逆汤东汉张仲景伤寒论【组成】四逆汤附姜草。【趣记】四逆汤服姜草。,【用法】,生附子先煮60分钟，水煎服。【功效】回阳救逆,【主治】1.少阴病阳衰阴盛证,四肢厥冷，冷过肘膝，神衰欲寐，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，舌苔白滑，脉沉微细。2.太阳病大汗亡阳。,【制方原理】,1.病机：寒邪深入少阴，心脾肾阳气衰微，阴寒内盛，虚阳有脱散之势，不能温煦四末。,2.症状分析：,（1）伤寒论281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。,（2）素问阳明脉解篇：,“四肢者，诸阳之本也”本根本四逆汤四肢发凉，冷过肘膝。本者奔也四逆散四肢发凉，冷不过肘膝。,（3）素问阴阳应象大论,“清阳实四肢”。（4）寒邪深入少阴，肾阳虚脾阳虚，清阳不能充实四肢四肢厥冷，冷过肘膝，恶寒踡卧（生附子）。,（5）心阳虚，,不能养神神衰欲寐。（6）脾阳虚，脾不升清，胃不降浊腹痛，呕吐，下利（干姜）。,3.治法：,温心脾肾阳气+散寒救逆,君药生附子：大辛大热,入心脾肾经，温补命门火，破阴逐寒，通行十二经脉，走而不守，迅达内外，以回阳救逆。乌头碱（Aconitine,C34H47NO11）1%强心、降压和抗心律失常,镇静镇痛、抗炎。,臣药干姜：,辛热，直入脾胃，守而不走，固守中州，温中散寒，振奋脾阳。君臣配伍，“附子无姜不热”。,佐使药炙甘草：,（1）益气安中；（2）解生附子之毒；（3）缓解附、姜之峻，顾护阴液，使回阳散寒而无劫阴和导致虚阳暴散之虑。,【临床应用】,1.用方要点：四肢厥冷，冷过肘膝，神衰欲寐，恶寒踡卧，舌苔白滑，脉沉微细。,2.临证加减：,（1）气虚人参，益气固脱。（2）汗多龙骨、牡蛎，止汗。,3.现代运用：,心衰，心肌梗塞，急性胃肠炎吐泻过多，大汗出休克等证属阳衰阴盛者。,4.注意事项：,（1）亡阴禁用。,二、参附汤,宋严用和重订严氏济生方【组成】阳气暴脱参附汤。【趣记】阳气暴脱参附汤。,【用法】,水煎服，附子久煎。【功效】回阳、益气、救脱。,【主治】,元气大亏，阳气暴脱证。手足厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，或上气喘急，脉微欲绝等。,【制方原理】,1.病机：元气大亏，阳气暴脱，危在顷刻之际。,2.症状分析：,（1）心肾阳气暴脱，四末失于温煦手足厥逆（附子）。（2）元气大亏，津液不能内守大汗淋漓，冷汗如珠（人参）。,（3）肺失治节，,不能朝百脉呼吸微弱，脉微细欲绝。,3.治法：,大补元气+回阳救逆,君药人参：,大补元气而固后天，肺脾之气旺则五脏之气皆旺。,臣药附子：,温补元阳，大补先天，先天之阳生则一身之阳生。,君、臣配伍：,上助心阳，下补命门真火，中温脾土，先天之气得后天之气的补充，生化无穷；后天之阳得先天之阳的资助，生生不息瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内。,（1）原子生物学时代:太阳黑子、日偏食与原子核的相关,（2）太阳黑子、日偏食与原子核的相关,（3）月偏食、流星雨与电子云相关,(4)发怒的水原子发生变化能杀死小鼠,【临床应用】,1.用方要点：手足厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。,2.临证加减：,（1）气虚黄芪，益气固脱。（2）汗多龙骨、牡蛎、白芍，敛汗。,3.现代运用：,心衰，大出血，休克等证属阳气暴脱者。,4.注意事项：,（1）亡阴禁用。,第三节温经散寒,一、当归四逆汤东汉张仲景伤寒论【组成】当归四逆汤桂药辛通甘枣。【趣记】当归四逆汤贵要心痛干枣。,【用法】水煎服。,【功效】温经散寒，养血通脉。,【主治】1.血虚寒凝经脉证,手足厥寒，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。2.寒邪入经络，腰、股、腿、足疼痛。,【制方原理】,1.病机：素体营血亏虚，经脉受寒，寒凝血瘀，阳气不能温煦四末。,病机,2.症状分析：,（1）阳虚+血虚+寒凝四末失于温煦手足厥寒，冷不过肘膝（桂枝、当归、白芍）。,（2）寒邪,在经不在脏腰、股、腿、足疼痛（细辛、通草）。,3.治法：,温阳散寒+养血+化瘀通脉,君药当归：,养血活血化瘀，温经散寒止痛。阿魏酸（Freulicacid，C10H10O4）0.05%；抗血小板凝集，抑制血栓，促进RBC生成。,臣药,（1）桂枝：温经散寒，活血通脉。（2）