甲状腺教学查房

主查者：石素文被查者：吴天雅,甲状腺术后病人教学查房,甲状腺,是人体重要器官部位，每年患上甲状腺顽 疾的患者数不胜数,是人体最大的内分泌腺体,主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢,甲状腺形态和位置,甲状腺位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，形如“H”，平均重量大约20-25g，女性略大,疾病分类,甲状腺机能亢进（俗称甲亢）甲状腺功能减退（俗称甲减）甲状腺炎甲状腺肿甲状腺瘤甲状腺癌,基本资料,床号：9129姓名：陈木燕年龄：55职业：不详入院时间：2015-08-18,性别：女住院号：201519930婚姻：已婚籍贯：温州市,主诉：发现甲状腺结节2年现病史：患者2年前体检B超发现甲状腺结节，不能触及，无怕热多汗，无声音嘶哑，无脾气暴躁，无多食消瘦，无腹痛腹胀，无胸闷气促，无下肢浮肿等不适，一直定期复查，无特殊处理。6天前至附一医复查甲状腺B超提示“甲状腺结节，峡部结节TI-RADS IVa类，余结节TI-RADS III 类”，仍无声音嘶哑，无发热畏寒等不适，今为求手术治疗而来我院，门诊拟“两侧甲状腺结节（性质待查）”收住。,既往史：一般健康情况：良好，传染病史：否认结核病史、否认肝炎。疾病史：否认高血压史否认心脏病史、否认糖尿病史、否认肾病、否认肺部疾病、否认肝病史。10余年前因子宫恶性肿瘤行子宫全切术，具体不详。否认外伤史。否认输血史。否认食物，药物过敏。否认服用成瘾药物、否认长期用药史。已按免疫计划接种。,个人史：生于浙江省温州市，成长经历地：温州，居住较长时间地区：温州，时间：长期。否认疫区居留史、疫源、疫水接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低钾区居住史。否认化学性物资、粉尘、放射性物资、有毒物资接触史。否认吸毒接触史。否认吸毒史。否认冶游史。家庭、婚姻关系：和谐。,婚姻史：20岁结婚，配偶健在，已生育。2-0-0-2育有2子健在。家族史：否认与患者类似病史、传染病史。父母健在，5兄弟姐妹体健。否认有高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、先天发育异常、精神病等遗传倾向的疾病，两系III 级否认有遗传性疾病。,入院诊断,入院诊断：双侧甲状腺结节待查术后诊断：1.峡部甲状腺微小乳头状癌 2.右侧结节性甲状腺肿 3.左侧结节性甲状腺肿,入科时体格检查,T: 36.9 P: 85次/分R: 20次/分 BP: 110/85mmHg患者意识清，精神软，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及明显结节，浅表淋巴结未及肿大，无皮疹及出血点。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率85次/分，律齐未及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿。,辅助检查,2015年8月12日 甲状腺B超：甲状腺结节，峡部结节TI-RADS IVa类，余结节TI-RADS III 类。心电图示正常胸片未见异常血常规、大小便常规、血生化均在正常范围,治疗经过,2015年8月19日在全麻下行“右甲状腺腺叶切除+峡部切除+左甲状腺肿块切除+右六区淋巴结清扫术”术毕安返病房，返房时神志清，呼吸平稳，颈部创口敷料干燥，NRS评分1分，颈部创口引流管一条予接一次性手榴式负压球，发音清，术后病理报告示：1、右侧甲状腺结节性甲状腺肿。2、峡部甲状腺乳头状微小癌（直径0.4cm）。3、左侧甲状腺结节性甲状腺肿。4、送检“右六区”淋巴结（0/1）未见癌转移。医嘱予补液护胃止血等对症治疗，19：45时主诉小便不能自解，医嘱予留置导尿，8月20日拔除留置导尿管，8月25日拔除颈部创口引流管。,P1焦虑：与对手术前准备、手术治疗和预后等缺乏了解有关护理措施：1、加强沟通，向患者宣教有关甲状腺疾病的相关知识，说明手术的方法，预后情况等。2、避免情绪激动或紧张，情绪过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂。3、与家属沟通，争取家庭系统的支持。效果评价：8-19患者情绪稳定,护理诊断与措施,P2知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关护理措施：1、向患者耐心解释此疾病的相关知识，使患者能正确面对自己的病情。2、术前指导患者颈过伸仰卧位训练，以适应术中体位。3、嘱患者避免刺激性饮食，忌饮酒。避免含碘过高的饮食如海带、紫菜、虾米等。效果评价：8-19患者了解疾病相关知识,P3疼痛：与手术切口、吞咽有关护理措施：1、术后疼痛轻者可暂不处理，对疼痛不能耐受者，遵医嘱给予镇痛剂，症状一般能缓解。2、术后指导患者取半卧位，正确保护伤口，避免颈弯曲、过伸或剧烈的头部运动。3、术后6小时可予温凉半流或流质饮食，减轻吞咽引起的疼痛。效果评价: 8-21患者疼痛轻，NRS评分1分。,P4：清理呼吸道无效: 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关护理措施：1、协助和鼓励患者进行深呼吸和有效地咳嗽、咳痰，必要时予以雾化吸入稀释痰液。2、因创口疼痛而不愿咳嗽者，可适当予止痛剂。效果评价：8-25患者痰液易于咳出，保持呼吸道通畅。,P5 排尿型态改变：与留置尿管有关护理措施：1、定期更换引流袋，保持引流管通畅，勿 扭曲，为防止尿液逆流，放置储尿袋时应低于膀胱。2、防止泌尿系统感染，每日会阴护理2次。3、观察尿液的量、色、性质变化。效果评价：8-20拔除留置导尿管，小便能自解。,P6：潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤护理措施：（1）呼吸困难和窒息：床头常规准备气管切开包、无菌手套和吸引器等，以备急用。观察呼吸、血压、脉搏及切口渗血情况，保持创口引流管通畅、负压状态，定时挤压，防止扭曲、脱出，观察引流量、色变化。发现呼吸困难和窒息，立即查找原因，对因处理。如切口内出血，应拆线清除血肿；粘痰阻塞，应吸痰，给予雾化吸入；喉头水肿，给予糖皮质激素；经上述处理症状无改善或考虑气管塌陷，则行气管切开。,（2）喉返神经损伤：做好解释工作；给予促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。（3）喉上神经损伤：外支损伤，音调降低；内支损伤，进食时，特别是饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。,（4）手足抽搐：术后13日出现症状。轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。效果评价：8-26潜在并发症未发生,健康宣教1、教育病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。2、术后48小时内避免过度说话和颈部活动，术后创口愈合后可指导患者颈部活动，防止疤痕挛缩。3、坚持长期服用甲状腺素片并按时按量服用