甲亢2006

甲 亢Hyperthyroidism,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：组织暴露于过量甲状腺激素（TH）条件下发生的临床综合征。 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，甲亢)：甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症。,甲状腺机能亢进症 1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病） 2.桥本甲状腺毒症3.新生儿甲状腺机能亢进症4.多结节性毒性甲状腺肿5.甲状腺自主性高功能腺瘤6.滤泡状甲状腺癌7.碘致甲状腺机能亢进症8. HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、卵巢畸胎瘤等) 9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症,非甲状腺机能亢进症1.亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎） 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎） 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎） 4.产后甲状腺炎（PPT） 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,Graves病,Graves病(简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病）是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。 临床表现：1、甲状腺毒症 2、弥漫性甲状腺肿 3、甲亢眼征 4、胫前黏液水肿,病因和发病机制 以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱 ，是一种自身免疫性疾病。 抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞 (Th细胞)的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体，TRAb),病因和发病机制,TRAb分为三个类型：TSAb，TSBAb，TGITSAb与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应，TH合成和分泌增加导致GD,病理,1.甲状腺弥漫性肿大 甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状 滤泡腔内胶质减少 T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心2.黏液性水肿 粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润,病理,3.浸润性突眼 脂肪细胞浸润 纤维细胞增生 粘多糖沉积 糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉积 透明质酸增多 淋巴细胞和浆细胞浸润 眼肌纤维增粗、纹理模糊 肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润,三、病理和病理生理-1,病理解剖：,三、病理和病理生理-2,均有不同程度的甲状腺肿大； 甲状腺内血管增生、充血扩张； 滤泡上皮增生明显由原来正方形变为高柱状。电镜则显示线粒体增多肥大，提示腺细胞功能活跃，分泌功能亢进。 滤泡内胶质减少则说明甲状腺激素贮存减少，血液中的甲状腺激素增加。,三、病理和病理生理-3,神经系统兴奋性增加：尤其交感神经； 代谢亢进：主要是热能代谢亢进。,病理生理：,四、临床表现-1,绝大多数甲亢患者有不同程度的甲状腺肿大，而甲状腺肿大的程度与甲亢的严重程度无平行关系。大约60的甲亢患者在甲状腺两上极听到血管杂音，少数可触及震颤。,甲状腺肿大：,甲状腺肿大特点：弥漫均匀性，柔软无结节，震颤杂音性，病情与复发：甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系，但与复发明显有关。,四、临床表现-2,甲亢眼征,分两种：,单纯性突眼,浸润性突眼,四、临床表现-3,单纯性突眼：主要由于交感神经兴奋导致眼外肌群和上眼睑肌肉挛缩，使张力增高所致。眶内球后组织改变不大，预后良好。,其眼征主要有个：,四、临床表现-4,. 眼球突出，眼裂增宽，瞬目减少，目光炯炯有神；,Dalrymple征,四、临床表现-5,. 由于上眼睑挛缩，眼往下看时，上眼睑不能及时跟随眼球往下移动；,Von Graefe征,四、临床表现-6,. 眼往上看时前额皮肤不皱起；,Joffroy征,四、临床表现-7,. 从远到近看物时两眼球向内侧聚合不良。,Mobius征,四、临床表现-9,浸润性突眼：主要由于球后软组织水肿和浸润所致，预后较单纯性突眼差。,四、临床表现-10,其与单纯性（良性）突眼有下列几点不同表现：. 浸润性突眼突眼度往往超过18mm，少数可达 30mm，两眼突出度常不对称。而单纯性突眼突 眼度常少于18mm。,24mm,19.5mm,四、临床表现-11,. 浸润性突眼有明显的畏光，流泪，疼痛，异物感，视力模糊等自觉症状。而单纯性突眼则无；,四、临床表现-12,. 浸润性突眼眼球活动度减少，同时有 眼肌麻痹，常有复视或斜视。单纯性 突眼则无；,四、临床表现-13,. 浸润性突眼常有结膜炎，角膜炎，严 重可有角膜溃疡，甚至视神经损伤， 全眼球炎症而致失明。而单纯性突眼 则无此表现。,四、临床表现-14,单纯性突眼 浸润性突眼 突眼度 16（16-18）mm 19mm 自觉症状 无 有（畏光流泪、异物感） 结膜、角膜炎 无 有 视神经炎症 眼球运动 自如 固定、复视、受限 性别比例 女男 男女,四、临床表现-15,3 4 增多症候群 神经兴奋性增高表现： 烦躁易怒，好动多言，神经过敏，精神紧张，易激动，思想不集中，失眠焦虑，也可有忧郁，多虑，甚至狂燥等精神异常， 由于神经肌肉兴奋性增高，双手平举有手细震颤，且精神越紧张越明显，也可有膝反射亢进。,四、临床表现-16, 代谢亢进表现： 主要是热能代谢亢进表现，由于能量转变为热量过多， 病人有怕热，低热，皮肤湿暖，且怕热不怕冷；由于要通过出汗来散热，可致多汗；由于能量消耗过多，需补充能量，故有多食善饥，补充后仍不够消耗则导致消瘦，乏力。胆固醇合成、转化及排泄均加速，常致血总胆固醇降低。,四、临床表现-17, 心血管系统表现： 由于甲状腺激素作用于心肌及周围血管系统，而交感神经兴奋、代谢亢进均可使心率增快，且休息后也超过90次分，同时1亢进， 这是诊断甲亢的重要体征之一。由于心排出量增加及甲状腺激素使儿茶酚胺的作用加强，故收缩压升高；又由于散热时体表血管扩张，故舒张压下降， 脉压加大， 可达100 mmHg，这也是诊断甲亢的重要征。严重时可有心脏扩大，心律失常， 以早搏最常见。如病情继续发展，可出现严重心律紊乱、心衰、心绞痛等，此时已进展到甲亢心脏病了。,四、临床表现-18, 消化系统表现：除纳亢外，由于甲状腺激素对肠道的刺激作用， 使肠蠕动增快，可致腹泻，大便常为不消化的糊状物，少数病人可以腹泻为首发表现来诊病。另外，由于营养不良、甲状腺素对肝脏的直接作用，也可由于内脏的代谢明显增加而供应血液量不随着增加，以致肝脏相对缺血缺氧，导致肝细胞变性，可有肝大，转氨酶升高，甚至可有黄疸。,四、临床表现-19, 性功能异常： 女性常有月经减少，甚至闭经；男性可有阳萎， 男性乳房发育，血E2、PRL，男女的生育能力均下降，确切机理尚不清楚，可能与甲状腺的直接作用有关；也有人认为可能与LH受抑制有关（因TSH与LH肽链相同，肽链也大部分相同）。,四、临床表现-20, 运动系统： 可致骨骼脱钙骨质疏松，尿钙增 多，血钙一般正常。 还可发生指 端粗厚，外形似杵状指或肥大性骨 关节病变，称Graves肢端病。,四、临床表现-21,甲亢肌病有种：急性甲亢肌病慢性甲亢肌病周期性瘫痪突眼性肌麻痹重症肌无力,四、临床表现-22,目前以慢性甲亢肌病最多见，多见于女性病人，主要由于，磷酸肌酸等能量消耗过多，同时肌酸磷酸激酶受抑制尿肌酸 而磷酸肌酸， 同时蛋白质的负平衡，使肌肉无力，严重可致肌萎缩，尤以近端肌肉（肩胛带及骨盆带为甚）。,四、临床表现-23,另一种常见的肌病是周期性瘫痪，多见男性，临床特征有： 突然发作，迅速好转的由下而上软瘫（可持续数十分钟至数天，大多半天至一天）； 发作时神志清，无颅神经损伤，感觉存在； 发作时腱反射消失，但过后可完全恢复正常； 发作时血钾，常2.5mmol/L，但尿钾排出量不多，提示+从细胞外转移到细胞内。,四、临床表现-24, 血液系统： 甲亢是自身免疫疾病，可致WBC， 应与抗甲状腺药物所致WBC区别。同时可使血小板寿命缩短而出现紫癜，血容量增大可致轻度贫血。 内分泌系统： 可引起糖耐量下降甚至甲亢性糖尿病，早期因应激反应血ACTH、尿17-OH，继而受过多T3、 T4抑制而使17-OH、17-KS均下降，皮质醇半衰期缩短，ACTH导致甲亢病人大多显得又黑又瘦。,五、特殊临床表现-1,甲亢危象： 诱因：最常见为感染，其次是未控制甲亢即手术,各种应激或131I治疗早期。 发病机理：尚未完全清楚。可能与3 、4过多，儿茶酚胺的反应性增强，交感神经过度兴奋及垂体肾上腺皮质轴应激反应减弱（肾上腺皮质机能下降）等有关；,五、特殊临床表现-2, 临床表现： (四大加N) 大热： 高热39以上； 大汗淋漓： 大汗淋漓，继而汗闭； 大量吐泻： 常达每天次以上； 大心率： 心率超过140次分，常伴心律紊乱或 心衰； 神经系统改变：神志改变、狂燥、 谵妄或昏迷。 (以上点有点以上可诊断。),危象前期体温39，脉搏160次/分，大汗，脱水，腹泻，休克，昏迷。,五、特殊临床表现-3,甲亢心脏病（甲心）诊断指标: 有甲亢证据。 心脏改变：心脏扩大；心律紊乱以房颤最多见，其次为频发早搏；心衰以右心衰常见；心绞痛。上述种改变有一项以上即算有心脏改变。 除外其他心脏病：年轻者排除风心，中年以上除外冠心。 甲亢治疗后甲心绝大多数可恢复正常。,3、淡漠型甲亢：多见于老年患者 淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显 线索：消瘦、心率失常、心力衰竭 易误诊，发生危象，危象不易诊断 原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、儿茶酚胺耗竭、缺镁,五、特殊临床表现-4,4、T3型甲亢： 定义：在本病早期或治疗后，以T3增高为主，TT4、FT4正常或偏低的一种甲亢表现，症状较轻。 原因：来自缺碘地区，甲亢发展中T3上升较多较快，治程中T4下降较多较快。 表现：有较轻的甲亢症状和体征，TT3、FT3升高，TT4、FT4正常或偏低。,五、特殊临床表现-5,五、特殊临床表现-6,5、妊娠期甲亢 体重不随妊娠月数而相应增加，休息时心率大于100次/分，FT3、FT4升高，STSH下降。妊娠本身可出代谢增高症群，故要注意鉴别。,五、特殊临床表现-7,6. 胫前粘液性水肿,胫前粘液性水肿：为自身免疫所致，多见胫骨前下1/3部位，皮损大都为对称性，早期皮肤增厚、粗而变韧，有广泛大小不等的红棕色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块状结节，边界清楚，以后皮肤变粗如树皮样，皮损融合，下肢粗大。,五、特殊临床表现-8,7、Graves眼病 按ATA分级，眼征达到4级（包括4级）以上者称为Graves眼病。 其中5%的患者甲状腺功能正常，称为甲状腺功能正常型Graves眼病。 多发于男性。,五、特殊临床表现-9,8、亚临床甲亢 特点：T3、T4、FT3、FT4正常而STSH下降，暂不需要治疗，要定期随访观察。如患者年龄较大，症状较明显，甲状腺肿大或有结节时应予以治疗。少数可进展为典型甲亢。,六、实验室及其他检查,甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定功能实验影象学检查,甲状腺激素测定,包括TSH 、TT3 、TT4 、FT3 、FT4血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标FT3、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标TT4、 FT4评价甲状腺功能时意义大于TT3、 FT3,甲状腺自身抗体测定,新诊断GD 75%-96%TRAb（+） 85%-100%TSAb（+） TPOAb，TgAb-自身免疫性疾病,功能实验,TRH兴奋实验,下丘脑-垂体-甲状腺轴(图),131I摄取率 3h 5% 25%；24h 20% 45%。高峰在24小时。 甲亢者3h25%，24h45%，且高峰前移。 鉴别甲状腺毒症的病因,T3抑制实验 鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢 停药指标,影象学检查,CTECT超声：甲状腺弥漫性肿大，功能亢进（火海征）,诊断,甲亢的诊断 高代谢症状和体征有或无甲状腺肿 / 伴有或不伴血管杂音； TSH,FT3,FT4 GD的诊断 甲亢诊断成立 弥漫性甲状腺肿 突眼（浸润性？） 胫前粘液水肿 TRAb和TSAb（+） TPO-Ab, TG-Ab（+）,确定引起甲亢原因： (甲状腺放射性核素扫描，甲状腺B超) GD：核素均质性增强，伴浸润性突眼， TRAb和TSAb（），胫前粘液性水肿； 结节性毒性甲状腺肿：核素增强和减弱区呈灶性分布； 甲状腺自主高功能腺瘤：核素增强仅见于肿瘤区，B超可见肿瘤包膜。,鉴别： 单纯性甲状腺肿：无甲亢症状，甲状腺功能正常。 神经官能症：有精神神经症状，无高代谢症群、甲状腺肿大、及突眼，甲功正常。 其它：结核、癌症、慢性肠炎、心脏病、突眼。,治疗,药物治疗放射碘治疗手术治疗其他,药物治疗,两类：硫脲类（丙硫氧嘧啶）和咪唑类（他巴唑）优点:疗效较肯定;一般不引致永久性甲减;方便、经济、使用较安全 缺点:疗程长;一般需1一2年，有时长达数年;停药后复发率较高，并存继发性失效可能;少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等,作用机制 抑制TH合成 抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降 作用快，在外周组织抑制5-脱碘酶而阻抑4 转变成3，故首选用于严重病例或甲亢危象。 MMI在甲状腺内停留时间长，可每天单次给药。,适应症 病情轻 甲状腺呈轻至中度肿大者 年龄在20岁以下 孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等 而不宜手术者 术前准备及作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者 伴浸润性突眼,禁忌症 过敏 无效 WBC低 副反应 1）粒细胞减少和粒细胞缺乏症 ：用药后2-3月内发生 ，WBC3109/L或N 1.5109/L 停药 2）皮疹 3）胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等，罕见，立即停药,剂量与疗程： （用药前准备：禁碘，查白细胞、肝功。） MMI PTU 疗程初治 30 45mg/d 300450mg/d 68周减量 每24周减12片 34个月维持 510mg/d50100mg/d 18个月,停药与复发 1、停药：甲状腺肿消失、TSAb转阴、T3抑制