沪食证字[第号.doc

精品文档 沪食证字 第 号上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书（适用于保健食品、其他食品生产）名 称 上海ABC保健食品有限公司 地 址 上海市黄浦区路号 电 话 12345678 邮 编 200000 上海市食品药品监督管理局制填写申请书须知1、本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确；2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改；3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期；4、申请表中“”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的内打“”；5、第4页生产场地面积及主要卫生设施中主要设备设施内填写生产用设备设施、空气和水的净化设备设施、工用具清洗消毒及其它卫生设施；6、所附资料应符合如下要求：（1）所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，申请人应签章；（2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的企业名称预先核准通知书、法定代表人资质证明或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明；（3）委托代理人资格证明：是指法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）；（4）生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流、设备设施位置等情况，并标明显示比例；（5）经营场所场地合法使用的有关证明：主要包括自有房屋的产权证明；租用房屋、场地的租赁合同；使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用；（6）产品配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比；（7）产品工艺流程：需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）；（8）产品包装形式：列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件；（9）标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合, 保健食品的标签、说明书应与保健食品批准证书载明的内容相一致；（10）委托生产加工产品的委托合同：产品系受委托加工的，还应提供委托加工单位的工商营业执照及卫生许可证复印件、有效的委托加工合同（包括受委托方生产该产品的卫生质量控制要求、生产种类及数量、委托生产期限等条款）；（11）生产设备：列清生产设备名称、设备型号及其设备数量；（12）产品质量标准：应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。食品生产经营单位基本情况单 位 名 称上海ABC保健食品有限公司地 址上海市黄浦区路号法定代表人负责人业主是否为有效期届满申请延续R 是 否上级主管部门 无，R有（具体名称 ）从业人员数（ ）人联系电话 12345678食品卫生管理人员负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人检验人员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人经营方式与范围保健食品生产剂型R固体，液体，特殊，酒类片剂，R胶囊剂，丸剂，颗粒剂，散剂，口服液，糖浆液，饮料，益生菌，其他（ ）净化车间级别R三十万级，十万级，其他（ ）自行生产：（具体品种） 牌胶囊 委托加工：（具体品种） 其他食品具体品种 食品卫生责任承诺书上海市食品药品监督管理局：本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。3、取得食品卫生许可证后必须根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不得擅自改动食品生产经营场所布局，不得擅自改变食品生产经营场所的用途。4、食品生产经营场所符合中华人民共和国食品卫生法等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。5、建立健全品质管理机构，未经检验的产品或者产品检验不合格者不出厂销售。本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。承诺人：上海ABC保健食品有限公司（签章） 承诺日期： 2005年月日生产场地面积及主要卫生设施类 别名 称间数面积(m2)名 称间数面积(m2)生产区原材料仓库260洁具清洗间110成品仓库150洁具存放间110检 验 室245工器具清洗间110更 衣 室345工器具存放间110原料前处理间234洗衣房110称量配料间111生产车间350贮存间115合计一般生产区3150包装车间112洁净生产区24318缓冲间123总 计29468主要设备设施设备名称 设备型号 数量抛光机 ABC 1 粉碎机 ABC 1包装机 ABC 1所 附 资 料： 1、法定代表人（或负责人、业主）相关证明；2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图；3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；4、经营场所场地合法使用的有关证明；5、应当提供下列资料：产品原料配方；产品包装形式；产品工艺流程；标签、说明书样张；生产加工设备设施资料；产品卫生质量标准；委托生产加工产品的委托合同复印件；卫生学评价报告；保健食品生产者还需提供：国家食品药品监督管理局保健食品批准证书；稳定性评价报告；毒理性安全性评价报告；功能学评价报告； 功效成分鉴定报告；生产车间空气洁净度净化车间评价报告；GMP审查结果报告；根据有关规定或产品特性应提供的其他资料。6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人：上海ABC保健食品有限公司（签章）2005年月日（以下由食品药品监管部门填写）审 批 表单位名称地 址电 话法定代表人负责人业主场 地 面 积（m2）合计保健食品生产其他食品生产核准生产经营方式及范围 卫生许可证证号：沪食证字 第 号许可证领证人签收： 年 月 日备 注所 附 资 料 目 录一、法定代表人证明二、法定代表人委托书三、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图；四、新建预防性卫生审核资料五、经营场所场地合法使用的有关证明六、产品配方七、产品包装形式八、产品工艺流程九、标签、说明书样张十、生产加工设备设施资料十一、产品质量卫生标准十二、保健食品注册批件十三、产品检验报告（包括毒理安全性、保健功能、稳定性、功效成份、卫生学检验报告）十四、生产车间空气洁净度净化车间评价报告资料一、法定代表人证明如：工商营业执照或者工商行政部门的企业名称预先核准通知书、法定代表人资质证明或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明。资料二、法定代表人委托书委 托 书现委托前来你局办理上海市食品卫生许可证变更相关事宜。法定代表人签名：上海ABC保健食品有限公司（签章）2005年月日（附：委托代理人身份证复印件）资料三、食品经营活动的场所示意图资料四、新建预防性卫生审核材料上海市食品药品监督管理局建设项目审核意见书 沪食建字（2005）第0003号上海ABC保健食品有限公司 ： 你单位关于上海市黄浦区路号建设项目预防性卫生审核（竣工验收）的申请收悉。该项目由保健食品生产场所组成。经研究，本机关提出如下审核意见：一、该项目基本符合卫生要求，同意验收。二、营业前须领取上海市食品卫生许可证。上海市食品药品监督管理局（章）2005年月日资料五、经营场所场地合法使用证明如：自有房屋的产权证明；租用房屋、场地的租赁合同；使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用资料六、产品配方原料名称 生产企业 配方（）茶叶提取物 山东ABC有限公司 10牛磺酸 山西ABC有限公司 10乳糖 浙江ABC有限公司 10玉米淀粉 江苏ABC有限公司 70（附：原料生产企业卫生许可证）资料七、产品包装形式包装形式： 产品内包装使用塑料瓶，外包装使用纸箱包装规格： 200克/瓶， 200瓶/箱内包装材料名称： 聚苯乙烯外包装材料名称： 纸（附：内包装材料的生产企业卫生许可证或卫生审查批件）资料八、产品工艺流程：原料验收、检验 烘干 混合 胶囊填充 压板 包装 检验 入库注：烘干温度，时间分钟资料九、标签、说明书样张保健食品标识国食健字产品名称：牌ABC胶囊主要原料：茶叶提取物、牛磺酸、乳糖、玉米淀粉功效成分及含量：保健功能：适宜人群：不适宜人群：使用方法及食用量：规格：生产日期：2005年月日 保质期限：卫生许可证：沪食证字 2005 第号贮藏方法：常温下密封保存，避免高温、潮湿及日光照射注意事项：本品不能代替药物生产单位：上海ABC保健食品有限公司保健食品标识国食健字保健食品标识国食健字牌ABC胶囊产品说明书主要原料：A、B、C、D功效成分及含量：保健功能：适宜人群：不适宜人群：使用方法及食用量：规格：生产日期：2005年月日 保质期限：卫生许可证：沪食证字 2005 第号贮藏方法：常温