先兆子痫和子痫病人的麻醉处理

先兆子痫和子痫的麻醉处理,（原文来自：2013年第64届ASA年会知识更新精粹）,浙医妇院 王纯,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,2,1. 简介：,美国妊高症导致的死亡占所有因母亲因素而导致死亡的15%，其死亡原因通常是脑血管意外。,先兆子痫在孕妇中发病率一般为 6-8%，其中75%为轻度。,2006-2008年英国死于先兆子痫或子痫的产妇占所有死亡产妇的8/19。,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,3,2.先兆子痫: 定义,高血压. 140/90mmHg（孕20周后）.蛋白尿. 300 mg/24 hs 或者 中间尿的蛋白定性大于1+全身水肿 (与体位性无关).,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,4,4.先兆子痫: 危险因素,未产妇 (or, more correctly, primipaternity)慢性肾脏疾病血管素原基因（Angiotensinogen gene）T235阳性慢性高血压抗磷脂抗体综合征（Antiphospholipid antibody syndrome）多胎妊娠家族中或个人有先兆子痫病史者高龄和低龄产妇（ 35 岁)非洲-美洲种族糖尿病,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,5,3.重度先兆子痫的诊断标准,SBP 160 mm HgDBP 110 mm Hg蛋白尿 5 g/24h或尿蛋白定性3+、4+少尿 500 ml/24h血清转氨酶升高肺水肿或紫紺,CNS 症状 (头痛, 视力改变，严重者神志不清昏迷)肝区疼痛HELLP的其他征象溶血 肝酶血小板减少IUGR or oligohydramnios,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,6,5.病因学及预防1,病因未明.有多种学说:基因遗传说免疫学说胎盘原因说 (缺血),2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,7,6.先兆子痫：机理,时下被最接受的先兆子痫的发病机理是：全身小动脉痉挛导致外周阻力增加进而血管内皮细胞功能障碍内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一.（Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子痫时更为严重认为炎性刺激的来源是: 胎盘,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,8,7.病理生理学：心血管,先兆子痫产妇，有典型循环高动力状态：高心排血量、高外周血管阻力、高血容量和高左心作功，但肺毛细血管嵌楔压（PCWP）并不增高尽管充盈压正常, 血管内容量仍然减少 (在严重 PIH ，30-40% ).先兆子痫病人因胶渗压(COP)降低而有发生肺水肿倾向, 产后进一步降低,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,9,8.病理生理学,呼吸:气道水肿; 应用较小的气管导管 (6.5) 肺水肿危险; 70% 产后肾:肾血流 & 肾小球滤过率GFR 下降由于 血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰由于肾小球病变可导致蛋白尿小球毛细血管内皮肿胀 w/sub 内皮蛋白沉积( endothelial protein deposits)产后肾功能迅速恢复,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,10,病理生理学：肝脏,肝区疼痛严重.重要表象, 尤其是当伴随肝酶升高时由肝脏肿胀、 包膜下血肿肝破裂(占死亡率的30% )约 20% 严重先兆子痫发生HELLP综合征.,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,11,病理生理,凝血过程:全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强.血小板减少常见, 但仅 10% 不到病人血小板计数 100,000.可发生DIC, 特别是伴有胎盘剥脱时.神经病学:症状:头痛，视觉改变，抽搐 .通常存在反射过强 .可发生子痫性抽搐 可能原因: 高血压脑病，脑水肿，脑内血栓形成，出血，血管痉,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,12,目前产科麻醉管理,唯一有效的治疗就是尽快分娩：经典“镇静和分娩” （stabilize and deliver）.待产期间的医学处理:当胎儿 34 wks：应用类固醇类药物后48 hours，促进胎肺成熟抗高血压，维持 DBP 100K时选用区域麻醉,；许多人在plt计数80-100K选用；但80K 时也有人应用(尤其是脊麻).,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,17,凝血功能和血小板计数,当面对 病人plt 计数 100K选区域阻滞时, 最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常 .用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用.低剂量 阿斯匹林 不是先兆子痫病人选用区域麻醉的禁忌症.,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,18,3.剖宫产麻醉,以往腰麻禁忌是因为担心低血压发生比硬膜外交感抑制的低血压更为严重，然而一份重度先兆子痫患者与健康产妇腰麻下行剖宫产比较发现先兆子痫患者实际上更少发生低血压。同时尽管腰麻后低血压常见，但是仅需少量麻黄碱便可逆转，低血压持续时间很短。不管哪种椎管内麻醉，即使是轻度先兆子痫病人，应尽早使用升压药，因胎儿不能耐受胎盘血供进一步降低。人体临床研究一直表明a受体激动剂如去氧肾可产生很好的胎儿脐动脉PH值随机调查重度子痫患者腰麻和全麻比较，新生儿酸中毒发生率高，腰麻的母亲需要更多的麻黄碱（14mg:3mg),但是不需要去氧肾上腺素。麻黄碱会导致酸中毒么？故如果母体心率大于70次/分，应首选去氧肾上腺素升压。,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,19,剖宫产麻醉,全身麻醉：采用静脉快速诱导、气管内插管全麻，可使麻醉开始至手术切皮开始之间的时限缩至最短，胎儿可被尽早娩出，此为全麻最为可取之点。故特别适用于胎儿君迫而急需娩出胎儿的紧急剖宫产手术。由于术前往往对先兆子痫产妇的高血压、相对血容量不足与可能存在的凝血机制紊乱等病情，无充欲的时间做好必要的准备和控制，麻醉中理应同时进行治疗。,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,20,剖宫产麻醉,如果选择全麻，应注意： 因气道水肿常见.诱导前强制性迅速复查气道.水肿可在疾病过程的任何时候出现或加重.舌 ，面部, 喉头喉镜操作和插管可 严重 BP.艾司洛尔、拉贝洛尔 & 硝甘（NTG ）常用.芬太尼 (2.5 mcg/kg), 利多卡因可用于减轻心血管反射。HELLP综合征及插管或通气困难者可采用喉罩。,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,21,先兆子痫病人应用区域麻醉与全麻的比较,对于无紧急情况的严重先兆子痫病人，许多麻醉者宁选用硬膜外麻醉.对于紧急病例，认为腰麻也属安全.这有理由让我们避免选用全麻，后者存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向.但是产科麻醉中，全麻有众所周知的危险: 可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍.大多数是由于气道/呼吸并发症, 后者仅在先兆子痫病人中恶化.,2018/1/25,先兆子痫和子痫的麻醉处理,22,结论,椎管内操作前