糖尿病肾病

糖尿病肾病的诊断与治疗,糖尿病肾损害的分期糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的防治,糖尿病肾损害分期,Mogensen将 1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值 1型DM肾损害约每35年进展一期，而2型DM进展更快,表 糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜,糖尿病肾损害的分期糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的防治,糖尿病肾病的病理变化（一）,糖尿病导致GFR增高时， 肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦相应增大20%40%但是，肾脏尚无其它器质性改变,糖尿病肾病的病理变化（二）,从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化 肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多,糖尿病肾病的病理变化（三）,降解,生成,糖尿病肾病的病理变化（四）,呈现两种病理类型 1. 弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非DN特有,光学显微镜检查,糖尿病肾病的病理变化（五）,2. 结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚 此型为DN特异表现,糖尿病肾病的病理变化（七）,肾血管：出、入球小动脉及小叶 间动脉壁玻璃样变肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚肾间质：晚期纤维化,糖尿病肾病的病理变化（八）,可见IgG及其它免疫球蛋白呈细 线条沉积于肾小球毛细血管壁 可能为血浆蛋白的非特异附着,免疫荧光显微镜检查,糖尿病肾病的病理变化（九）,可见肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 早于光镜检查发现,电子显微镜检查,糖尿病肾损害的分期糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的防治,糖尿病肾病的防治（一）, 控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下： 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应6.2%,糖尿病肾病的防治（二）, 应用ACEI或AT1RA从微量白蛋白出现即开始应用用药目的： 降低系统高血压 减少尿蛋白 延缓肾损害进展,选用ACEI药物的原则,对肾脏组织渗透力强 抑制肾脏局部RAS作用强 能够双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积,糖尿病肾病的防治（三）, 控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg,选用降压药物的注意事项： 选用长效降压药 首选ACEI或（和）AT1RA,多种降 压药常规剂量配伍 已继发肾脏病变时，需并用利尿 剂并严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响 利尿药 ACEI AT1RA *受体阻滞剂受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响,?,糖尿病肾病的防治（四）, 控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 4.5 * 单位：mmol/L,高脂血治疗措施治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基 戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者 选用纤维 酸衍生物,糖尿病肾病的防治（五）, 低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035kcal/kg/d,糖尿病肾病的防治（六）,肾脏替代治疗替代治疗开始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差,（附）合理应用ACEI类药物,合理应用ACEI药物（一）,从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用 注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr 增高),合理应用ACEI药物（二）,肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： SCr升高幅度50，12周内自行恢复 SCr升高幅度50、或1.5mg/dl，且 两周未能恢复 -前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血,ACEI与非ACEI药物治疗对肾功能的影响,Mann et al. Nephron 1990, 56:38-42,合理应用ACEI药物（三）,肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： 最初2月SCr升高30 最初2月SCr持续升高30 或50 -前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血,（A） 肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；（B）肾 功能不全，但无A中所列的情况； （C）肾功能正常，也无A中所列情况,不同情况患者应用ACEI后可能的血肌酐变化,Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685-693,合理应用ACEI药物（四）,肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐脱水肾病综合征有效血容量不足