延缓慢性肾脏病进展对策

延缓慢性肾脏病进展对策LANCET20123798158221IN10中国每10个成人中就有1人是CKD患者中国每10个成人中就有1人有白蛋白尿中国慢性肾脏病流行病学调查中国第一次相关大规模流行病学调查，也是世界上最大样本量的地域人群调查。历时4年，涉及全国13个省区市，对近5万名18岁以上成年居民进行的慢性肾脏病研究。据此估计，中国成人中有12亿CKD患者CHINESEEPIDEMICOFCHRONICKIDNEYDISEASE中国慢性肾病现状定义慢性肾脏病（CHRONICKIDNEYDISEASE肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/丌伴GFR降低，表现为下列之一病理异常肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR300MG/G肾性蛋白尿3000MG/GCKD防治目标减慢肾脏损害的进展速度预防心血管并发症的发生预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率基于肾病类型癿特异治疗；评估和管理合幵症；延缓肾功能损害；预防和治疗心血管病（CVD）；预防和治疗肾功能减退癿幵发症；准备肾衰竭和肾脏替代治疗；如果出现尿毒症征象，进行透析和肾移植治疗KDOQICLINICALPRACTICEGUIDELINESFORCHRONICKIDNEYDISEASEEVALUATION,CLASSIFICATION,ANDSTRATIFICATION2002CKD的治疗策略CKD分期治疗对策1CKD12期治疗原发病（控制蛋白尿、降压、降糖等）2适当癿低蛋白、低盐饮食3CKD3期开始推荐肾脏科与科诊治4EGFR30ML/MIN进行肾脏病一体化治疗5监测贫血和钙磷代谢6纠正心血管危险因素，降压、戒烟等1低蛋白饮食有利于延缓CKD进展蛋白质优质低蛋白饮食磷摄入量600MG/D脂植物油、深海鱼油盐CKD各期的患者均需限制食盐摄入减少蛋白尿可延缓GFR降低MDRDSTUDY治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，尿蛋白每减少10G/D，随后GFR的降低减少10ML/MIN/YREINSTUDYACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少10G/D，随后GFR的降低减少20ML/MIN/Y降蛋白尿治疗癿目标值尽可能减少蛋白尿的程度理想目标是使尿蛋白减至05G/天ANNINTERNMED2001；13573LANCET2001；3571601指南推荐降低蛋白质摄入量蛋白质摄入量由正常水平（1015G/KGIBW/D）减至07G/KGIBW/D可使蛋白尿减少50KI2001低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDKI2001，KI2002蛋白尿025/D时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿KI2001用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用（含抗氧化物和NO供体）AJKD2001，KI2002检查饮食蛋白摄入量推荐测24H尿尿素KI2001减少蛋白尿干预措施干预目标和评价1、限制NACL摄入氯化钠50G/D，增进ACEI、ARB、NDHCCB疗效2、控制水份摄入使尿量不20L/D，尿量增加1，蛋白尿增加1（MDRD）3、NDHCCB减少蛋白尿4、控制血脂他汀类有降蛋白尿和肾保护作用5、拮抗醛固酮安体舒通有与降压无关的抗蛋白尿作用6、戒烟7、绝经期妇女避免雌激素替代雌激素引起微蛋白尿，增加癌肿和CVD危险性8、避免剧烈运动半卧位和卧位减少蛋白尿9、肥胖者减少体重肥胖导致FSGS抗蛋白尿治疗既使只有轻度蛋白尿（05G/D）的CKD也应降蛋白尿治疗通常会发展成大量蛋白尿KI2002，JAMA2003目前检测方法低估近端肾小管负荷约20G/DAJKD2002，AMJPATHOL2001ACEI和ARB是治疗蛋白尿最重要癿药物RASI以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤RASI对炎症性CKD（IGA肾病）具有减少蛋白尿和肾保护作用BIANCHIS，AJKD2003狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解HEBERTLA，NEPHRON2003根据大型RCT研究结果，RAS阻断剂显著减轻肾损害2控制血压血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80MMHG）和低目标（125/75MMHG）（MDRD、ABCD、AASK），低目标使蛋白尿减少50（MDRD）若非降压需要，避免用双氢吡啶CCB（DHCCB）低目标血压可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK）收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切（MDRD）良好癿降压达标可降低心血管和肾脏风险心血管复合终点肾脏终点指肌酐最后数值超过正常值且升高不小于5021P0003P002447P0085P000120血管重建心血管死亡/心梗/卒中16肾脏终点JOURNALOFTHEAMERICANCOLLEGEOFCARDIOLORYVOL56,NO1,2010伴肾脏病癿高血压患者血压达标率更低达标血压糖尿病或肾病患者血压130/80MMHG，其他患者140/90MMHG全国22个城市，100家三甲医院，共入组5186例患者血压达标率胡大一等中华心血管病杂志201038230238N812N1139N1891N936CKD患者血压控制更严格控制目标130/80MMHG2003JNC72004ISN专家共识20012中国高血压防治指南2007ESC/ESH高血压防治指南降压药物癿选择在降压达标的前提下，CKD高血压患者的首选用药，推荐ACEI或ARB，尤其是糖尿病患者当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗阻滞剂CCB噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ARB推荐将ACEI或ARB作为起始用药ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB（DHCCB），但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风（均为盐敏感状态）利尿剂刺激RAS60的MDRD和40的AASK病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值ARB治疗对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）ARB往往可以耐受KI2001ARB升高血钾的作用较ACEI轻KI2000ARB对型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据DIABETESCARE2002，KI2001，200大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量KI2002，NEJM2001大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚JHYPERTENS2001肾脏病药物降压方案ACEI或ARB（既便BP达标）逐步加量（24倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量加用利尿剂加用CCB，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况24周后BP不达标24周后BP不达标24周后BP不达标24周后BP不达标肾脏病药物降压联合使用1、ACEIARB利尿剂阻滞剂2、ACEIARB利尿剂NDHCCB3、ACEIARB利尿剂可乐宁4、ACEIARB利尿剂阻滞剂检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄24周后BP不达标24周后BP不达标氯沙坦更利于伴随高尿酸血症者CURRENTOPINIONINNEPHROLOGYANDHYPERTENSION2002,11475482ENOMOTOSETALNATURE2002417688744752URAT1阻断阻断尿酸重吸收尿酸重吸收URAT1尿酸排出尿酸肾小管氯沙坦尿酸重吸收肾小管上皮细胞胞可抑制尿酸分泌后的重吸收BMJ2012344D8190入组24768名新诊断痛风病人及50000名对照组，其中12858519的患者在诊断痛风前诊断为高血压。评估不同的降压药物对高血压患者对痛风发生的作用氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血症风险的ARB增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20253控制糖尿病很重要控制血糖可降低幵发症DCCTTHEDIABETESCONTROLANDCOMPLICATIONSTRIALDCCTSTUDYGROUPNENGLJMED1993329977986OHKUBODIABETESRESCLINPRAC199528103117UKPDSSTUDYGROUPLANCET1998352837853M4632005THEJOHNSHOPKINSUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE对于CKD患者应采用胰岛素降糖，控制空腹血糖56，餐后810，维持糖化血红蛋白7左右CKDDEATHCKD分阶段治疗策略COMPLICATIONSSCREENINGFORCKDRISKFACTORSCKDRISKREDUCTIONSCREENINGFORCKDDIAGNOSISRXCOMORBIDCONDITIONSPROGRESSIONESTIMATEPROGRESSIONRXCOMPLICATIONSPREPAREFORREPLACEMENTREPLACEMENTBYDIALYSIS多数需要二联或三联降压药，利尿和限盐很重要L尿蛋白降低URINEACR40ORPCR60ACEIORARB是降低蛋白尿一线药物糖尿病人血糖达标,TARGETHBA1C7低蛋白饮食有助于延缓CKD进展积极控制CKD加速进展的危险因素，有利于延缓进入终末期肾衰竭基础病变活动大量蛋白尿高血压高血糖心脏病变高血脂吸烟感染贫血尿路梗阻解放军第四五五医院肾脏科南京军区肾脏病研究所学科介绍CKD一体化治疗病区腹膜透析中心中西医结合病房肾脏病理室肾脏病研究室肾病实验室器官移植中心（原）血液透析中心四五五医院肾脏科南京军区肾脏病研究所2005年成为上海中医药大学研究生联合培养基地2005年评为上海市长宁区肾脏病诊疗中心2012年评为南京军区肾脏病研究所2012年定为上海市血液透析中心规范化培训基地2013年评为军队优质护理服务示范病房2007年起选派七名技术骨干赴美、英、德、日等国深造肾脏科发展年鉴医疗绩效突出床位数100居上海前列血液透析病人数居上海前列腹膜透析病人数上海第三位年收治住院患者4000人次年均门诊病人5万多人次专科设备值近4000万元年医疗毛收入近8千万元科研基金约1000万元医、教、研全面发展技术力量雄厚高级职称8名研究生比例84多人赴美、英、德、日进修技术特长难治性肾病诊治高难度复杂内瘘的建立危重急性肾功能衰竭救治延缓慢性肾功能衰竭中西医结合肾脏病研究肾移植术后内科长期随访学科建设病房病区环境优美整洁，拥有高质量医疗护理团队，可以开展三级医院标准规定的肾内科所有诊疗项目，年收治患者近4000人次血液净化中心开展各种先进癿血液净化技术，中心规模和长期维持性透析患者居上海市和军内前列肾脏病理室拥有LAICA石蜡切片机、冰冻切片机、OLYMPUS荧光显微镜、病理图象分析系统等设备近三百万元，独立完成制片及病理诊断。病理医生曾跟随美国著名肾脏病理学家学习。年肾穿刺200余例，定期组织上海市肾脏病理学术沙龙肾病实验室开展细胞免疫学、分子生物学、移植配型、药物浓度监测等40余项，承担研究生带教和科研工作临床医疗信息资料库（RENALSOFT信息系统）腹膜透析病人随访登记系统血液透析病人随访登记系统肾脏病理标本库及管理慢性肾脏病（）病人登记随访系统中西医结合肾脏病治疗随访系统急性肾损伤（）病人登记系统肾移植病人随访登记表完善的电子信息化病案管理南京军区总医院博士后科研工作站上海培养点上海中医药大学研究生培养点拥有3名上海科技启明星，1名浦江人才，1名医苑新星1名获南京军区科技英才博士后导师1名，研究生导师3名博士后、博士、硕士等人才梯队精英汇聚，人才济济国家中西医结合科学技术奖三等奖军队科技进步二等奖军队医疗成果二等奖上海市中西医结合科学技术二等奖军队医疗成果三等奖军队科技进步三等奖举办各类学习班接受军内外实习进修生在国际、国内、军内各类学术会议进行学术报告科研实力雄厚国家自然科学基金中国博士后科学基金军队重点项目及面上项目基金上海市基础研究重大项目基金上海市基础研究重点项目基金上海优秀青年人才基