第26篇治疗充血性心衰药13医本.ppt

1,Chapter26,DrugsUsedintheTreatmentofHeartFailure,治疗心力衰竭的药物,2,InstructionalObjectives,1.列举治疗心衰的药物分类及代表药。2.简述ACE抑制药治疗心衰的作用机制。3.简述地高辛（digoxin）的作用、用途、不良反应及防治。4.为心源性哮喘病人制定一治疗方案，说明用药理由。,3,1Introduction(概述),心力衰竭（HeartFailure）各种心脏疾病导致的心功能不全的临床综合征。,心功能不全（cardiacinsufficiency）心脏泵血功能受损完全代偿失代偿。心力衰竭：心功能不全的失代偿阶段。,4,一、充血性心衰CongestiveHeartFailure,CHF,多种原因心泵功能衰竭动脉系统供血不足、静脉系统淤血一系列临床症状。,(Chroniccardiacinsufficiency),5,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,咳嗽、咯血呼吸困难,体循环淤血,颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等,肾血流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,8,1.收缩力,CO,HR2.心脏扩大3.心肌肥厚与重构4.心肌细胞1-R密度,(一)CHF时心脏变化,9,(二)CHF时神经内分泌变化,1.交感神经系统激活收缩力、HR、外周阻力、BP,2.RAAS（+）,Ang,收缩血管,Adr、NA释放,醛固酮,心肌肥厚、心室重构,10,收缩力(forceofmyocardialcontraction)前负荷(preload)舒张末期压力或容积后负荷（afterload）动脉血压（外阻）心输出量（cardiacoutput,CO）,充血性心衰（CHF）,11,正性肌力药,强心苷类,非苷类正性肌力药,降低心负荷药,扩血管药,利尿药,RAS抑制药,ACEI,AT1-R拮抗药,抗醛固酮药,-R阻断药,二、治疗心衰的药物分类,Classificationofdrugs,12,2肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,一、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI),【Mechanism】,（-）ACE,1.减轻心脏的前后负荷,卡托普利captopril,（1）Ang，Adr,NA:收缩血管作用（2）缓激肽，NO,PG:扩张血管作用（3）醛固酮：血容量,13,2.抑制心肌及血管重构3.抑制交感神经活性4.改善血流动力学外阻，CO，肾血流，LVEDP（左室舒张末期压）。,【Clinicaluses】临床应用,各种心衰Allkindsofheartfailure,心室重构（ventricularremodeling）,CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退，称。,心肌重量、心室容量心室形状改变（横径增加呈球型）。,15,Ang,Ang,ACE,糜酶,效应,ACEI,（-）,AT1-R阻断药,AT1-R,二、AT1-Rblockers:氯沙坦，缬沙坦,1.作用与ACEI相似；2.不良反应少。,16,醛固酮（aldosterone）：,（1）水钠潴留水肿；（2）加强NA致心律失常作用；（3）促进心血管重构。,螺内酯+ACEI,三、抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton）,17,3强心苷类Cardiacglycosides,Cardiacglycosidesareagroupofsteroid(甾类)compoundsthatexertapositiveinotropic(正性肌力)effectontheheart.Theyareusedprincipallyforthetreatmentofcongestiveheartfailureandcertainarrhythmias(心律失常).,19,【Paramacokinetics】药动学,长效,中效,短效,毛花苷丙（西地兰）毒毛花苷K（毒K）,洋地黄毒苷PO,地高辛（digoxin）PO,注射,20,【Pharmacologicalactions】药理作用,一、对心脏的作用（effectsontheheart）,1.正性肌力作用(Positiveinotropicaction),Characteristics(特点),(1)缩短收缩期，相对延长舒张期；,(2)增加心衰病人的CO；,(3)降低衰竭心脏的耗氧量。,21,衰竭心脏,强心苷,儿茶酚胺类,心肌收缩力,HR,室壁张力,总耗氧量,拟肾上腺素药如Adr能否治疗CHF？,Question,22,正性肌力机理,强心苷（-）心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶细胞内Na+Na+-Ca2+交换细胞内Ca2+心肌收缩力,图26-4P236,24,强心苷（-）Na+-K+-ATP酶,适度：治疗作用therapeuticeffect,重度：毒性toxicity,细胞内失K+心律失常,25,(2)心肌对迷走N的敏感性,2.负性频率(Negativechronotropicaction),(1)反射作用,HR,心衰,心肌收缩力,CO,交感活性,迷走功能,窦房结（+）,强心苷,（-）,反射,26,3.对心脏电生理的影响,(1)自律性:浦氏纤维自律性,(2)传导:减慢房室结的传导(3)ERP：心房、浦氏纤维的ERP,二、其他作用,CHF患者血浆肾素活性(-)RAS利尿3.收缩血管,27,【ClinicalUses】临床应用,1.CHF,伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF-效好肺源性心脏病、严重心肌损伤、心肌炎所致CHF效差扩张性心肌病、舒张性心衰-无效,28,2.某些心律失常Arrhythmias,(1)房颤Atrialfibrillation,心房各部位发出的极快而细弱的纤维性颤动（400600次/分）。,强心苷（-）房室传导心室率,29,(2)房扑(Atrialflutter)：心房发出的快而有规则的异位节律，使心室率（250300次/分）强心苷缩短心房不应期房扑转为房颤心室率,(3)阵发性室上性心动过速,房扑(Atrialflutter),31,1.心脏毒性Cardiactoxicity,（1）快速型心律失常：室早、室性心动过速、室颤；（2）房室传导阻滞：细胞失钾膜电位负值0相除极速率（3）窦性心动过缓：停药指征之一。,【Adversereactions】不良反应,32,2.胃肠道反应GIreactions,3.CNS反应及视觉异常,眩晕、头痛、失眠等；视觉障碍：黄视、绿视症停药指征。,最常见的早期中毒症状；注意与心衰的胃肠道反应相区别。,33,【中毒救治】,1.停药、补K+：房室传导阻滞者不用,2.抗心律失常药,室性心律失常：苯妥英钠、利多卡因,心动过缓、传导阻滞：Atropine,3.地高辛抗体(digoxin-specificantibody),Question,异丙肾上腺素能否用于强心苷中毒引起的房室传导阻滞？,No!,34,强心苷(digoxin),三大作用,正性肌力,负性频率,负性传导,二大用途,CHF,心律失常,三大毒性,心脏反应,胃肠道反应,CNS反应及视觉障碍,三大防治措施,停药补钾,抗心律失常,地高辛抗体,35,治疗心衰的常规辅助用药作用：消除水肿，减轻心脏负荷轻度CHF：噻嗪类留钾类重度CHF：强效类留钾类注：推荐小剂量联合用药。,4利尿药Diuretics,36,卡维地洛美托洛尔,【治疗心衰机理】,1.拮抗交感活性：防止CA对心肌的损害；,5-R阻断药,2.抑制心衰时RAS的激活;3.抗心律失常及抗心肌缺血;4.改善心肌重构。,【用途】扩张性心肌病，缺血性CHF,37,【应用注意】,1.正确选择适应证：,2.长期应用：心功能改善与疗程成正比；3.从小剂量开始；4.联合用药：以利尿药、ACEI、地高辛治疗为基础。,扩张性心肌病CHF，缺血性CHF。,38,6其他治疗心衰的药物,一、非苷类正性肌力药,（一）儿茶酚胺类多巴胺：急性心衰。多巴酚丁胺：强心苷疗效不佳的心衰。（二）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农米力农维司力农,39,二、扩血管药(Vasodilators),硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪等,注意：扩血管BPCO故应严格掌握适应症,根据下图，判断A、B、C分别为何药，并简述A药的作用