血液净化技术在急性肾损伤中的应用

血液净化技术在急性肾损伤中的应用,顺德区新容奇医院肾内科 赵冰峰,在急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，“急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。Renal来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受；injury与failure相比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。,一、定义,急性肾衰竭（ARF） 为短时间内持续肾小球滤过减退伴或不伴尿量减少，血肌酐值较基线值升高50%以上,概述,2004美国急性肾衰竭指南,AKIN分期,血肌酐, 0. 5 mLkg-1h-1超过12 h,增至基线值的1. 52. 0 倍（RIFLE和AKIN分期）或增加0.3mg/dL（AKIN分期）, 0. 5 mLkg-1h-1超过6 h,增至基线值的(2. 03. 0 倍),尿量,增至基线值的3倍以上或绝对值354mol/ L且急性增高44mol/ L, 0. 3 mLkg - 1h - 1 超过12 h 或无尿12 h,1期,2期,3期,RIFLE分期,衰竭（Failure）,损伤（Injury）,危险（Risk）,终末期肾病 （ESRD）,肾功能丧失（Loss）,持续肾衰竭超过4个星期,持续肾衰竭超过3个月,RIFLE（2004）和AKIN（2005）标准,AKIN提出的RIFLE修订标准,AKI定义48小时内血肌酐增高0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至基础值的1.5倍，且明确或推断其发生在之前7天之内或持续6小时尿量0.5ml/kg/h,AKIN提出的RIFLE修订标准,AKI定义48小时内血肌酐增高0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至基础值的1.5倍，且明确或推断其发生在之前7天之内或持续6小时尿量0.5ml/kg/h,AKIN提出的RIFLE修订标准,ARF发病率逐年上升,美国住院患者资料库,ARF发病率粗估,苏格兰 2.03pmp马德里 2.09pmp中 国 2050万/年因ARF行CRRT 1.5万/年因ARF行血液净化 3万/年,中国因ARF透析者占总透析人群比例,近十年来，提出重命名的迫切性,更贴切反应疾病的基本性质对于早期诊断、早期治疗具有更积极的意义,肾脏低灌注肾毒素损伤外源性毒素（感染、药物等）内源性毒素（横纹肌溶解、血红蛋白等）肾后性梗阻,常见病因,AKI的病因特点,ARF病因的变化,手术与创伤 60 25 96 内科原因 30 60 210产科原因 10 15 8,1975年前,1990年后,1998年,在中国及其他发展中国家，药物、感染、脱水及肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因 -王海燕肾脏病学第3版,ALL substances are poisons;There is none which is not a poison.The right dose differentiates a poison and a remedy- Paracetsus 1493- 1541,药物性急性肾损伤,发病机制,肾前性有效血容量不足心排量降低全身血管扩张肾动脉收缩肾自主调节反应受损,肾实质性小管性间质性血管性小球性,发病机制,肾后性（尿路梗阻）,病理表现,ATN最为常见：缺血累及全段肾小管，常伴TBM断裂中毒累及部分肾小管，多不伴TBM断裂肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落蛋白管型阻塞,ATN,Normal,管PTC 空泡变性 PTC脱落 管型 裸露基底膜,临床表现,起始期：几小时-几天,各种导致肾血流灌注减少因素出现并持续 肾毒性药物应用,维持期：一般12周,少尿、水肿：500ml/d 可达3000-5000ml体重 甚至脱水尿检恢复Cr、BUN 可能电解质紊乱,诊断,AKI诊断标准：肾功能48小时内突然减退，血肌酐绝对值升高0.3mg/dl，或7天内血肌酐增至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/（kgh），持续6小时,诊断思路,AKI,双侧输尿管结石前列腺增生腹膜后肿瘤,肾缺血病史低血压血 BUN/Cr 比增加,肾后性,肾前性,肾性,尿闭,影像学证实,少尿,补液试验,鉴别诊断,少尿、无尿 5-10%GS 500ml or + 多巴胺 40mg 尿量 尿量() 10% 白蛋白10g ivgtt 尿量 尿量 () 速尿 60-100mg iv 利尿反应良好 无利尿反应血容量不足 ARF,试验性补液的方法及步骤,鉴别诊断,治疗,早期诊断，及时干预,急性肾损伤治疗,“等待”就是最好的治疗“go to bed”“等待”多尿的到来 生命的曙光 态度要积极 行动要迟缓,治疗原则,Sepsis低血压/休克容量减少横纹肌溶解心脏血管手术非肾脏器官移植腹腔间隔综合征机械通气,老年人糖尿病慢性肾脏病心衰肝衰低白蛋白血症动脉血管疾病,造影剂抗生素化疗药物NSAIDs,Baseline risks,Acute clinical conditions,Nephrotoxic agents,去除危险因素,限水仅知道限制水从口入远远不够必需限制液体的输入！限盐仅知道限制盐从口入远远不够必需限制钠的输入！,维持体液平衡,方式：肠内/肠外营养 透析/CRRT使营养物质摄入放宽 防止电解质紊乱 限制钠、钾、氯摄入,注意营养支持,限制钾的摄入 静脉补钙 胰岛素&葡萄糖 碳酸氢钠 离子交换树脂 透析/CRRT,高钾血症的处理,监测血气 补充碳酸氢钠 透析/CRRT,代谢性酸中毒的处理,并发感染者死亡率高 少尿型ATN时不要留置导尿管 预防导管引起的感染 及时适量的抗生素,感染的防治,没有药物可以使肾小管上皮细胞再生 许多药物对肾脏有不同程度的损害 停用所有不必要的药物 必需的药物使用时要监测,药物的应用,肾脏替代疗法,严重高钾血症