危重病人的液体治疗

危重病人的液体治疗 普外科一病区危重症理论讲课,2016-3-04,授课人：贺丽君（N3级护士）,一、基础知识,体液是人体重要组成成分之一。在正常条件下，体液在组成、容量、电解质浓度、酸碱度、渗透压等方面处于相对稳定状态。,体液中：阳离子主要是Na、K、Ca2、Mg2+ Na：135145mmol/L，人体每日大约需要NaCl 59g，主要经口，小肠吸收（不吃不排） K：3.55.5mmol/L，人体每日需要氯化钾34g，通过尿排泄 ，不吃也排，禁食2天，就可以引起低血钾，因此禁食病人都要补K Ca2：2.252.6mmol/L Mg2：0.751mmol/L 阴离子主要是Cl：98106mmol/L HCO3：2428mmol/L,1、水平衡平衡1： 静水压容器中液体产生的压力向容器外 渗透压向容器内溶质产生的对溶剂的吸 引力平衡2： 阳离子所有带正电荷的离子 阴离子所有带负电荷的离子,2、水平衡调节方式 下丘脑垂体后叶抗利尿激素渗透压 肾脏血管紧张素醛固酮血容量 水可以自由从各间隙进出 电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流 正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,缺钠：,轻度缺钠（130-135mmolL）：患者疲倦乏力，头晕。中度缺钠（120-130 mmolL）：上述症状继续加重，同时还有恶心、呕吐、浅静脉萎陷、血压下降、甚至站立性晕倒。重度缺钠（小于120 mmolL）：上述症状继续加重，同时出现意识障碍，腱反射减弱或消失，甚至出现休克的症状。,钾异常：,低钾血症（低于3.5 mmolL）：最早症状是肌无力，首先是四肢软弱无力，逐渐会波及躯干和呼吸肌，严重时会出现呼吸困难和窒息。出现心前区不适感，心脏传导阻滞及节律异常。因为胃肠蠕动缓慢有厌食、恶心、腹胀甚至肠麻痹症状。高钾血症（高于5.5 mmolL）：神经肌肉又开始时的兴奋转入抑制，症状有乏力，恶心呕吐，腹胀，神志模糊，心动过缓，心率不齐，甚至心脏骤停。严重时出现微循环障碍的表现，如皮肤苍白，发冷，青紫，低血压。,二、常用补液途径及种类,1、补液途径：静脉补液、经消化道途径静脉补液：危重病人补液。如：肠功能障碍，休克患者。 直接输入体内，不经过肝脏的首关效应，药物起效快 输入液体及药物剂量和速度易调控，量效关系清 无黏膜屏障及肝脏的首关效应，药物毒性增加 人体正常屏障破坏，细菌入血风险增大,经消化道途径： 消化道有强大的自身调节能力 消化道粘膜屏障保证液体和物质吸收安全 消化道吸收需经肝脏转化代谢才能进入循环 促进消化道蠕动，减少消化道粘膜萎缩及细菌移位 无法保证和调节物质的摄入量和摄入速度 危重患者常存在消化道功能紊乱 穿孔、梗阻、手术原因 另外，皮下途径、骨髓腔途径、动脉途径，已不用或少用。,2、常用补液种类,1、口服补盐液（ORS）：快速补充，不需考虑年龄及心肝肾功能2、生理盐水：用于低血氯碱中毒3、等渗液（林格氏液RS）：和细胞外液的成分十分相似，用于低血氯碱中毒4、葡萄糖注射液（5%GS，10%GS）：葡萄糖液注入血管内时，葡萄糖参与机体的新陈代谢，只剩下自由水成分，自由水进入血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡。,5、5%GNS：生理盐水5%GS，虽为高渗，按等渗液使用6、混合糖电解质注射液（GS、果糖、木糖醇、NaCl、CaCl2、MgCl2、K2HPO3、ZnSO4）：补充水、电解质及能量，直接供能，减少血糖波动及代谢并发症。7、碳酸氢钠液（5%NaHCO3）：治疗代谢性酸中毒，呼吸功能不全者疗效受限，可能使Na潴留，小儿建议配置成1.4%NaHCO38、复方氨基酸注射液：营养液，补充蛋白质不足,9、输血10、白蛋白：含量丰富的多功能非糖基化，负电荷血浆蛋白，由585种氨基酸组成，具备配体结合和转运特性，抗氧化功能和酶活性，肝脏内合成；纠正低蛋白血症，提高胶体渗透压。11、血浆：指征较为严格，不用于扩容治疗，补充凝血因子，严重消耗性凝血障碍，急性出血（凝血因子缺乏），先天性血小板紫癜，溶血尿毒综合征。,12、人工合成胶体： 右旋糖酐 明胶（琥珀酸明胶：12h达到扩容时间，对肾功能无影响，含有少量电解质，扩容时间维持短） 羟乙基淀粉（706:2h达到扩容时间，体内蓄积时间长，诱发肾功能衰竭。130/0.4：6h达到扩容时间，对凝血机制，肝肾功能影响小，组织蓄积量小，可用于儿童） 分子量大，血管内留存时间长 初期紧急复苏的作用 没有哪一种更有优势 过敏反应，凝血功能及肾功能影响 不宜长期，大量使用,三、危重病人的液体治疗,1、抗炎 2、抗氧化 3、保护心肌 4、改善毛细血管通透性,四、可能用于维持循环容量的各种溶液,五、补液治疗中的监测,（一般临床检测：四大生命体征、意识、尿量、肢温）1、无创循环监测指标 心率HR 血压NIBP 平均动脉压MAP：是与心排量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一 脉搏血氧饱和度SpO2（70%） 体量、尿量（3040ml/h，0.5ml/kg.h）、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度，皮肤粘膜、意识状态 超声心动图,2、有创循环监测指标：中心静脉压CVP：612cmH2O 有创动脉血压ABP 肺小动脉嵌压和心室舒张期容量3、相关实验室检测指标：动脉血气 尿比重、尿渗透压 电解质、血糖和肾功能 PH值和酸碱度 血红蛋白Hb 红细胞压积,血气分析：,反映机体酸碱状态的主要指标pH：7.40（7.35-7.45）。二氧化碳分压（PCO2):35-45mmHg氧分压（PO2）：80-100mmHg氧饱和度（SO2）：95%-100%。,酸碱度（pH）,反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35 7.45。 pH7.45 碱中毒（失代偿）,呼吸性酸中毒：呼吸系统症状，呼吸困难和发绀。原发病的表现。其他表现：头疼，烦躁不安，严重者可有血压下降，昏迷。脑缺氧可致脑水肿。呼吸性碱中毒：轻者无明显症状，重者出现呼吸增快，深度增加，口周及四肢麻木，肌肉震颤，手足抽搐，甚至出现反射亢进；心跳增加，血压下降等症状。,代谢性酸中毒：轻度中毒可以没有任何症状，重度可出现呼吸深快（每分可达到4050次），呼吸中有酮味，四肢无力，心跳减慢，血压降低，面色潮红甚至昏迷。代谢性碱中毒：轻度时没有明显症状，重症时出现呼吸浅慢甚至发生呼吸暂停，肌张力增加，腱反射亢进，手足抽搐，血压下降或正常。同时有缺水和低钾血症的症状，如四肢软弱无力，逐渐会波及躯干和呼吸肌，严重时会出现呼吸困难和窒息。,PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：35 45mmHg。PaCO245mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱 。,PaCO2,静息状态吸空气时动脉血氧分压（PaO2）50mmHg为型呼吸衰竭，单纯动脉血氧分压降低则为1型呼吸衰竭.,补液原则,先盐后糖，先晶后胶，先快后慢补充血容量，维持渗透压，纠正碱酸，见尿补钾，营养支持，边补边查。,先快后慢,“快”：心功能好：15分钟内可入300-500ml 心功能差：360ml/h“慢”：血压、心率、尿量等稳定时100-150ml/h根据血压、心率、中心静脉压、尿量等适时调节,尿量30ml/h，补钾安全尿量期望值20-50ml/h，20ml/h提示有可能入量不足，应加快输液速度严密观察； 50ml/h提示输液过快，应调整输液速度。,监测尿量，见尿补钾,六、液体治疗评估和计算,需要量：生理需要量（15002500ml/日） 维持性液体治疗量、补偿性液体治疗量 补液量生理需要量额外丢失量继续丢失量 * 额外丢失量包括呕吐、腹泻量、高热皮肤散热出汗量、脱水利尿剂使用后尿量、体液引流量、胸腹水量。,出入量包括： 入量（20002500ml）：饮水10001500ml，食物水700ml，代谢水（内生水）300ml。 出量（20002500ml）：尿10001500ml，皮肤蒸发500ml，呼吸350ml，粪便50ml。 发热患者，体温每升高1，每公斤体重每天就会多丢失水23ml。出汗多也会丢失水，中度出汗失水5001000ml，衣服湿透失水1000ml。,成人每天需要： 水3050ml/kg 葡萄糖150g 蛋白质12g/kg 脂肪0.51g/kg 热量3040Kcal/kg,补液程序： 1、电解质葡