腹腔镜在小儿外科中的应用

腹腔镜胆囊切除术在小儿腔镜外科中的应用,南阳南石医院普外科,概 述,腹腔镜手术是指应用电子、电热、光学等设备和技术，以电子镜像代替肉眼直视、以细长器械代替手指，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤、肌体最轻的应激反应下，完成对体内病灶的观察、诊断、切除及其他治疗。 腹腔镜外科手术已是当今外科领域中发展最快的手术种类之一，且已经得到外科医师的承认并受到患者的欢迎。,腹腔镜,小儿腔镜外科的发展,腹腔镜技术起源相对较早，1901年，俄罗斯妇科医师Ott在患儿腹前壁作一切口，将窥阴器与反光镜头组合，插入该切口内，对患儿腹腔进行检查，这是腹腔镜微创技术的雏形。 20世纪70年代，该技术得到大范围推广，尤其是1973年Gans等成功使用腹腔镜对新生儿胆道闭锁等疾病进行有效诊断。标志着小儿腔镜的起步。,小儿腔镜外科的发展,1990年，Gotz首次使用腹腔镜微创技术进行小儿阑尾切除术，此后，腹腔镜微创技术不断被应用到小儿外科治疗中。 近十余年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越多，患儿年龄越来越小。有关研究显示，目前，腹腔镜微创技术在小儿普外科具有极高的应用前景，约70%的腹部外科手术均可借助腹腔镜微创技术得以实施。 以下我们重点探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）在小儿腔镜外科中的应用。,小儿LC的应用背景,随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术已越来越受到胆囊结石患者的青睐，腹腔镜手术对患者损伤小，对患者内环境平衡的影响、对全身免疫系统的干扰、对减轻术后脏器粘连的程度均优于传统开放术式。 小儿胆囊结石患病率近年来有增高趋势，因临床表现无特异性，疼痛定位不准确，症状与体征不平衡，多以胃肠道病就诊于内科、儿科。随着超声影像的普及，明显提高了胆囊结石的发现率。,胆囊的解剖,胆囊，是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁作用。胆囊分底、体、颈、管四部，胆囊管连接胆囊、肝胆管和总胆管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。,胆囊结石的病因,胆囊结石在小儿各年龄均有发生，近年小儿胆囊结石发生率呈上升趋势，其原因有如下学说：1.胎儿期发病学说：在胎儿期胆囊形成结石；2.胆囊、胆道畸形学说：胆囊畸形，胆囊管冗长，胆汁排泄障碍，胆固醇沉积形成结石；3.继发于溶血性贫血；,胆囊结石的病因,4.胆道感染，胆道蛔虫症；5.胆汁瘀滞浓缩学说：有人认为发热、脱水可致胆汁瘀滞浓缩，易形成结石；6.激素平衡失调，引起胆固醇代谢失调,导致结石形成。此外，饮食也可能是小儿胆结石原因之一。,小儿LC手术适应症,胆结石不会自发性溶解，常需通过外科手术治疗。研究认为，无症状的胆结石，不合并胆总管结石，可保守治疗，每半年复查B超，一旦有症状应及时手术，但由于胆结石常引起潜在的严重并发症，如继发胆管结石，胆源性胰腺炎，急性化脓性胆管炎等，因此我们认为，只要无手术禁忌症，均应采取手术治疗。,手术方法,均采用气管插管全麻，采用成人腹腔镜系统设备，3-4孔技术，腹壁3个操作孔的位置选择均较成人低2cm，人工气腹CO2流量2.0 L/U，气腹压力为10mmHg。锐、钝性游离解剖Calot三角。胆囊管和胆囊动脉用双重钛夹夹闭电灼切除胆囊，胆囊床创面电凝止血，必要时腹腔放置引流管。,小儿LC优点,损伤小，对胆囊周围的腹内脏器干扰也小，术后病人疼痛轻，胃肠道功能恢复快。,愈合好，腹部切口小（最大约1cm），不易感染、裂开，拆线早， 切口疤痕小。,胆囊各结构和周围脏器，通过 腹腔镜系统放大显示在电视荧屏上，亮度大，成像清晰，细小血管和胆管均能清楚显示，方便操作。,小儿LC注意事项,术中良好的麻醉、监护是手术成功的保障。腹腔镜胆囊切除以气管插管全麻较安全，术后尽早拔除气管插管。 小儿肝脏多在肋下可及，在选择导管针切口前应了解肝脏大小及下缘位置，主操作孔可左移，侧孔位置相对较成人低，因太靠近肋弓术后会引起不适，最好在冷光源直视下按压腹壁确定戳空位置。,小儿LC注意事项,建立气腹时，尽量提起腹壁，根据腹壁厚度确定穿刺深度，用力均匀，缓慢，旋转入腹，缓慢进气，做到既能有效显露术野，又使CO2气腹对患儿生理影响降到最低程度。 小儿腹腔容积小，而且腹膜吸收能力强，CO2易弥散入血，加上术中灌注CO2时腹内压升高，导致潮气量减少，容易导致高碳酸血症及酸中毒。,小儿LC注意事项,因此CO2人工气腹对小儿呼吸循环功能的影响较成人明显。在建立人工气腹时注入CO2的速度不可太快，CO2流量控制在2.0L/min，气腹压力控制在10mmHg以下，以能完成手术最低压力为准。 术中给低浓度低流量氧以提高氧分压。促进CO2排出，术毕尽量放尽CO2。,小儿LC注意事项,腹腔内过量CO2置换可造成患儿体温下降，对小儿腹腔镜手术要在术中严密观察患儿体温变化，注意保暖。 进镜后及术毕撤镜前均仔细检查，避免腹腔内脏器损伤。 人工气腹造成的腹压增高，可造成血流动力学改变，从而影响患儿的心功能，因此术中术后应持续心电监测，观察心功能及末梢循环情况。,小儿LC注意事项,小儿胆囊结石病程短，Calot三角脂肪组织和炎性粘连相对较成人少而轻，“三管关系”较易显露，行腹腔镜手术更加方便、快捷，但变异仍然多，需引起重视，成人腹腔镜手术的原则同样适于小儿。 手术中处理胆囊三角时尽可能避免电钩、电灼，以钝分离为主，小儿胆囊壁薄，操作轻柔，避免损破，牵拉固定胆囊时不可用力过猛，以防撕裂肝脏。,小儿LC注意事项,要适当降低电凝输出率，以防深度烧伤。 术者需要具备丰富的腹腔镜操作技巧和坚实的胆道外科基础，熟知胆道系统解剖特点和变异，有困难及时中转开腹，以免发生严重并发症。 对于急性炎症反应明显者，可以在电凝勾打开浆膜后，以冲吸器推拨胆囊管周围组织，并可反复冲洗，随时吸净血液和脂肪颗粒，保持术野清晰。,小儿LC注意事项,小儿胸腔的总顺应性低，膈肌在呼吸过程中起主要作用，气腹引起的膈肌上抬对呼吸系统造成较成人更为不利的影响。 术中大量吸收CO2造成的高碳酸血症，术后会有一定时间的延续，患儿需通过呼吸加深加快等自身调节功能排出积聚的CO2，因此术后需观察呼吸情况，保持呼吸道通畅。,小儿LC注意事项,全麻未清醒前取平卧位头偏向一侧，以免口腔及呼吸道分泌物误吸。床旁备吸引器，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息。 持续低流量吸氧，可促进肺换气，加大CO2弥散过程，减轻气腹所致酸中毒。 早期下床活动可加快各系统的功能恢复，促进肠蠕动，预防肠粘连、肠梗阻的发生，同时还可改善呼吸功能，防止肺部并发症发生。,应用优势及前景,1、具有微创性，能够提高患儿术后切口愈合质量，显著降低