骨科大手术围手术期VTE

骨科大手术围手术期VTE预防 骨科 陈世荣,深静脉血栓的形成机制,静脉血流变学改变血液高凝状态静脉内皮细胞损伤,凝血机制：,内源性外源性14种凝血因子参与，瀑布反应。,临床症状,1、患肢肿胀2、压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉3、Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。4、浅静脉曲张。,髋部手术术后发生率较高，文献报道40%70%，左侧较右侧多见，约为2:1. 辅助检查： 金标准：静脉造影 其他：多普勒超声、电阻抗体积描记法 、 血清学检查,预防与治疗,2001 ACCP 指南中将不同的骨科手术后的VTE发生率做了陈述：,1. Geerts WH, et al. Chest 2001;119 Suppl 1:13275S,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指出： 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。,通过对47个研究（1996年-2011年）的44,844例患者系统回顾分析，经预防*后出院前的VTE发病率为：,2. Jean-Marie Januel, et al. JAMA. 2012;307(3):294-303,*预防药物为：LMWH，a因子抑制剂,面临各种预防措施，我们如何选择？金标准：低分子肝素 （LMWH）美国推荐：华法林（抑制维生素K参与的凝血因子、的合成。起效慢，持续久，凝血因子消耗后起作用）,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,为何ACCP指南将LMWH作为一线推荐？,该指南中所有的推荐都是基于：预防措施能在降低重要临床静脉血栓事件（致死性PE、症状性PE、症状性DVT）在所有的预防措施中，LMWH同时拥有如下特性：与其他预防措施相比，具有相似或者更好的疗效；出血风险低；广泛的临床用药经验；术后预防时间延长至35天，能进一步降低症状性VTE，同时安全性不降低（与术后预防时间10-14天相比）。,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,美国术后用欧洲术前一天国内术后第一天,中国指南推荐的方案手术后：术后1224 小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。推荐药物预防时间最短10天。,LMWH的围手术期规范用药方案术前,ACCP指南推荐的方案手术前：LMWH和手术相隔至少12小时；,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S4. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会,中国指南推荐的方案手术前*：术前12小时内不再使用LMWH ；,*对于HFS伤后12小时内开始手术者，LMWH从术后开始使用,LMWH和手术相隔至少12小时而不是4小时内,指南系统回顾了LMWH不同抗凝起始时间带来的不同大出血发生率：,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,*术前（和手术相隔至少12小时）、术后（12-24小时）,#术前2小时、术后不超过4小时,LMWH预防VTE：降低症状性DVT，同时对患者大出血未显示不利影响,ACCP指南系统回顾了从80年代中期至今的研究，纳入超过2000例骨科大手术患者：,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,LMWH较不预防降低的相对风险 (%),LMWH降低症状性DVT 50%,未显示LMWH对患者大出血有不利影响,*RR:0.50(95% CI 0.43-0.59),RR:0.81(95% CI 0.38-1.72),50%,依诺肝素和利伐沙班的疗效、安全性比较,ACCP指南回顾了7个RCT研究，超过10,000例THA/TKA*患者纳入分析， 比较了利伐沙班和依诺肝素的疗效和安全性，用药方案如下：,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,*利伐沙班没有HFS的适应症,与依诺肝素相比，利伐沙班未能实现净获益,尽管依诺肝素皮下注射的不便利，但综合考虑利伐沙班的出血增加趋势和依诺肝素的长期安全数据，相对于利伐沙班， 依诺肝素仍更具吸引力。,利伐沙班症状性DVT每1000例少5例,利伐沙班大出血每1000例增加9例,利伐沙班降低症状性DVT，但是该疗效被更多大出血所抵消,假设依诺肝素均为0,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325SYngve Falck-Ytter, et al. Chest Online Data Supplement,与LMWH相比：单用IPCD 可能降低疗效,ACCP指南纳入分析了超过1,000例患者，5个研究采用VFP（静脉足泵），2个研究采用IPCD：,与LMWH相比，充气加压装置的无症状性DVT有增加趋势,出院后是否需要VTE