保险欺诈的综合治理汇总.doc

.试论国内商业保险欺诈的综合治理目录 商业保险是现行社会保障的主要补充措施，为建设社会主义现代化和谐社会作出了重要贡献。自改革开放，国内商业保险得以重新发展并取得重要成就的同时，商业保险欺诈的重大危害渐渐显现，成为了自然灾害之后对于商业保险人健康发展的第二大隐患，事实上已经对商业保险行业造成了严重的冲击。本文试着从商业保险欺诈的特征类型、内部成因、外部诱因等方面入手，分析现阶段从整体综合层面预防和应对商业保险欺诈的可行性措施，提出未来的技术性展望和理论性建议，以期最终建立起保监会大力倡导的“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”的多元综合治理机制，形成符合我国国情、系统完整、科学有效的反保险欺诈工作体系。 商业保险 欺诈 预防应对 综合治理 工作体系 展望建议保险，本质上是一种射幸性质的契约经济法律关系，最初起源于中世纪的海上贸易风险分担机制。自1384年，意大利比萨诞生第一张真正意义上的保险单，商业保险至今已历经数个世纪的发展和完善。然而，伴随着商业保险推广开来，商业保险欺诈随之出现，并如影随形地贯穿整个商业保险的发展历史。严格意义上讲，国内保险业直到20世纪90年代国内金融政策改革，才取得了初步意义上的发展，目前尚未进入成熟阶段。由于国内商业保险发展历史较短，国内大众对于保险基本原理和保险法律法规知之甚少、或知其然不知其所以然、抑或存在严重的误解偏见，大多数民众对于一般意义上的保险“软”欺诈不以为然，对除非恶意杀人骗保等极端案件外的保险“软”欺诈持有宽容态度乃至同情心理，而且大多数群众对于缴纳多年保费而未发生保险事故时反而会产生后悔投保和吃亏上当的心态，由此可见商业保险欺诈尚且存在一定的社会心理基础。商业保险欺诈，犹如健康肌体上的毒瘤，现阶段乃至相当长的一段时期内尚无法根除，笔者借此文浅要地分析眼下一些可行措施和治理要旨，以唤起广泛探讨取真求义。一、保险欺诈的定义在不同层面上，保险欺诈有不同的内涵和外延，因而无法对保险欺诈进行一个统一的准确定义。借鉴国际保险监督官协会于2006年发布了预防、发现和纠正保险欺诈指引中的概念，保险欺诈是“欺诈人或机构团体以作为或不作为的手段于保险产业中获取不诚实或不合法的利益，包括侵占、私吞保险业资产，内线交易，故意不实陈述，隐瞒财务或保险双方应知的重要信息，滥用保险权利义务关系等”行为，并将欺诈行为大致分为：保单持有人投保与理赔欺诈、保险公司及其员工内部欺诈、保险中介欺诈等三大类。之所以援引该定义，是因为这是迄今为止从非法本质上对于保险欺诈最为综合的概括性描述。二、保险欺诈的特征保险欺诈的主要特征包括：故意性、隐蔽性、危害性。（一）故意性：保险欺诈从行为人主观心态上看必然属于直接故意，即投保人或受益人直接故意制造导致保险事故发生的风险因素或者伪造、夸大保险事故以及事故损失，行为人明知其不正当行为会导致保险人与其他诚信投被保险人合法利益受损，却创造条件促成保险事故或者直接制造保险事故，意图获取保险金赔付。其故意性现实中主要表现在投保和理赔两个阶段：陈述虚假事实、隐瞒真实情况或者利用职务之便采取不法手段导致保险人或者被保险人陷入错误判断而遭受损失。（二）隐蔽性：保险欺诈带有极强的隐蔽性和较高的得逞率,本身掩盖在浩如烟海的正常赔案之中。随着保险业的广泛发展,保险标的种类不断增加,保险责任范围不断扩大,保险经营日趋复杂,保险公司风险意识、激烈竞争、信息不对称和经营管理水平的局限,难以识破欺诈手法，尤其是一些专业化保险欺诈团伙的出现,更增加了保险欺诈的隐蔽性。（三）危害性：首先,保险欺诈的存在使得保险风险损失及其分布发生变化,保险人无法准确厘订各险种的具体风险保费费率；其次,它还改变了正常的保险理赔程序,提高了保险人理赔的费用和时间成本；再次,保险欺诈非法所得来自于全体诚信投保者共同所有的风险责任准备基金,直接侵害了大多数诚实被保险人的利益。尤其是在人身保险业务中,有的投保人或受益人为谋取保险金,直接恶意侵害被保险人的身体健康和生命安全,造成了极大的社会危害，对社会风气造成了极为严重的影响。现阶段国内司法资源有限,加之反保险欺诈的立法迟滞,类似夸大和虚报损失进行索赔的“软”欺诈行为极少受到有效的司法追究,使得保险欺诈成为低风险、高回报的违法犯罪行为,在反面示范效应上刺激了保险欺诈的发生。保险欺诈的这些特征，注定了现阶段乃至相当长一段时期内，有效防范和应对保险欺诈行为仍旧会是相当严峻、艰难、紧迫的社会问题。三、保险欺诈的内部成因和外部诱因了解保险欺诈的含义和特征之后，为提出可行性的综合治理对策，有必要再简要分析一下保险欺诈行为发生的内外因素：（一）保险行业内部成因国内保险业真正的发展期不过二十年光景，保险行业自身存在诸多可供保险欺诈行为生存的空间。总体来说国内多数保险人经营粗放、内控薄弱、监督和惩处制度缺失：1、规模保费收入作为衡量业绩优劣的唯一标准，导致保险人承保环节有意放松风险防范，常见的为核保审查不严、保险标的查验不仔细，未能有效地在第一环节将欺诈风险拒之门外；2、理赔查勘环节时效迟后，为欺诈行为人伪造现场、隐匿证据留下了充足的时间；3、稽核审计、移送司法处理等事后监督惩处制度的漏洞和欠缺，保险人进行事后追偿的积极性和认真性不足，导致违法行为人未能为不法行为付出应有的代价，社会公众无法得到有效有力的警示。保险人作为直接受害者的不作为和懈怠，间接助长了不法行为份子的低成本欺诈冲动。4、保险行业内缺乏信息互联共享更新平台，国内金融保险政策放开短短十数年，保险行业内的竞争便已演变为同质性的红海竞争，各保险人相互之间皆为敌人，面对欺诈者各自为战，基本无任何信息流通共享层面上的互联互动，这一点不得不提出批评。面对此一现状，就不难解释现实中为何经常可见一欺诈者从甲保险人处得手后，紧接着轻易地在乙保险人、丙保险人乃至丁保险人处就同一保险事故获得赔付的案例。（二）保险行业外部诱因1、保险立法相对落后、反保险欺诈立法基本缺失；社会大众法制观念淡薄，守法意识薄弱。加之目前保险行业发展秩序有欠严整，历来的保险欺诈行为得逞率居高不下而又少见有效查处结果，在保险欺诈低成本高回报的诱惑下，铤而走险采取不法方式进行欺诈者前赴后继绵绵不绝。2、保险人与保险标的（物）在空间上的客观分离。保险标的（物）自始至终均在投被保险人掌控之中，保险人绝大多数情形下只能被动“合理信赖”投保人的告知内容来识别保险风险。这种空间分离带来的信息完全不对称，既是保险机制的存在基础，也是导致保险欺诈频频得手的根本原因。3、正如前面提及：目前整个社会缺乏诚信体系与健全的监控机制，一般违法成本低，限于司法资源现状和实际效率，违法行为查处率较低，法律未能发挥出应有的行为指引和惩戒预防作用。4、反保险欺诈工作是一个严谨的系统工程，成本高昂。在无法直接取得显著成效的现状下，保险人通过精算厘定保险费用之时，直接按照目前的保险欺诈损失率将欺诈损失成本分担至投保人所缴纳的风险保费之中。表面上看，保险人被欺诈的风险直接转嫁至投保人，保险人的风险依旧从账面上得到了有效的化解，在此表象下，各保险人欠缺继续大力进行反保险欺诈的动力。然而正是由于这一自我慰藉的鸵鸟心态理论，必然导致出现这样一种终极恶果：保险欺诈愈演愈烈、保费愈来愈高、保险秩序愈来愈混乱、投保人逐渐直至完全失去保险保障信心、保险行业被欺诈行为扰乱直至最终摧毁。至此不难理解为何国内外保险欺诈泛滥，为何近一个世纪来反保险欺诈工作难以取得明显成效。四、从整体综合层面预防和应对商业保险欺诈的可行性思路（一）保险行业应树立长期的科学发展观商业保险人汇集投保人保费，形成风险责任准备基金，从这一层面上讲，保险人作为投保人所交保费的善良合约管理人，虽然投保人所缴纳的保费规模越大，保险人应对各种风险的能力就越强大，但并不是形而上的同比增长关系。保险人应对各种风险的能力，并非完全取决于保费规模的增长这一正面因素，同时还受到保险人自身内部各种综合能力的影响。保险人所管理的保险资产越大，对于自身内控管理的要求越高，倘若数以百亿计的保险资产在一个专业人才队伍建设不足、风险内控管理制度不够完善的保险人管理之下，不谈切实为所有保险客户提供保险保障，就连实现保险资产抵御通货膨胀的资产保值增值都存在极大问题。由此可见，术业有专攻，保险人只有先完善自身各方面本业要求的能力后，才有意义去谈及防范和打击外部的保险欺诈风险。国内金融政策改革之后，各保险公司如同雨后春笋一般成立，经过二十多年的初步发展，已经形成了基本涵盖社会各种保险保障需求的市场基本格局。但是，不得不承认的现实是国内商业保险业的短短发展历程从本质上只是一场针对市场份额的圈地运动，目前的商业保险市场格局不如说是对于整个社会规模风险保费蛋糕的分配格局，各大小保险公司的竞争仍然还是停留于对于市场份额的同质性红海竞争。笔者所在的保险公司作为国内商业保险人的佼佼者和领头羊，每每创新性发布某一保险产品，市场上便会出现类似的变身产品，各保险人之间的竞争又退化为业务队伍人力规模和保费费率的竞争。目前的行业发展现状，不得不说是发展思路的市场体现。各保险人之间的竞争纯粹化为规模保费的竞争，抢占市场份额成为自我衡量与对外宣传的唯一内容。这一发展思路对于保险人核保工作带来了极大的冲击，导致各保险人在保费面前，连风险第一选择环节的核保工作都可以放松，而这一放松带来的不利后果和直接影响就是给保险欺诈留下了更大的可乘之机。举例来说，人身保险欺诈越来越多地采取银行和邮政储蓄兼业代理形式的保险产品入手，许多保险公司和商业银行机构合作销售高额保险产品，而眼下的银邮代理保险产品销售过程中保费导向现象尤为严重，面对高额的银邮保险保费，大多保险公司的核保风险排除和预防工作不知不觉中便放松了下来。从整体层面上讲，核保作为预防和打击保险欺诈战役的第一道防线，必须予以高度重视，必须从发展思想上予以实际转变，国内商业保险业在市场格局初步既定的现实下，务必改变以规模保费为唯一发展指标，逐渐引入稳健的科学发展观，从根本上肃清和消除保险欺诈的生存空间。（二）各商业保险公司均应苦练内功转变了发展指导思想后，有必要认真探讨一下保险人如何做好内部风险管理控制、健全制度、提高专业能力。对于保险欺诈的危害性，各保险人均已有清醒明了的认识，但是各保险人发展状况差异明显、水平不一，本文在此将行业内的各种先进做法和措施进行简要梳理，认为有必要形成行业内统一标准进一步推广，形成统一战线。1、建立健全公司内部合规管理和稽核监察制度，以公司为主开展保险欺诈防范和打击工作。无以规矩，难成方圆；防范欺诈，制度先行。国内保险业经过数十年的发展，至此建立新的规范制度和健全已有的优秀制度，已经有了充足的社会实践经验基础。笔者所在的保险公司内部内控制度建设从合规和稽核两个方面同时进行，相互监督制约、有效平衡。无论如何完善健全的制度，缺乏专业的执行人才，导致制度无法落到实处终究亦难有裨益。在组织架构层面上，笔者所在的保险公司从集团总公司、专业子公司、子公司各级分支机构多个层面建立起专业的合规和稽核人员队伍，这些工作人员优先从金融、审计、保险、财务、法律等专业录用，正式上岗之前，还会在各具体业务如核保、核赔等岗位学习锻炼一段时间，真正做到专业知识与业务能力的紧密结合，以使制度能够得到科学执行和有效落实。合规工作主要围绕事前预防工作进行，从核保、核赔、保险合同履行过程中的保全等具体流程上预防保险欺诈，譬如保险欺诈并不是仅仅指获得保险赔偿，合规工作中要的一环就是反洗钱。投保人将非法所得通过商业保险掩盖资金性质和来源进而完成洗钱动作，亦是一种典型的保险欺诈。而对于这一类型的保险欺诈，传统的单纯的核保工作流程已经无法有效防止，必须引入合规工作机制，通过同人民银行和外部商业银行的紧密合作方能完成。稽核工作的一个重要环节围绕事后惩处工作开展，定期的稽核检查和工作审计配合事前的合规监视，虽说可以防范和识别大部分常见的欺诈手法，但是发现问题和危害后，责任人未能收到应有的惩处，难以体现应有的警示作用，依旧无法完成预防和打击保险欺诈的整体工作。尤其是，现今保险代理人、保险经纪人、保险公司内部工作人员参与保险欺诈的情形并不鲜见，一旦这些保险从业人员进行的保险欺诈行为尚未构成保险诈骗犯罪，未能受到司法机关的惩处，稽核的事后介入就显得极为必要。据不完全统计，保险从业人员参与其中的保险欺诈案件占整体欺诈案件三成之多，面对其中不构成刑事追诉标准的软欺诈行为，各保险公司的内部稽核监察制度就显得极为必要。稽核监察惩处的办法从警告、记过、降级降薪、开除，到通报行业禁入、廉洁自律协议罚金等，基本能够有效打击各种软欺诈行为，并能够在保险从业人员队伍中起到相当的警示和约束作用。2、继续狠抓落实传统的核保核赔保全工作此一点，应为各保险人的基本从业能力考量。成立和注册成为保险公司，取得经营必须的业务许可，必须要求具备基本的各方面业务架构和基本专业人员队伍，所以本文就不再展开论述，在此再次提及，表明保险人固本培元永远是开展各项工作的根基，离开这些，保险欺诈犹如空中楼阁。然而，坚持传统，并不排斥有效创新。试想一下，即便各保险人这些传统的核保核赔保全能力均齐头并进且可完全独当一面，仍然无法完全排除保险欺诈行为人予以各个击破，最终局面仍然会出现从众多保险人同时欺诈得逞的情形。倘若有一个互动更新共享的信息平台，保险欺诈人面对的就不再是各自为战的独个保险人，欺诈行为人面临的就是所有商业保险人形成的专业统一战线，欺诈行为得逞率定然会大幅下降。且不援引英国上世纪建立行业信息共享机制后，保险欺诈年度损失额的极大下降案例，单从前些年国内部分地区如北京、河北、山西等地试行的行业理赔案件数据共享平台案例看，这些地区的保险欺诈得逞率便得到了有效遏制。保险行业协会应当进一步发挥自身应有的统一协调作用，实现反保险行业欺诈的“行业协作”模式。至少目前现阶段，实现这一信息共享的构想已经不存在任何技术上的困难，剩余有待解决的主要工作是资金、思想、执行问题。笔者认为：首先，资金来源可以由各保险人从保险欺诈独自防御费用中获取，由各保险人协议承担。常年的数据库更新、运营平台维护、人力资源维持等皆需要大额的持续性资金支持，但是这种投入是基础设施性建设成本，属于长期收益性投入，各保险人投资积极性客观存在。完成基础建设后，后期综合运营成本也可借鉴国外的收费使用方式来解决。其次，统一各保险人思想，建立此一数据信息共享平台，并不会泄露或者侵害各保险人的商业秘密。开展此一信息共享工作，各保险人最大的思想顾虑不过于此。笔者认为，行业协会可以自身主导管控直接输出各保险人的需求查询结果，各保险人的商业秘密由行业协会统一负责保管，其它非涉及保险欺诈案件的保险人无权获知和使用，初步可采取这一种涉案资格管理措施来解决商业秘密保护问题，后续再逐步提出更加切实可行的措施。最后，关于平台的管理和执行问题，各保险人作为保险行业协会的平等注册会员，可借鉴目前的各种行业自律协议公约形式进行具体约定，这种完全意义上的自治措施经过多年的实践检验证明，是最为有效最为低廉的方法。可以预见的未来，一旦这一行业信息互动更新共享联动的数据平台建立起来，经过初期的摸索和投入后，定会得到发展和完善，在联动打击和防范保险欺诈工作上必将起到重大的作用。3、持续进行保险产品创新和完善工作任何一个商业保险产品，本质上均体现为一个包含着博弈和大数原则理论的射幸性契约。一个完善的保险产品，一方面能满足投保人的现实风险保障需求、受到投保人欢迎，另一方面必然具备自身的内在防御机制设计、能从自身层面具备对保险欺诈的基本防疫能力；或者说是这两种能力兼优且取得相对平衡的产品。各保险人应当重视这一除却核保核赔保全等后续流程环节之初的产品设计和创新工作，从严格逻辑上讲，此一点方才是保险人发展壮大和预防外部风险的立身之本。离开这一点，一切都是空谈。每每现实中发现了保险欺诈案件，各保险人均应当冷静下来认真反思和检视自身保险合同设计约定上是否存在欺诈行为的可趁之机，及时完善和更新后续产品合同。各保险人一方面在认真思索如何防范和打击保险欺诈的同时，还有必要以欺诈案件为师为鉴，完善产品以求夯实提供保险保障和防范风险的基石。（三）加强外部监管和法制宣传自银行与保险分业经营基本金融政策确立以来，从人民银行金融监管系统中分立出来的保险监督监管机构已经经过多年的发展和完善，已经完全可以贯彻落实现行法律法规的监管要求。然而，面临日益严峻的保险欺诈社会问题，笔者认为保监机构还可以发挥更大的作用。关于保险行业和保险公司监督管理的基本立法工作，近年来，随着2009年新修订保险法和最高人民法院关于适用保险法司法解释的出台，已经有了长足的进步。与此同时，保监会具体贯彻落实上述基本法律的具体部门规章也在陆续制订和发布，从保险合同保全服务规范到保险公司内部监控措施要求不一而足，立法工作基本走在了预防可打击保险欺诈需求的前列，对此应当予以客观肯定。今后的相关立法工作方向，笔者认为应当适当加强反保险欺诈立法工作，仅仅依靠现行刑法有关保险诈骗犯罪的简略规定，远远不足以应对现今日益复杂化、专业化和团队化的保险欺诈行为，亟需健全针对尚且不构成保险诈骗刑事犯罪的各种保险软欺诈行为的立法工作。面对防范和打击保险欺诈的艰巨工作，保监机构可考虑利用监管行政机关的优势，创建沟通公检法的联动工作机制，借鉴美国经验专门建立独立的国家层面上的专业反保险欺诈机构，适当放宽部分监管政策鼓励建立商业反保险欺诈机构，最终全面确立保监会倡导的“政府主导、执法联动”反保险欺诈工作体系。1、加强反欺诈工作中的公检法联动沟通笔者作为保险公司的专职法律顾问，曾经手处理过众多的涉刑保险欺诈案件，从自身实际经历来看，对于公检法处理保险欺诈案件的积极性不得不持有一定的保留意见。保险欺诈案件具备有别于普通经济犯罪案件和普通刑事案件的特点，以保险从业人员涉案为例，保险从业人员的复杂性导致了嫌疑人主体的差异性，进而造成案件犯罪构成的繁杂化，加之保险欺诈的隐蔽性造成的调查取证工作难度极大，现行刑法立法以既遂为追诉前提，造成的第一个情形就是：最基本的保险人报案工作就十分尴尬，往往在欺诈行为人未能得逞之前，无法获得司法系统的支持；行为人既遂之后，保险人获得司法介入还需面临上述的诸多困境。如此以来，一旦发现专业团伙作案，保险人维护自身合法权益和行业正常秩序的努力，在缺乏司法系统支持的情形下，会显得更加苍白和无力。此时，保监机构可以采取定期主办召开各种形式的沟通会，邀请公检法和保险公司调查、法律人员与会进行案件交流，消除公检法和保险公司之间的隔膜，让双方有机会切实为肃清行业秩序、打击保险欺诈相互协作。说到隔膜问题，目前在创建和谐社会思想潮流下，公检法对保险公司最大的隔膜就是通常认为：保险公司处于经济上的优势和强势地位，除非是社会影响恶劣的巨额恶性，普通较小金额欺诈案件保险公司受到保险欺诈后，最多损失的仅为自身年度利润，保险公司并不会因此而遭受冲击和重大损失。而事实上，公检法未能认识到一个基本的客观事实，一旦保险欺诈行为人得逞，收到损失的其实是其他所有诚信客户，因为保险人收到欺诈损失是从其他所有诚信客户缴纳保费所构成的风险责任准备金，保险人打击保险欺诈行为的目的不仅仅是维护自身的合法权益和行业秩序，从根本上是在维护其他所有诚信客户的利益。2、尝试主导建立国家层面上的反保险欺诈专门执法机构成立于1993年的全美反保险欺诈联盟，是一家由政府机构、保险公司、执法机构、学术机构以及消费者组织等共同发起成立的机构。其宗旨是协助社会各界不遗余力地与保险欺诈作斗争，减少因保险欺诈给消费者、保险人、政府与各类商业组织带来的损失。反保险欺诈联盟通过促进信息交流，成为全美反保险欺诈信息交流中心之一，为反保险欺诈提供信息保证。该组织自成立以来，在多个领域卓有成效地开展工作，取得的成绩令人瞩目。与此相比，国内在这一方面尚且处于一片空白，保监机构倘若能在此领域发挥社会主义社会集中力量办大事的优势，结合国内保险行业发展现状，开展基础研究、继而建立基本架构，发挥各保险公司主观能动性、加强与公检机构交流互动，定能在反保险欺诈工作上大有作为并且能够为国内保险行业的健康的发展作出重大贡献。3、适当放宽政策，鼓励和进行反保险欺诈商业机构试点国外同业实践经验证明，系统完善的反保险欺诈商业机构存在机动灵活、成本低廉、效率较高的优势，已经成为国家层面的专业反保险欺诈机构的有力补充。现阶段，保监机构不妨转变思路，如同多年前政策改革开放商业保险领域，初期可以采取试点方式进行商业性的反保险欺诈机构运营工作。配合保监机构行之有效的有力监管措施，相信商业反保险欺诈行业定能像商业保险业对于社会统筹保险业一样成为国家层面反保险欺诈工作的有力补充。4、继续大力培养保险从业人才、主导保险行业人才队伍建设要切实实现防范和打击保险欺诈工作的目标方针，充足的人才队伍是不可或缺的。在国内保险业发展的数十年间，保监机构创立了一套完整的适合国内的保险行业人才培养和管理制度和政策，为国内保险业的蓬勃发展提供了充足的人力资源。在人才队伍建设方面，保监机构主导下，各保险公司已形成了完善的内部机制。现今，各保险人从内控合规、稽核监察，到专业调查、查勘人员水平参差不齐，整个行业内尚无任何认证体系，直接导致的结果就是各保险人对于反保险欺诈工作的重视程度存在差异，进而导致从公司内控到外部欺诈行为应对上的水平不一，对于构建“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”的多元综合治理机制造成了人力组织上的困境。建立保险反欺诈专业人才的认证制度，设置统一高效的行业准入标准，提高专业调查、监控等人员的薪资待遇，不仅可以吸引更多的专业人才加入反保险欺诈斗争阵线，还可以对外部保险欺诈行为人构成强有力的心理威慑，起到一定的不战而胜的预防