兴文县2012年新型农村合作医疗管理工作实施意见.doc

精品文档兴文县2012年新型农村合作医疗管理工作实施意见根据四川省卫生厅、民政厅、财政厅关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知（川卫办发【2011】378号）文件精神，2012年县新农合人均筹资标准为290元，其中政府补助240元/人年，农民个人缴费50元/人年，参合率要达到96%以上，结合我县实际，拟定我县2012年新型农村合作医疗管理工作实施意见如下：一、参合对象户籍在我县的农村居民或者居住半年以上的农村居民，原则上以家庭为单位缴费参加。因各种原因已经参加了城镇职工或者居民医疗保险的除外。二、补偿模式我县2012年新型农村合作医疗补偿模式仍然采用“大病统筹补偿加门诊统筹补偿”的模式。三、住院补偿标准（一）宜宾市内乡（镇）定点医疗机构：起付线为50元，报销比例为90%。（二）宜宾市内县（区）级定点医疗机构：起付线为200元，报销比例为80%。（三）宜宾市市级定点医疗机构：起付线为600元，报销比例为65%。（四）省级定点和省内市级定点医疗机构、市外其他公立医疗机构及二级及其以上的营利性医疗机构的补偿标准，按照省上制定的2012年补偿标准执行。（五）经协商与比邻市县级新农合签订了互认协议的，按县内医疗机构相应级别报销比例执行。（六）急救病人在非定点或者不够等级的营利性医疗机构抢救产生的费用，按照转入医疗机构比例纳入报销。（七）累计补偿封顶线：个人全年累计补偿最高封顶线为100000元。四、根据市上2012年新农合补偿指导意见不再实施大病特补，实行提高重大疾病医疗保障水平（一）患有精神疾病的病人住院医疗费按实际住院医疗费用100%予以报销；恶性肿瘤的病人住院费用按住院医疗费扣除起付线后的70%予以报销（市内县、乡级住院医疗费用的补偿按县内补偿比例执行）。（二）儿童先心病和儿童白血病按（兴卫发【2010】265号和兴卫发【2011】254号）文件执行。（三）其他重大疾病：单次住院费用按正常补偿比例报销后，个人承担医疗费用超过30000元的，再按个人承担医疗费用的30%给予补偿（在省、市定点医疗机构已即医即报的需个人提出申请）。五、住院补偿有关规定（一）参合农民在住院前三日内所产生的门诊检查和住院当日与本次住院疾病有关的门诊治疗费用可纳入住院医疗费用报销;在住院期间因病情需要本医疗机构没有相应的检查设备而建议到到同级其他医疗机构或者上级医疗机构产生的检查费用，按住院医院级别对应的补偿比例计算进行补偿。（二）为鼓励孕产妇住院分娩，参合农民在乡镇级医疗机构（含中心卫生院）住院正常分娩的可获300元补助，在县级及以上医疗机构住院正常分娩可获500元补助。符合剖宫产条件以及严重病理产科（按2009年实施意见中规定内容执行）按住院比例报销。（三）当年出生婴儿可随参合母亲享受新农合各项补偿政策,享受时间从出生日起至当年12月31日止,下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴纳个人参合费，方可继续享受新农合补偿政策。（四）参加了其他商业医疗保险的，原则上先报商业保险，在报账时提供商业保险机构盖有鲜章的住院发票复印件和保险机构报销凭据原件,对实际发生的医疗费用按相应医疗机构级别比例报销。（五）五保户、低保对象、重点优抚对象由县民政局提供原始电子花名册,各乡镇政府分村进行公示并核对，如有改变需与县民政局衔接经县民政局盖章认可；完全丧失劳动能力的残疾人由各乡镇政府将名单进行公示后报残联核准盖章才能作为2012年免交参合对象;以上四类人员各乡镇均需建立电子文档进行管理并上报县合管中心； 完全丧失劳动能力的残疾人花名册县残联盖章的纸质资料原件报县合管中心，各乡镇留存复印件；以上四类人员由县财政在农村医疗救助资金中为其全额缴纳参合费,报销时实行零起付，其中五保户按实际住院医疗费用100%予以报销。（六）外出务工人员在外住院治疗要提供用人单位的证明材料或当地社区（村、组）证明材料;外出探亲住院的要出具户口所在地村、组证明材料。（七）县外就医医疗总费用在10000元以上的要在乡（镇）卫生院填写异地大额医疗费用监审表。（八）凡使用四川省新型农村合作医疗基本用药目录中的中药（不含中成药品）,其报销比例在同级医疗机构的报销比例上提高10%;使用国家基本药物目录和四川增补基药报销比例要比正常比例提高5个百分点。（九）符合政策规定自愿捐赠骨髓、肾等器官所产生的检查和医疗费用按同级医疗机构住院比例报销（提供捐赠依据复印件）（十）当年住院医疗费用原则上在次年六月底前完清报帐手续，特殊情况需提供相应的依据和证明材料。（十一）恶性肿瘤门诊放化疗及各种门诊透析治疗、移植术后抗排异反应药品，符合规定的按70%的比例报销,不计起付线。（十二）省外医疗机构由于基本药物省级增加部分全国不一致，如果仅按国家基药品种进行审核，对住院参合农民有失公平，因此，在省卫生厅制定的补偿标准下统一降低5%进行审核，不再剔除自费药品。（十三） 重大慢性疾病特殊补偿重大慢性非住院疾病补偿实行“定病种、定疾病程度、定补偿总额”的医疗补偿制度。恶性肿瘤、慢性肾衰、肝硬化、脑血管意外（脑血栓、脑梗塞、脑出血）后遗症、糖尿病、精神病、瘫痪无劳动能力、心脏病（心功II级及其以上）、原发性高血压II级且伴有心脑肾并发症、癫痫、肾病综合症、帕金森氏病、结核病、重症肌无力、地中海贫血、甲亢合并并发症、系统性红斑性狼疮、慢性骨髓炎、血友病、进行性全身硬皮症、肌僵直萎缩症、市级及其以上医疗机构住院治疗并确诊需要一年以上长期服药治疗的罕见特殊疾病（最后由医疗专家组集体讨论决定）等，可以实行凭医疗发票定额门诊医疗费用补助。补助标准为：恶性肿瘤、肾衰每人每年定额补助最高2000元，其他疾病每人每年最高补助1000元；当年 11月31日前将病情资料（提供三年内二级乙等及其以上医疗机构的住院资料；若三年前住院治疗未痊愈而近三年没有住院治疗的，需填写县合管中心统一制定的申请表，到本县县人民医院、县中医院及以上医疗机构检查并提供检查依据及病情证明，确诊费用自己承担（糖尿病、癫痫、帕金森氏症、地中海贫血、重症肌无力不再提供复查依据）;结核病需提供本县疾控中心或县人民医院及以上医疗机构病情证明和检查报告单）、报账时请将门诊处方、发票等相关资料交户口所在地乡（镇）卫生院（含门诊部）报账室。六、门诊统筹（一）根据中、省、市有关规定,2012年我县继续开展门诊统筹工作,门诊统筹资金按当年筹资总额的30%提取。（二）门诊统筹资金主要用于参合农民一般门诊医疗费用的补助,在乡镇、村定点医疗机构开展；乡镇、村一般诊疗费用的补偿等。1、参合农民每年每人最高可以享受80元一般门诊医疗费用补偿，家庭成员可以共享。（1）对乡镇按照上年门诊量、参合人口等因素实行总额预算管理（预算方案另发）；乡镇卫生院按照村卫生站服务半径、乡村医生服务能力和上年的门诊人次等进行综合评估预算管理，原则上不跨乡镇开展补偿工作。（2）门诊一般医疗费用的补偿：每人每次补偿比例为90%，月人均处方费用不得超过50元。（3）乡镇卫生院负责对村级门诊补偿进行监督管理，每月进行资料审核，必须审核处方、门诊补偿登记表的一致性，并指导定点医疗机构保存补偿资料。（4）县合管中心负责对乡镇定点医疗机构门诊统筹补偿开展监督管理，对补偿资料进行审核和资金划拨。（5）新农合派驻工作人员负责乡镇、村门诊统筹工作实施情况的监督检查。七、医疗机构的管理（一）县、乡（镇）各定点医疗机构必须实行新农合政策补偿标准告知制度和费用清单制度以及自付费用签字制度等。（二）为规范管理，杜绝违规违纪行为的发生,对县、乡（镇）定点医疗机构实行保证金管理，县人民医院、县中医院每年交保证金3万元（含年营业总收入超过1000万元以上的医疗机构），其他定点医疗机构年营业总收入在100万元以上的交保证金2万元，其余交保证金1万元,保证金必须在2月底前交清，凡未完善手续的，新一年暂缓报帐。具体由县合管中心负责制定考核细则,考核结果在95分以上的不扣保证金，9490分扣除25%，8985分扣除50%，8480分扣除75%，80分以下全扣并全县通报批评，扣除的保证金用于新农合工作经费。（三）乡（镇）定点医疗机构自付费用控制在5%以内，县级控制在10%以内。（四）为确保基金安全，降低医疗费用，对县、乡镇定点医疗机构实行定额预算管理与单病种限额收费管理的综合管理制度（具体方案另行下发）。（五）村级定点医疗机构管理实行分级管理原则,由各乡镇卫生院对村级定点医疗机构门诊统筹工作进行业务管理与资料审核；乡镇工作站对运行情况进行全面监督。（六）对定点机构在新农合工作中违规违纪行为,根据情节轻重，给予通报批评、限期整改、取消定点、吊销执业资格等处理；对相关责任人给予相应的纪律处分，情节严重者移交相关部门处理。八、参合农民的管理（一）合作医疗证2012年换证（个别乡镇已换新证的除外）免费赠送;如因保管不当而遗失、损坏的补办时需收取工本费。如有遗失需向户籍所在地新农合派出工作站提出申请,公示7个工作日且无异议后方能补办。（二）合作医疗证不能擅自涂改、转让和借与他人使用，凡发现有此情况发生,医疗机构有权没收,交县合管中心处理。（三）参合农民恶意造假,一经查实,全额追回所有补偿费用，并根据情节轻重移交相关部门处理。九、筹资工作职责（一）乡镇政府负责参合农民个人参合费的收缴工作，对个人筹资出具的财政专用发票要盖乡镇财务章，凡是没盖公章的专用票据一律视为无效票据；负责已参加其他医疗保险人员的登记上报工作，花名册需盖村委公章，乡镇政府统计报表要有分管领导签字并加盖公章。在2011年12月30日前将参合经费全额缴入县财政基金专户。（二）乡镇、村定点医疗机构要积极配合参合费的收缴工作，听从当地政府的统一安排；为参合农民提供优质的医疗服务；（三）县目标办、卫生局及新农合管理中心要及时开展督查工作，确保参合任务的如期完成；（四）宣传、广电部门要加大政策的宣传，跟进进度报道；（五）财政部门负责参合资金的入户。十、举报奖励制度对新农合工作实行有奖举报奖励制度:定点医疗机构、参合农民和其他工作人员有弄虚作假行为时,知情人可以采取书面材料并实名向县合管中心举报,经查实，按照违规金额的20%奖励举报人,每次封顶额为1000元。十一、不予补偿范围以下服务项目所发生的医疗费用新型农村合作医疗不予支付：（一）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；戒烟、食疗、性病、戒毒等。 （二）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（三）近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（四）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。（五）就（转）诊交通费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费；膳食费；文娱活动费以及其它特需生活服务费用。（六）违法、犯罪、打架、斗殴、