农村基本公共卫生服务均等化政策实施中的瓶颈问题.doc

.农村基本公共卫生服务均等化政策实施中的瓶颈问题实现基本公共卫生服务均等化的关键点在农村。2009年国务院出台新医改方案，提出促进基本公共卫生服务逐步均等化，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。新医改政策实施已两年，如何进一步落实与完善国家政策，使均等化真正落到实处，是理论与实践亟需探讨的问题。本文以天津某县公共卫生服务基本情况为例，对农村基本公共卫生服务均等化政策实施中遇到的瓶颈进行分析和研究。天津某县2010年户籍人口55.55万人，其中县城人口23.6%，农村人口76.4%。2010年公立医疗机构总支出占全县GDP 2.47%，其中公共卫生服务占总支出9.48%。瓶颈之一基本公共卫生服务的界定与涵盖内容相对狭隘尽管我国对公共卫生的界定逐步与国际趋同，但仍存在一定区别，尤其体现在公共卫生服务涵盖的内容方面。虽然中国有自己国情，实现公共卫生服务均等化不能照搬西方的概念和模式，但公共卫生服务的基点应该是相同的。由于我国公共卫生涵盖的内容与国际不同，导致在政策制定与实施过程中出现了瓶颈。对公共卫生作出经典界定的Winslow教授认为，公共卫生是“社会组织起来预防疾病、延长寿命、促进身体健康和效能的一门科学和艺术，包括保护环境卫生、控制传染病、进行个体健康教育、组织医护人员对疾病进行早期诊断和预防,建立社会机制以确保社会中每个人都享有足以维持健康的生活水平”。11988年的渥太华宪章提出了“新公共卫生”概念：促使人们提高维护和改善他们自身健康的过程。健康的基本条件是和平、住房、教育、食品、收入、稳定的生态环境、可持续的资源、社会的公正与平等。强调了政府在卫生事业中的核心地位。1988年美国在公共卫生的未来中提出了当代最有影响的公共卫生定义：“作为一个社会共同为人们健康提供各种条件保障时所做的一切。”2WHO强调，公共卫生是一个社会性和政策性概念。新公共卫生代表全面的社会和政治过程。需要解决由于社会规范或实践所造成的健康方面的不平等。3在中国，对公共卫生概念的界定力图与国际接轨。2003年全国卫生工作会议上首次提出公共卫生定义：组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好的卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。4曾光等专家学者指出公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业。5基于国情，我国规定了9类基本公共卫生服务项目：居民健康档案管理，健康教育，预防接种，传染病防治，036个月儿童、孕产妇、老年人健康管理，高血压、糖尿病患者健康管理和重性精神疾病患者管理。从内容来看，覆盖面过于狭窄。瑞典的公共卫生概念则宽泛得多，包括一切与全民健康问题有关的事业和工作：社会保障、临床医疗服务、预防保健服务和疾病康复服务。而且查体、保健、咨询、预防免疫和基本医疗服务基本在社区医疗中心完成，由市级政府独立负责该部分的经费预算、财政税收、分配和管理协调。6美国1994年制定的基本公共卫生服务包括：监测健康状况，判断和调查社区的卫生问题和公害，宣传、教育使居民能关注卫生问题，动员社区合作和活动，执行保护健康和确保安全的法律和条例，保证卫生保健费用的供给，对保健问题新的观察及创新的解决方法的研究等。7可见，西方新公共卫生超越了保健范畴，把健康问题提到了各部门、各级领导的议事日程上，使他们了解其决策对健康的影响并承担起健康责任。健康促进政策包括立法、财政措施、税收和组织改变等。这种协调行动使健康、收入和社会政策更趋平等。8虽然我国也强调政府的作用以及公共卫生建设是一项社会系统工程，但公共卫生服务界定范围与内容相对狭窄，更多地强调预防疾病和促进健康本身，在实际操作中也更多的只是涉及卫生部门的事情。因此，各级政府对这一公共事业重视不够，是造成农村基本公共卫生服务均等化实现中遭遇瓶颈的根本原因。瓶颈之二公共卫生资源配置不均、可及性差仍表现突出近年我国农村在公共卫生服务方面取得了一定成绩，基本公共卫生服务均等状况已有较大改观。2010年末，全国新农合参合率96.3%。乡镇卫生院占全国医院、卫生院63.3%；村卫生室占全国卫生机构69.3%。就农村卫生机构与其所覆盖人口而言，城乡差别似乎不存在，但这并非意味着农村公共卫生状况有根本好转。进一步分析可看出，2009年全国卫生总费用达17541.9亿元，占GDP 5.15%，其中城市占67.2%，农村占32.8%；人均卫生费用1314.3元，城市是农村的3.87倍；乡镇卫生院床位100万张，仅占全国22.9%；乡镇卫生技术人员仅占全国16.5%9。可见，公共卫生服务资源均等化在我国实现还需付出更多的努力。不仅全国城乡、区域间卫生资源严重不平等，就是基层(县城和乡镇)本身也同样存在严重的医疗资源不均等。以天津某县为例，全县卫生资源75%集中在县城医院(而县城人口仅占23.6%)。虽然县城医院只有4家，但卫生技术人员主要集中在县城，县城8.4个医生/千人，而乡镇为2.89个医生/千人。虽然该县实现了新医改提出的“一乡一院”目标，每千农业人口村卫生室和乡镇卫生院人员分别为2.17和2.89，远高于全国1.46和1.30的水平，凸显了直辖市所辖乡村的优势，但每乡镇一家卫生院(平均4060人/院)以及每村不到1家卫生室，仍难以满足广大农民的公共卫生需求。特别是与县城相比，差距明显。由于乡村卫生室覆盖人群比例为1:1307,致使有的村卫生室覆盖区域最远达100里左右，一些村民从家到村卫生室需花费很长时间，实现便民、利民服务和巡回医疗困难很大，难以实现公共卫生服务的可及性。瓶颈之三农村公共卫生不仅投入不足，且挤占现象严重公共卫生事业是国家重要的公益性事业。作为成本低、效果好的公共卫生服务，一直得到各国政府高度重视。国外政府在公共卫生工作中发挥着不可替代作用。许多国家对各级政府在公共卫生中的责任都有明确规定与限制，并进行监督和评估。我国也明确提出，新增政府卫生投入要重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。10但在农村实际操作中，由于受经济利益驱动及干部任期限制，本应由公共财政承担的公共卫生服务职能，在多数县乡没有到位。仍以天津某县为例，国家和市级财政在公共卫生服务方面投入占31.4%；县财政投入占29.2%；其余近40%费用尚需自筹。2005年美国公共医疗和卫生保健中央投入55%，地方投入45%；11而我国预算内公共卫生支出，中央仅占卫生预算支出的2%，地方政府，县、乡共支出了预算的55%60%。12由于基层政府对公共卫生缺乏足够的重视和支持，致使农村在公共卫生服务均等化政策实施过程中出现以下问题：其一，缩减或占用公共卫生经费。“基本药物零差率”要求乡镇卫生院取消基本药物加价，“以药养医”现象得到一定抑制。但因基层卫生机构为非全额拨款单位，在取消药物利润时，由于财政补助不足，补偿机制不健全，导致不少乡镇卫生院负债经营。有的就通过缩减或占用公共卫生经费来维持医院的生存与发展。其二，以“人头费”弥补经费不足。普及和免费服务是使城乡公共卫生服务差距缩小、实现逐步均等化的重要手段。为居民建立健康档案是促进公共卫生服务逐步均等化的工作基础。在基本公共卫生服务方面，国家人均补助25元(俗称“人头费”，包括特定人群免费体检和健康档案等)。基层应对公共卫生服务经费不足的方法之一就是吃“人头费”，如采取虚假填写村民健康档案方法获取公共卫生服务费用。其三，“以医养防”。由于中央政府在下放事权的同时没有下放相应的财权,基层卫生机构承担的一些基本公共卫生项目不少处于亏损状态。一些乡镇卫生院用于预防保健等公共卫生工作的公益性支出要依靠卫生院微薄的业务收入。政府对基本公共卫生服务的投入只是按服务人口平均补助，并未细化到每个项目需要多少钱。一些服务项目人均25元是不够的(如为60岁以上老年人免费检测肝功能、肾功能、血脂等项目，其费用高于检查的材料成本与人力成本的总和)。这严重影响了基层卫生机构为村民提供公共卫生服务的热情与积极性。提供公共产品应该是政府管理社会的重要职能。基本公共卫生服务必须坚持公益性原则。尽管政府对基本公共卫生服务尚无能力全包和全管，但也应承担起自己的责任。否则，“公共卫生事业就会相应地失去其固有的价值。”13瓶颈之四卫生技术人员不愿在村镇工作，基本公共卫生服务质量和水平不高目前我国卫生技术人员配置不合理，农村医务人才严重缺乏，大部分乡村医生尚不具备国家规定的从业条件，严重影响了农村公共卫生服务的质量。以天津某县为例，尽管其卫生技术人员学历水平相对全国较高，但仍显示出：学历及医疗技术水平均高的医护人员主要集中在县城；乡村卫生机构人员不足，学历水平低，技术水平落后。作为没有任何编制的三级医疗网网底的乡村医生，没有学历的达34.1%，半数为中专学历，专科仅为13.3%，本科生没有。造成这种状况的原因主要有：其一，国家明确提出要制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到农村、城市社区和中西部地区服务。但地方政策或迟迟不出台，或优惠条件有限，许多人不愿到待遇远低于县城的乡镇医院、村卫生室。而且由于医疗设施与技术落后，业务经费严重不足，许多人担心专业荒废，没有发展前途，因此“引不来、留不住、养不起”成为基层卫生机构普遍现象。其二，卫生系统缺乏人事招聘权。目前基层卫生机构实行凡进必考的人事制度，在竞争择优同时实施行业执业资格准入，严格控制了非专业人员进入卫生系统，有利于基层卫生技术人员素质的整体提高。但由于受财政和编制限制，基层医疗机构专业人才严重缺乏。以某县为例，卫生系统只负责出口不负责入口，没有人事招聘权。虽然乡镇医院编制为849人，但由于人事权不在卫生系统，人事部门又限制基层卫生技术人员编制，导致乡镇医院实有卫生技术人员为306人，减少了近三分之二。其三，由于基层卫生行业的特殊性，对卫生技术人员考核方法、量化指标不好确定，多数农村基层医疗卫生机构缺乏科学、合理、有效的绩效考核办法，致使基层卫生技术人员缺乏不断提升自身技能与水平的动力。其四，国家规定要严格实行城市医院对口支援农村医疗卫生工作制度，要求医务人员晋升副高职称前必须到农村医院工作一年。但由于交通不便，吃住条件艰苦，城市医务工作者往往只下到县医院，不愿到乡镇医院，难以帮助乡镇及村卫生室卫生技术人员提高技术与水平。瓶颈之五三级预防保健网络松散，农村基本公共卫生服务严重滑坡农村卫生服务体系是提供基本公共卫生服务的主要载体。我国公共卫生政策的一个主要内容是建设有中国特色的县、乡、村三级预防保健网络。但改革开放后,我国的三级预防保健网络间的协作关系变得松散，出现了“网底不牢”(村卫生室用房简陋、防保功能薄弱、医疗水平差、组织松散)、“枢纽不灵”(乡镇卫生院的基础差、底子薄，服务能力低)、14“龙头作用削弱”(县级医疗卫生机构重医轻防现象严重)的状况,导致农村公共卫生工作严重滑坡。不少基层防保机构主要精力用于开展有偿服务，医、防功能混乱。尽管农村公共卫生服务均等化政策在实施过程中遭遇瓶颈，但只要各级政府高度重视，制定可行、有效的实施措施，并监督实施，均等化的实现是可期的。参考文献1C.-E. A. Winslow. The Untilled Fields of Public HealthJ, Science, n.s. 51(1920), p.23-3.2Institute of Medicine. The future of public healthM. Washington, DC: National Academy Press, 1988.p.19.3World Health Organization. Health Promotion GlossaryDB/OL. WHO, Geneva. 1998. http:/www.ohprs.ca/hp101/toolkit/gloss.htm#publichealth.4吴仪.2003年7月28日在全国卫生工作会议上的讲话N.健康报.2003-08-20(1).513曾光、黄建始.公共卫生的定义和宗旨J.中华医学杂志,2010,90(6)：367-370.6周红霞.瑞典公共卫生体系的基本概念J.中国公共卫生管理,2008，24(2)(总第128期)：220-222.7Dillenberg J.美国基本公共卫生服务估计费用J.符成功译,国外医学?社会医学分册,1997,(3):143.8The Canadian Public Health Association.Health and Welfare Canada，and the World Health OrganizationEB/OL. /hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf.910卫生部.2010年我国卫生事业发展统计公报DB/OL. http:/