肾功能的核医学检查

肾脏功能的核医学检查方法,肾 功 能,排泄代谢产物调节体液平衡分泌激素,维持内环境稳定,放射性药物,肾小管分泌型(无滤过和重吸收不参与代谢)： 131碘-邻碘马尿酸钠 ( 131I-OIH ) 99m锝-双半光氨酸 ( 99mTc-EC )肾小球滤过型(无分泌和重吸收不参与代谢) ： 99m锝-二乙三胺五醋酸 ( 99mTc-DTPA ）肾皮质结合型： 99m锝-二巯基丁二酸钠 (99mTc-DMSA）,肾图检查分析,ERPF和GFR,肾动态显像,肾图检查Renography,一、示踪药物 131I-邻碘马尿酸 131I - orthoiodohippurate 131I-OIH,二、检查原理和方法,静注 131I-OIH 等示踪剂，随血流入肾，由肾小管上皮细胞吸收，再分泌至肾小管腔，不再被重吸收，也不从肾小球滤过，最后随尿液排入膀胱。,将该过程在体外用放射性探测器连续探测记录，并分别描记两肾 “时间-放射性曲线” 即肾图(Renogram)。从而了解肾脏的功能状态和上尿路通畅情况。 缺点: 受肾脏位置解剖变异和肾盂内放射性等因素影响，无肾脏和膀胱影像。,右肾下垂,双肾正常位置,右肾萎缩,右肾缺如,L,R,L,R,三、正常肾图,图形分段及含义,a 段：放射性 (示踪剂) 出现段。即初期灌注阶段，陡然上升，其高度的 60%左右来自肾周围血管床，10%左右来自肾内血管床，30%左右来自肾实质的肾小管上皮细胞摄取。,b 段：摄取聚集段。 斜行上升， 3-5 (平均2-3)分钟到达高峰，峰形锐利。其斜率和高度反映131I-OIH在肾内聚集的速率和数量， 或反映肾血浆的清除率，并主要取决于肾有效血浆流量ERPF。,c 段：排泄段。近似指数规律下降，与尿流量正相关，15min 左右曲线高度低于峰值的一半，两侧肾图基本相同。曲线下降快慢反映131I-OIH 随尿流从肾脏排出的速度，与尿量、尿流量、尿路通畅程度密切相关。故下降斜率是反映肾功能的重要指标。,肾图定量分析指标,指 标 计算方法 正常值峰时tb 从曲线开始上升到高峰的时间 45% （平均60%）分浓缩率 (b-a)/atb 100% 6 % （平均20%）峰时差Dtb |tb左-tb右| 1分峰值差Db （|b左-b右|/b）100% 30%肾脏指数差 （|RI左-RI右|/RI）100% 25%,肾脏指数(renal index RI)通常反映肾脏综合功能； 半排时间反映尿路通畅情况； 峰时差、峰值差、肾脏指数RI差主要反映两侧肾功能的差别。,正 常 肾 图,检查所见： 左肾 右肾 心前 ,定量指标 左肾 右肾 正常参考值,综合因素： 肾图曲线虽然人为分abc三段, 但实际上曲线反映的是综合性动态过程。 同一时间段内肾脏对示踪剂既有灌注过程、 摄取浓集过程， 又有分泌、排泄清除过程。,肾图各段易受生理病理等多种因素影响，是各种病理生理因素的综合结果。 对肾图应动态、全面、相互联系地分析，定性与定量结合，并密切结合临床，以便得出正确判断。,四、常见异常肾图 类型及意义 持续上升型 抛物线型 高水平延长线型 低水平延长线型 低水平递降型 阶梯式下降型 单侧小肾图型,1. 持续上升型：a段基本正常，b段持续上升，至检查结束不见下降的c段。单侧多见于急性上尿路梗阻；双侧多见于急性肾衰或继发下尿路梗阻所致的上尿路引流不畅。,2. 高水平延长线型： a段基本正常，b段上升不明显，bc段界限不清，在高水平持续延长。多见于上尿路不完全性梗阻，或伴肾盂积水和肾功能不全 ( 轻度受损 )。,3. 抛物线型： a段低于正常，b段上升和c段下降缓慢，界限不清， 峰圆钝，峰时后延，呈抛物线状。多见于肾结石、输尿管扭曲、上尿路不畅、积水、肾缺血和肾功能受损。,4. 低水平延长线型：a段明显降低，b段无上升， b c 段界限不清， 在低水平延长。常见于肾功能严重受损、急性肾前性肾衰、慢性上尿路梗阻，偶见于急性上尿路梗阻。,5. 低水平递降型：a段低下，无b段，c段下降缓慢。见于单侧肾功能衰竭或丧失、肾缺如、或严重肾萎缩无功能。,6. 阶梯式下降型： ab段基本正常，c 段呈不规则的阶梯状下降。多见于寒冷或炎症刺激所致的输尿管痉挛或功能性尿路梗阻、尿路感染、少尿。,7. 单侧小肾图型： abc三段形态正常，功能指标正常，但各段幅度明显低于健侧。多见于肾动脉狭窄、先天性小肾。,五、适应证和临床应用,见肾动态显像,肾动态显像renal dynamic imaging,ANT POST,一、肾动态显像原理,“弹丸”式静脉注入快速通过肾脏的显像剂 (DTPA或EC)，它们由肾小球滤过或被肾小管上皮细胞分泌，不再被重吸收，而随尿液经肾盏、肾盂、输尿管排入膀胱。,用相机或 SPECT 连续动态采集包括双肾和膀胱区域的放射性影像，可动态观察腹主动脉、肾动脉和肾血管床的血流灌注影像，以及,再利用计算机感兴趣区 (ROI)技术可进一步生成双肾时间 - 放射性曲线, 即肾图，并获得包括 GFR或 ERPF 在内的相关功能参数，此过程即肾动态显像。从而在一次检查中得到肾动脉灌注、肾脏形态与功能等多方面的信息，为临床提供诊断依据。,二、显像方法,1. 临右。2. 坐位或仰卧位，相机或SPECT探头对 向背部或移植肾区，视野包括双肾和膀胱。3. 弹丸式静注显像剂，即刻动态采集。灌注 相: 1帧/2s 30帧；功能相: 1帧/2s 30帧。4. 注射前后测量针筒内放射性计数。5. 采集完成后ROI处理获取肾图曲线及参检前饮水300ml左数。,三、影像结果分析,1. 正常肾动脉相： 弹丸注射后 9-15 秒腹主动脉显影；又2-3秒双肾同时显影，并逐渐增浓；2-4分钟双肾放射性达高峰。DTPA-GFR显像还可见灌注曲线峰。,2. 正常肾功能相： (1) 最初2-4分钟内， 肾实质放射性浓度达高峰，分布均匀，肾影清晰、形态完整、大小对称， 称为功能期。,(2) 4-6分钟后肾皮质放射性逐渐减少，而肾盏肾盂部位逐渐增加，输尿管隐约可见。随之，肾影渐淡，膀胱影逐渐明显。15-30分钟肾影基本消退，显像剂大都进入膀胱，属排泄期。两肾变化过程基本对称。,ERPF值可因年龄、仪器和实验条件、计算机软件细节不同而有较大差异。推荐成人双肾正常参考值500-750ml/min。 GFR是评价肾功能较灵敏的指标，与ERPF结合还有助于病变部位的诊断。推荐GFR正常成人双肾参考值为：男性2515ml/ min, 女性11515ml/min。 40岁以后开始有所下降。各项功能参数及分肾ERPF和GFR值根据相对肾功能(%)换算(计算机自动完成)。,99mTc-EC正常ERPF肾动态显像,3. 异常肾动脉相： (1) 灌注缓慢而量少，动脉显像延迟，肾影小而淡，灌注曲线低平无峰：提示该侧肾血管主干病变或肾萎缩。 (2) 灌注影像中出现局部放射性减低区：局部血管缺血病变或其他良性病变。 (3) 肾内占位血流灌注影像正常或有较早和放射性聚集增加：倾向恶性可能。,4. 异常肾功能相： (1) 肾脏不显影：表明该肾血流灌注和/或功能接近丧失。可为先天性肾缺如、肾切除、 肾严重萎缩无功能、 血栓或肿瘤等占位侵犯压迫造成肾动脉完全性梗阻。,右肾图正常，左肾图低水平延长线型。,类风湿性关节炎16年，蛋白尿待查。彩超：左肾动脉供血不足，右肾偏小。,(2) 肾脏显影部位异常：多为肾下垂、 游走肾、 肝脏或腹腔等肾外占位的推移、 移植肾、 多囊肾等异形肾。,肝巨大占位将右肾向下推移,(3) 肾影出现和消退延迟：该肾血流灌注和/或功能明显受损。,(4) 肾实质影像持续不退，肾盏肾盂放射性无增高：表明实质内核素滞留，提示原尿生成减少、弥漫性肾小管管腔淤塞、或压力增高所致。 若同时有肾盏肾盂或输尿管放射性增高，并消退缓慢：提示上尿路梗阻和/或扩张, 扩张影像下端可能为梗阻部位。,双肾影持续性增浓膀胱未显影,双肾影持续性增浓，肾图曲线持续上升型。,四肢浮肿、纳差5年，右肾盂成形术后2年。现右肾积水、右肾盂输尿管连接处狭窄。左肾低水平延长线型，右肾抛物线线型。,畏寒发热：B超示左肾多发结石伴小囊肿，右肾重度积水，右输尿管上段扩张；IVP示左肾不规则致密影，右肾未见明显显影。,(5) 泌尿系统以外出现放射性应影像：提示尿漏(输尿管肠道造瘘术除外)。 (6) 膀胱显影延迟：提示上尿路梗阻和/或尿流量明显减少。,四、适应证,1. 了解双肾位置、形态、大小、功能和 上尿路通畅情况。2. 上尿路梗阻诊断、急性尿闭鉴别诊断。3. 鉴别肾实质功能受损和尿路梗阻的异 常肾图。,4. 肾移植存活和功能监测、随访。 5. 了解患肾残余功能、分肾功能测定。 6. 了解肾血供，估价肾动脉病变情况， 诊断肾血管性高血压。 7. 观察肾内占位性病变血供情况，以 助良恶性鉴别诊断。 8. 游走肾和腹部肿块肾内外鉴别诊断。,9. 观察(如术后)是否有尿漏存在。10. 碘过敏不能X线造影需了解肾功 能。11. 协助诊断肾栓塞及观察溶栓疗效。12. 各种肾病疗随访效观察或药物和 生理介入对肾功能的影响。13. 膀胱输尿管尿液反流的判定。,五、临床应用,1. 了解肾脏位置、形态、大小。 肾下垂、肾缺如、移植肾、畸形肾、腹部肿块是否为异位肾 ( 游走肾 ) 等。,2. 肾功能、分肾功能判断和评价 疗效(较生化法的BUN/Cr敏感):(1) 观察血尿、尿路感染、炎症以 及单侧肾功能受损情况。(2) 鉴别肾盂肾炎和慢性肾炎，前 者多为单侧病变，后者都是双 侧病变。,(3) 用于疗效评价简易而敏感。(4) GFR/ERPF为肾滤过分数。比值升 高表示肾小管功能受损肾小球功能 正常；比值下降表示肾小管功能正 常肾小球功能受损；两者功能同时 受损则比值无变化。,3. 尿路梗阻的诊断(1) 方法简便、可靠。(2) 尿路梗阻时估价肾功能受损程 度比静脉肾盂造影IVP灵敏。(3) 利于疗效判断和了解病情发展。,急性上尿路梗阻时，肾脏清除示踪剂功能尚未受影响，只是肾盂肾盏内尿液滞留，使肾区放射性持续增高，出现持续上升型肾图，梗阻解除曲线恢复正常。,若梗阻持续存在，肾盂肾盏扩张并超出一定限度，引起肾实质病变，则肾图可逐渐演变为高水平甚至低水平延长线型。,下尿路梗阻多为不完全性，可引起残余尿量增多，膀胱增大，继之输尿管、肾盂、肾盏扩张，甚至肾皮质功能受损。肾图可逐渐演变成抛物线型、高水平延长线型、低水平延长线型。,4. 筛选肾血管性高血压 肾血管性高血压是肾动脉血管床的闭塞性病变而引起的高血压。 肾图可表现为抛物线型、高水平或低水平延长线型、低水平递降型及小肾图型。,5. 肾移植监测 移植肾的肾图正常或基本正常，是肾移植成功的有力证据。 移植术后，定期肾图检查还有助于免疫治疗的疗效观察。,若发生急性排异反应 (肾小管坏死)，免疫复合物沉积并阻塞血管，灌注减低，放射性摄取和排泄延迟，示踪剂滞留肾实质, 肾图呈急剧上升型。晚期，肾小动脉闭塞和间质纤维化，肾图多为低水平延长线型。还有助于鉴别血管损伤、尿路梗阻、尿漏等。,6. 观察某些药物对泌尿性疾病的治疗 效果，帮助修订治疗方案。7. 观察肾脏手术后的功能状态。8. 泌尿损伤：血管损伤、血肿、实质 撕裂、挫伤、尿液外溢等。9. 膀胱输尿管尿液反流的判定。,ERPF测定GFR 测定,一、 ERPF测定原理,肾有效血浆流量（ effective renal plasma flow, ERPF）是测定肾功能的重要指标。肾脏在单位时间内清除血浆中某种物质的毫升数称为血浆清除率(ml/min)。,当静脉注入131I-OIH或99mTc-EC显像剂后，几乎全部被肾小管上皮细胞摄取并分泌到肾小管管腔中，随尿排出。故肾脏在单位时间内对血浆中显像剂的清除率即相当于肾血浆流量。而流经肾单位以外的血流无清除作用，因此用上述显像剂测得的肾血浆流量称为肾有效血浆流量。,显像剂,131I-OIH99mTc-MAG3 99mTc-EC,经肾小管分泌肾小球滤过极少无肾小管重吸收不参与体内代谢,左肾图正常；右肾图持续上升型。,二、 GFR测定原理,肾小球滤过率（glomerular filtration，GFR）也是测定肾功能的重要指标之一。指肾脏