阑尾外科

第四十章阑尾炎,蚌埠医学院二附院普外科李培生,解剖生理概要,.阑尾的位置、形态、大小、体表投影：位于右髂窝，外形象蚯蚓，长5-10cm，直径.cm,体表投影位于脐和右髂前上棘连线中外交界处（麦氏点）。阑尾尖端指向有：回肠前位盆位盲肠后位盲肠下位盲肠外位回肠后位.阑尾血供、神经支配、组织结构、功能：血供：阑尾动脉回结肠动脉，静脉与同名动脉伴行门静脉。神经支配：交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入。组织结构（由内向外）：粘膜、黏膜下层、肌层、浆膜层。功能：免疫功能，参与淋巴细胞的产生和成熟。,阑尾位置,阑尾血供,急 性 阑 尾 炎acute appendicitis,第二节急性阑尾炎（Acute appendicitis),病因 阑尾管腔阻塞 细菌入侵 3其它原因 致病菌：杆菌和厌氧菌，多为混合感染。,第二节急性阑尾炎（Acute appendicitis),临床病理分型.急性单纯性阑尾炎.急性化脓性阑尾炎.坏疽性及穿孔性阑尾炎.阑尾周围脓肿,急性单纯性阑尾炎标本,急性化脓性阑尾炎标本,坏疽及穿孔性阑尾炎标本,阑尾周围脓肿B超图,第二节急性阑尾炎（Acute appendicitis),急性阑尾炎的转归：炎症消退，大部分转为慢性阑尾炎炎症局限化，形成阑尾周围脓肿炎症扩散弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。,临床诊断,腹痛：典型的转移性右下腹痛症状 胃肠道症状：恶心、呕吐 全身症状：发热 体征 1右下腹固定压痛： 压痛点：麦氏点、兰氏点、阑尾穴 2腹膜刺激征 3右下腹包块,临床诊断,辅助四项试验1、结肠充气试验（Rovsing）2、腰大肌试验（Psoas）3、闭孔内肌试验（obturator）4、直肠指检,临床诊断,实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例升高影像学检查：腹部立位平片；超声；等,鉴别诊断,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔:有溃疡病史，突然发作的剧烈腹痛，腹 壁板状强直。X线检查见膈下有游离气体。,上消化道穿孔,鉴别诊断,2.右侧输尿管结石：突发性右下腹剧烈绞痛，放射至同侧会阴、外生殖器；尿检有R，B超及线检查（）。,鉴别诊断,.妇产科疾病：异位妊娠破裂：卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：急性输卵管炎或急性盆腔炎：卵巢囊肿蒂扭转：,鉴别诊断,.急性肠系膜淋巴结炎： 儿童多见，上感病史，腹痛部位偏内而不固 定。.其他：急性胃肠炎、胆囊炎、右侧肺炎、美克耳憩室炎、回盲部肿瘤等。,治疗,.手术治疗：急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术。急性化脓性或坏疽性阑尾炎：阑尾切除术腹腔清理。穿孔性阑尾炎：阑尾切除术腹腔清理腹腔引流。阑尾周围脓肿：超引导下穿刺或置管引流，切开引流阑尾切除术。 补充:早期多是炎性包块而非脓肿。在炎性包块阶段应保守治疗，若三个月后肿块仍不消退，即形成脓肿。脓肿：脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离。,治疗,.非手术治疗：适用于急性单纯性阑尾炎。,急性阑尾炎,并发症及其处理.急性阑尾炎的并发症腹腔脓肿：内外瘘：门静脉炎、细菌性肝脓肿：,急性阑尾炎,阑尾切除术后并发症 出血： 切口感染： 粘连性肠梗阻： 阑尾残株炎： 粪瘘：,第三节 特殊类型阑尾炎,1.新生儿阑尾炎: 少见 特点：表现不典型，以厌食、恶心、呕吐腹泻为主，诊断困难，穿孔 率、死亡率高。 处理：早期手术。,第三节 特殊类型阑尾炎,2.小儿阑尾炎： 特点：病变重，发展快；右下腹体征 不典型、不明显；穿孔率、并发症、死亡率高。处理：早期手术。,第三节 特殊类型阑尾炎,3.妊娠期急性阑尾炎： 特点: 腹痛位置上抬；压痛、肌紧张、反跳痛不明显；炎症易扩散；易致流产、早产；威胁母子安全。 处理：早期阑尾切除术；临产期行剖宫产+阑尾切除术。注意事项：保胎，不放引流。（补充：早期妊娠指12周末以前，中期妊娠为第1327周末；晚期妊娠为28周及其后）,第三节 特殊类型阑尾炎,4.老年人急性阑尾炎： 特点：症状轻而病变重；体征不典型；阑尾易缺血坏死；合并症多。 处理：及时手术。,第三节 特殊类型阑尾炎,5.AIDS/HIV感染病人的阑尾炎： 特点: 症状体征不典型，WBC不高，诊断不易。处理：阑尾切除术。,慢 性 阑 尾 炎chronic appendicitis,慢性阑尾炎,病因，病理： 多由急性阑尾炎转变而来，少数开始即为慢性。临床表现、诊断： 急性阑尾炎发作史，右下腹经常性疼痛、隐痛或不适，饮食及剧烈活动可诱发急性发作。 体征：右下腹局限性压痛。X线钡灌检查见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后仍有钡剂残留。 处理：阑尾切除。,阑尾切除手术示意图,阑尾切除手术示意图,阑尾切除手术示意图,阑尾切除手术示意图,阑尾手术示意图（切口）,切口,阑尾切除手术示意图,牵拉盲肠、寻找阑尾,阑尾切除手术示意图,处理阑尾系膜,阑尾切除手术示意图,基底部荷包缝合,阑尾切除手术示意图,根部切断阑尾,阑尾切除手术示意图,三棒涂擦阑尾残端,阑尾切除手术示意图,收紧荷包缝线并打结,阑尾切除手术示意图,系膜覆盖残端,小结（1）,1、急性阑尾炎是普外科常见的急腹症，典型的表现为转移性右下腹疼痛，右下腹固定点压痛，伴有反跳痛、肌紧张，压痛点多在麦氏点或兰氏点。2、不典型的急性阑尾炎要和多种疾病相鉴别。3、急性阑尾炎的病理类型有4种： 急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、 急性穿孔性/坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿。4、急性阑尾炎的并发症有3： 腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎。5、急性阑尾炎的手术并发症有5： 出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、 粪瘘。,小结（2）,6、特殊类型的阑尾炎有： 新生儿急性阑尾炎、小儿急性阑尾炎、妊娠期急性阑尾炎、老年人急性阑尾炎、AIDS/HIV感染病人的阑尾炎。7、慢性阑尾炎的诊断应慎重： 有急性发作史的诊断较易；无急性发