质子泵抑制剂PPIs在外科的临床应用进展

质子泵抑制剂（PPIs）在外科的临床应用进展,常州四药 医学部,,PPI临床应用进展,PPI临床应用进展,4,药物导致的消化系统不良反应,非甾体类抗炎药：如阿司匹林、保泰松、吲哚美辛等糖皮质激素：泼尼松，氢化可的松，地塞米松等CVS疾病用药：利血平、胍乙啶等抗生素：最易发生胃肠不适反应的药物为四环素类、红霉素、氯霉素等。青霉素、头孢菌素类（如头孢拉定、头孢哌酮）可引起过敏性胃黏膜水肿，导致上消化道出血抗肿瘤药物免疫抑制剂其他：氯化钾等以上药物均能诱发消化道溃疡或出血。,美国三大权威学会共识,2010年美国三大权威学会:美国心脏病学会基金会/美国胃肠学会/美国心脏学会(ACCF/ACG/AHA)联合更新的专家共识推荐,在权衡获益与风险基础上,对患者实施个体化治疗。具体如下:高龄、同时使用华法林、类固醇或非类固醇抗炎药(NSAID),或幽门螺杆菌感染等均可引起抗血小板治疗相关的胃肠道出血风险增高;对于伴上消化道出血危险因素的人群,接受PPI治疗,降低风险,非常重要,获益超过风险。,ABRAHAM N S, HLATKY M A, ANTMAN E M,et al. ACCF/ACG/AHA 2010 Expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: A focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document onreducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID useJ. JACC,2010,56:2051-2066.,PPI临床应用进展,,SRMD：机体在严重应激状态下发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变。 SRMD：应激导致的黏膜损伤（浅表黏膜破坏）发展到应激性溃疡-SU（集中的深层黏膜破坏）的连续过程。SRMD 最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化，其病死率较高，其预防效果直接影响着原发病的预后。,应激性黏膜病变(SRMD),中国实用外科杂志 2009年 11 月第 29 卷第 11 期,应激性溃疡危险因素预防循证指南, 黄艳兰,中国煤炭工业医学杂志2009 年11 月第12 卷第11 期,,SRMD在重症患者的发病率,Critical Care Nurse 2006;26(1):18-29. N Eng J Med 1974;291:925-929 Ann Intern Med 1985;103:173-177. Gastrointest Endos 1987;33:151JAMA 1996;275:380-314. N Eng J Med 1994;330:377-381Ann Intern Med 1994;121:568-575. Am J Med 1984;76:623-630,,SRMD在外科术后的发病率,外科手术后，内镜检查发现上消化道黏膜损害是非常常见的现象。 在危重病人或某些手术后，内镜发现上消化道黏膜损伤高达100%。,Arch Surg 1971;102(4):266-73, Surg Oncol 2003;12(1):9-19Surg Gynecol Obstet. 1990 Nov;171(5):366-72,危急重症病人、创伤及部分手术患者应激性黏膜病变并发上消化道出血的 发生率高,1. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut, 2002,51 SRMDppl 4:1-6.2. Barkun A, et al. Ann Intern Med, 2003, 139:847-857.3. Lucas CE,et al.Arch SRMDrg，1971,102:2004. 郑树国, 等.中华普通外科杂志. 2001;16: 47,SRMD临床特点,病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率很高 发病时间集中在3-5天内 无明显前驱症状 主要临床表现：上腹痛、返酸、上消化道出血（严重时可致休克）,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001,应激性黏膜病变重在预防,胃酸是发生应激性黏膜病变(SRMD)的关键因素之一因为应激时:胃酸分泌相对增加胃酸逆流增加粘膜处理酸能力减弱清除或抑制胃酸分泌可以预防应激性黏膜病变,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001,理论基础：止血过程为高度pH敏感,pH,胃蛋白酶原活性降低,胃蛋白酶活性降低,抑制纤维蛋白血栓溶解,止血,血小板聚集率增加,1，使胃蛋白酶失活2，增强血小板聚集功能,使凝血反应得以进行，稳定已形成的血栓,pH,pH与胃蛋白酶活性,pH 1-4之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH=4时 活性明显降低 pH6时 活性完全丧失,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液 pH,PPI防治SU和SUB(应激性溃疡出血),曾超等6 2007 年系统评价结论报道,预防性使用H2 RA 均能降低ICU 患者SUB 的发生率和病死率,安全性好,但不能降低临床大出血的发生率。PPI 抑酸作用最强,预防SUB的效果优于H2 RA 和硫糖铝。在美国,急诊科医生首选PPI预防SU 7 。药物治疗SUB 时应首选PPI8 , PPI 具备最佳的综合经济效益比9 。, 6 曾超,王一平. H2 受体拮抗剂预防应激性溃疡出血的系统评价J . 中国循证医学杂志,2007 ,7 (9) :658 - 668 7 李兆申. 重视应激性溃疡的规范化防治J . 世界华人消化杂志,2005 ,13 (22) 2637 - 2639 8 Barkun A ,Bardou M ,Marshall J K. Consensus recommendation for mansging patiens wit h nonvariceal upper gast rointes2tinal bleedingJ . Ann Intern Med ,2003 ,139 :843 - 857 9 J ung R ,Maclaren R. Proton - pump ingibition for Stress ulcer prophylaxis in critically ill patient s J . Ann Pharmacot her ,2002 ,36(12) :1929,现有SRMD国外指南,2002 应激性溃疡防治建议-中国,SU预防：应激性溃疡指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。 因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节SU治疗：一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示已发生，此时除继续治疗原发病外， 还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡,中华医学杂志编辑委员会, 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,2002年中国应激性溃疡防治建议明确指出:,早期预防性应用PPI类药物以维持胃内pH4.0和保护胃粘膜在SRMD预防中至关重要 对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注质子泵抑制剂，如奥克(40mg,q12h),中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001,高龄（年龄65岁）严重创伤1年内有溃疡病史严重全身感染并发MODS，机械通气3天,发生SU的高危人群,重度黄疸合并凝血机制障碍脏器移植术后长期使用免疫抑制剂和胃肠道外营养合并休克,中华医学杂志，2002，82（14）:1000-1001,应激性溃疡预防策略,应激性溃疡预防策略被临床证实能有效降低SU发生率,积极治疗原发病，去除应激源以终止应激反应，尤其是控制重症感染和创伤,改善微循环,ICU监护治疗,病因治疗,SUP药物预防,早期有效的输液和氧疗，维持血液动力学稳定和水、电解质和酸碱平衡；,包括降低胃酸药物，加强保护胃粘膜药物和改善胃粘膜循环药物,预防感染、有效的麻醉和镇静治疗等，血管扩张的预防使用也有助于微循环的改善,贾林, 中华急诊医学杂志 2002;11(5):358-359,中国普通外科应激性黏膜 病变防治专家建议,中国实用外科杂志 2009年 11 月第 29 卷第 11 期,中国普外科应激性黏膜病变防治意见编写委员会,总编审 赵玉沛 北京协和医院院长审定委员会成员姜洪池，李 宁，刘永锋，秦新裕，陈规划，窦科峰，杨广顺，全志伟编写委员会主任委员 张忠涛编写委员会成员蔡秀军, 杨连粤, 任廸安, 彭承宏, 张太平, 孙 备, 何裕隆,孙益红, 廖 泉, 刘连新, 梁廷波, 所 剑, 程南生, 管吐东, 胡 亚特邀编审 田利国, 杨子明,2009 中国普通外科应激性黏膜病变防治专家建议,中国实用外科杂志 2009年 11 月第 29 卷第 11 期,SRMD预防的指征（1）年龄65岁（2）呼吸衰竭，机械通气48h（3）凝血障碍（ INR1.5，或血小板计数40mmHg（5）应用抗凝药物；（6）应用大剂量皮质醇；（7）长期应用免疫抑制药物和胃肠外营养；（8）贫血和低蛋白血症；（9）合并凝血功能障碍；（10）既往有胃肠道出血史；,SRMD预防的指征,（11）急性肾功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）严重脓毒血症和脓毒症休克；（14）病人心、肝、肺、肾等重要脏器功能不良或者合并较严重基础疾病（15）手术时间长（手术时间4h），失血量大，或围手术期发生低血压或休克；（16）严重创伤，如严重腹部损伤或者胸腹联合伤（17）胃肠外科复杂的大型手术，大段肠切除（18）急性弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻，肠瘘以及术后并发严重腹腔感染或水电解质酸碱失衡（19）肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张者行外科手术（20）各种类型的肝切除术,SRMD预防的指征,（21）肝脏移植手术；（22）术前曾行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗；（23）梗阻性黄疸；（24）各种类型的肝门胆管癌手术；（25）医源性胆管损伤，梗阻性黄疸行高位胆管整形和胆肠吻合术（26）反复多次胆道手术后再次手术；（27）急性重症胆管炎；（28）重症急性胰腺炎；（29）胰腺外伤；（30）各种类型的胰腺外科手术,常用预防SRMD的药物,临床最常用的抑酸药物是质子泵阻滞剂(PPI) 对严重创伤、高危人群的预防 应在疾病发生后静脉注射或滴注PPI，如奥美拉唑 （40 mg，2次/d）,使胃内pH迅速上升至4以上。 对择期重大手术的病人 可在围手术期应用抑酸药其它药物 组胺受体阻滞剂，抗酸药(氢氧化铝、铝碳酸镁等),粘膜保护剂（硫糖铝、前列腺素E等）。,SRMD出血的治疗措施,继续治疗原发病控制出血，并积极治疗应激性黏膜病变立即输血补液，维持病人血流动力学稳定迅速提高胃内pH，使之6，创造胃内止血必要的条件 促进血小板聚集 防止血栓溶解推荐的用药是PPI针剂，不推荐使用组胺受体阻滞剂,严重SRMD出血的治疗,经上述治疗后仍不能控制病情者 若病情许可，应立即作内镜检查，并可施行内镜下止血治疗仍不能有效控制出血者 可考虑介入或手术治疗在出血停止后,建议继续应用抑酸药物 急性期采用静脉用药 待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合 临床推荐使用PPI类药物，疗程为3至4周,奥克针是应激性胃粘膜损伤最有效的预防手段,部分恢复血小板聚集功能，使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 奥克针可使胃内pH持续维持在4.0以上，从而有效抑制胃酸，预防治疗上消化道出血。,PPI临床应用进展,升高胃内pH并维持6是非静脉曲张性上消化道出血止血的关键所在,李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44Green FW, et al.Gastroenterology.1978;74:38-43,2005年中国急性（非静脉曲张性）上消化道出血诊治指南中抑酸药物推荐:,诊断明确后对于重症患者推荐使用大剂量PPI治疗奥美拉唑（如奥克）首剂负荷剂量静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时国内外UGB治疗指南均明确指出:升高胃内pH并维持6是止血的关键,中华内科杂志2005.Jan.Vol 44.No1,李兆申, 等.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44,对抑酸剂的要求,快速升高pH6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或大量口服PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率,李兆申, 等.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44,不同抑酸剂对胃内酸度控制比较,Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16,%,pH,,“非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB) 亚太共识意见” 解读,内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率 。建议内镜检查前所有患者使用高剂量PPI；有助于早期的病情稳定。内镜治疗后大剂量PPI治疗有可能减少或避免再次内镜治疗的需要。而且可以降低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率。,,Company Logo,静脉使用PPI后续用大剂量口服,亚洲研究结论： 奥美拉唑 40 mg Bid X5 天,再出血率由21%降至 7% 奥美拉唑 20 mg Qid X5 天,再出血率下降50%,Javid G. Am J Med 2001,Kaviani MJ .Aliment Pharmacol Ther 2006,ICON-UGIB ：标准口服剂量*的4倍,* 标准口服剂量：20-40mg，qd-b